La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología Tutor: Jesús Peteiro 25/02/2009.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología Tutor: Jesús Peteiro 25/02/2009."— Transcripción de la presentación:

1 ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología Tutor: Jesús Peteiro 25/02/2009

2 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

3 La cascada isquémica t Heterogeneidad del flujo Alteraciones metabólicas Disfunción diastólica Alteraciones motilidad regional Alteraciones ECG Dolor torácico Secuencia temporal de eventos isquémicos ReposoEstrés SPECT ECO DE ESTRÉS ERGOMETRÍA Eco con contraste Doppler tisular

4 Orígenes de isquemia Arterias coronarias epicárdicas Estenosis fijas Estenosis dinámicas Espasmo coronario Miocardio Hipertrofia de VI Miocardiopatía dilatada Enfermedad de pequeño vaso Síndrome X HTA Diabetes % Estenosis Flujo coronario Flujo basal Máximo flujo

5 Tipos de estrés Ejercicio Cinta sin fin Bicicleta Bicicleta supina Fármacos Inotrópicos Dobutamina Vasodilatadores Dipiridamol Adenosina FÁRMACOVASODILATADORINOTRÓPICO RECEPTOR DIANA Adenosina A2Adrenérgicos α1, β1 y β2 MECANISMO Reducción de flujoAumento de demanda DIANA FISIOLÓGICA Arteriolas coronariasMiocardio CÉLULA DIANA Células musculares lisasMiocitos ESTRÉS DipiridamolDobutamina ANTÍDOTO AminofilinaBetabloqueantes CONTRAINDICACIONES -Asma -Bradiarritmias -HTA -Taquiarritmias Otros Estimulación con marcapasos Estimulación atrial transesofágica

6 Mecanismo de inducción de isquemia EJERCICIO DOBUTAMINA -Inotrópico + -Cronotrópico + -Aumento de TA Aumento de demanda 0 2 Robo vertical De epicardio a endocardio Fenómenos de robo Robo horizontal De arterias sanas a enfermas (colaterales) -Vasodilatación arteriolar -Disminución resistencias -Disminución conductancia DIPIRIDAMOL Disminución del flujo Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9): Beleslin et al;Circulation 1994;90,

7 Metodología ECG de 12 derivaciones Medición de TA Ecocardiograma Planos: Paraesternal eje largo Paraesternal eje corto Apical 4 cámaras Apical 2 cámaras Apical eje largo Adquisición de imágenes Basales Pico de ejercicio Postejercicio inmediato (< 1-15 minutos) eco camilla Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

8 Eco de ejercicio ELECCIÓN Protocolos cinta sin fin Bruce Bruce modificado Bruce deportista Naugthon, Weber Fase de recuperación Tiempo (minutos) BRUCE - Estrés más fisiológico - Correlación entre los síntomas y el ejercicio - Capacidad funcional - Respuesta de la FC y TA con el ejercicio Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Protocolos bicicleta

9 Eco de estrés con dobutamina Efectos secundarios Naúseas, escalofríos, cefalea, ansiedad, urgencia miccional Cardiovaculares: Angina Arritmias Hipotensión Contraindicaciones Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares HTA severa Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Fase de recuperación Tiempo (minutos) x 0,25 mg Atropina Dobutamina ( μ g/Kg/min) Betabloq

10 Eco de estrés con dipiridamol Efectos secundarios Cefalea, disnea, broncoespasmo Cardiovaculares: Arritmias Angina Hipotensión Bradicardia-asistolia Contraindicaciones Asma o broncoespasmo severo Trastornos de conducción Disfunción sinusal BAV de 2º o 3º grado Glaucoma Hipertrofia de próstata Fase de recuperación Tiempo (minutos) x 0,25 mg Atropina 20 0,56 mg/Kg0,28 mg/Kg Aminofilina Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,

11 Criterios diagnósticos Eco de estrés diagnóstico Máxima carga o máxima dosis Alcanzar FC objetivo (85% FCMT según la edad) Positividad ecocardiográfica Positividad ECG Dolor torácico sugestivo de angina Eco de estrés no diagnóstico Síntomas de intolerancia Respuesta HTA (TAS >220 mmHg o TAD >120 mmHg) Hipotensión sintomática ( TA >10 mmHg) Arritmias supraventriculares: TSV o FV Arritmias ventriculares: EV frecuente, TV o FV Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,

12 ¿Qué hacemos en nuestro hospital? 36 Eco farmacológico (n=1.362) Eco-EJ (n=10.883) Eco-EJ + ATP (n=107)

13 Aplicación de nuevas tecnologías Eco con contrasteEco 3D Eco de perfusión

14 Aplicación de nuevas tecnologías II Doppler tisularStrain y strain rate Detección automática del borde endocárdico

15 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

16 Probabilidad pre-test Eco de estrés Probabilidad intermedia EDADSEXO ANGINA TÍPICA ANGINA ATÍPICA DOLOR NO ANGINOSO ASINTOMÁTICO años VarónIntermedia BajaMuy baja MujerIntermediaMuy baja años VarónAltaIntermedia Baja MujerIntermediaBajaMuy baja años VarónAltaIntermedia Baja MujerIntermedia BajaMuy baja años VarónAltaIntermedia Baja MujerAltaIntermedia Baja Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

17 Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria 1. Síndrome de WPW 2. Descenso ST basal >1mm 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente ECG basal no interpretable Clase I Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro Clase IIa Eco de ejercicioEco de estrés farmacológico Incapacidad para realizar ejercicio Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

18 ECG basal no interpretable Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente con una probabilidad intermedia o alta de enfermedad Clase I Pacientes con deterioro de los síntomas después de la revascularización Como alternativa a la prueba de esfuerzo en los centros que dispongan de las instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados Clase IIa Pronóstico y estratificación del riesgo Eco de ejercicioEco de estrés farmacológico Incapacidad para realizar ejercicio Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

19 Valoración de valvulopatías Estenosis aórtica EAo con bajo gradiente y disfunción ventricular EAo severa asintomática Insuficiencia aórtica Valoración de reserva contráctil Estenosis mitral Estenosis severa asintomática Síntomas desproporcionados Insuficiencia mitral Enfermedad mitral reumática IM severa con FE normal AVA igual Aumento del GIMA Aumento del AVA >0,2 cm2 GIMA similar ECO CON DOBUTAMINA EAO severa EAO no severa PSAP > 60 mmHg con el ejercicio Ausencia de reserva contráctil Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

20 Otras indicaciones Valoración de viabilidad Evaluación de reserva contráctil Valoración del riesgo preoperatorio Pacientes con riesgo cardiaco perioperatorio alto >5% Evaluación del origen cardiológico de la disnea Ecocardiograma en reposo Detección HTP Detección de elevación de presiones de llenado con el ejercicio Valoración de reserva coronaria Doppler pulsado en porción distal de DA Eco de perfusión Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

21 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

22 SIGNO DE ISQUEMIA EN ECO DE ESTRÉS Empeoramiento en la contractilidad regional inducido por el estrés siendo normal en reposo Respuesta al estrés NormocinesiaHipercinesiaHipocinesiaAcinesiaDiscinesia Engrosamiento30-80% >80%<30%<10%NO Movimiento4-10 mm >10 mm<4 mmNOHacia fuero REPOSO ESTRÉS BAJA DOSIS ESTRÉS ALTA DOSIS NORMAL Normocinesia Hipercinesia ISQUEMIA Normocinesia Hipocinesia Acinesia VIABILIDAD Acinesia Hipocinesia Normocinesia Hipo-acinesia NECROSIS Acinesia Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9): Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

23 Valoración de la contractilidad Contractilidad global (FEVI) Contractilidad segmentaria - Normal = 1 - Hipocinesia = 2 - Acinesia = 3 - Discinesia = 4 Índice de motilidad regional = Número de segmentos Suma de puntos de cada segmento Forma VI Tamaño VI Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Braunwald Tratado de Cardiología 7ª edición

24 Respuesta isquémica Reposo Pico estrés Isquemia global severa sobre todo en DA con caída FE con EJC

25 Pico de estrés Basal Post estrés Isquemia DA y CX extensa con caída FE con EJC Recuperación en el post ejercicio inmediato

26 Criterios de mal pronóstico Anomalías contráctiles extensas en reposo (>4 segmentos) FE basal < 40% Isquemia extensa (>4 segmentos) Afectación multivaso Bajo umbral de isquemia IMS elevado (>1.5) en estrés máximo Anomalías contráctiles en reposo con isquemia remota Aumento del volumen telesistólico con el estrés No cambios o disminución de la FE con el estrés Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

27 Causas de falsos negativos Ventana subóptima Obesidad Enfermedad pulmonar Hiperventilación y movimiento torácico Prueba inferior a submáxima Mala capacidad funcional Uso de betabloqueantes No adquisición de imágenes en ejercicio máximo Enfermedad de 1 vaso Arteria circunfleja Tratamiento antiisquémico Presencia de HVI Mala interpretación Ejercicio Dobutamina Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

28 Causas de falsos positivos Espasmo coronario Respuesta HTA Miocardiopatía hipertrófica – HVI Afectación microvascular HTA Síndrome X DM Miocarditis Calcificación del anillo mitral o RVM Movimiento septal anómalo BRIHH Marcapasos Error en la interpretación Artefactos Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

29 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

30 Fisiopatología Aturdimiento miocárdico Isquemia agudo severa Hibernación miocárdica Isquemia crónica SIGNO DE VIABILIDAD EN ECO DE ESTRÉS Mejora en la contractilidad regional inducido por niveles bajos de estrés siendo anormal en reposo Disfunción sistólica reversible Recuperación funcional Revascularización Braunwald 7ª Edición RESERVA CONTRÁCTIL -Mejoría del score de motilidad parietal -Incremento de FE>4% -Incremento del flujo aórtico >20% -Incremento del volumen latido >20%

31 Viable Me todología Eco de estrés con dobutamina Ejercicio, dipiridamol, estimulación con marcapasos Dosis Bajas: inicio 2,5 μg/Kg/min, incremento a 5, 75, 10 y 20 Altas: continuar hasta 40 μg/Kg/min Eco basal: sugieren ausencia de viabilidad Segmentos adelgazados < 6 mm e hiperrefringentes Segmentos acinéticos Patrón de llenado mitral restrictivo Respuesta a la dobutamina Mejoría sostenida Respuesta bifásica : mejora a dosis bajas, empeora a dosis altas No mejoría Empeoramiento Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

32 Pronóstico según la viabilidad 7,7 16 3,2 6, Viable revascul Viable médico No viable médico No viable revascul Mortalidad (%) p < 0,0001 ¿Influye el tipo de respuesta? Allman et al; J Am Coll Cardiol 2002;39,1151

33 Dobutamina baja dosis Basal Dobutamina alta dosis Necrosis extensa sin viabilidad en DA Respuesta bifásica en CX extensa

34 Defecto en DA en reposo Aumento del defecto en DA y defecto en CX con ejercicio

35 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

36 Superioridad frente a la ergometría Modelo clínico Modelo clínico + score de Duke Modelo clínico + score de Duke + eco basal Modelo clínico + score de Duke + eco basal + eco de estrés p<0,0001 p<0,01 p<0,05 Chi-cuadrado ,64,92,32,02,11 RR 7,7007,43,41,61,41,50,7 Eventos, %/año Pacientes, n Territorios en EE Duke altoDuke moderado Duke bajo Peteiro et al;Am Heart J 2006;151:1324

37 Valor diagnóstico según el tipo de estrés Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Nedeljkovic et al.Cardiovascular Ultrasound 2006, 4:22 Sensibilidad y especificidad similar Sensibilidad

38 Comparación con otras técnicas En relación al SPECT Mayor especificidad Menor sensibilidad Sensibilidad Especificidad ECO NUCLEAR RM TAC Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9): Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

39 Valor pronóstico del eco de ejercicio Olmos et al; Circulation 1998;98:

40 Valor pronóstico del eco farmacológico Schuijf et al; Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Marwick TH et al; J Am Coll Cardiol 2001;37(3):754-60

41 Nuestra experiencia: valor pronóstico - Afectación de 3 territorios - Isquemia a distancia - IMS > 1,5 MAL PRONÓSTICO Peteiro et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:924-33

42 Nuestra experiencia: influencia de la IM Días de seguimiento Supervivencia libre de eventos (%) EE (-)/incremento IM EE (-) / No incremento IM EE (+) / No incremento IM EE (+) / incremento IM Rangos logarítmicos, 73; p < Peteiro et al.European Journal of Echocardiography 2008;9,18–25

43 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

44 Complicaciones Registro internacional de complicaciones del eco de estrés COMPLICACIONESEJERCICIODOBUTAMINADIPIRIDAMOL IAM1115 TV sostenida2271 FV2112 Ruptura cardiaca150 Asistolía024 AIT o ACV033 Hipotensión/shock024 BAV completo ecos de estrés Ejercicio 31% Dobutamina 41% Dipiridamol 28% Tasa 1/6.574 Tasa 1/557 Tasa 1/ Safety of stress echocardiography. Varga et al; Am J Cardiol 2006;98:541–543

45 Seguridad Rodriguez MA et al; Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 8, Agosto 2001; ,13% 0,45% 0,27% 57%

46 Ventajas e inconvenientes VENTAJAS Mayor especifidad y sensibilidad que la ergometría Valor pronóstico añadido Duración corta Identificación de anomalías cardiacas estructurales coexistentes Con contraste: evaluación simultánea de la perfusión Coste inferior Ausencia de radiación INCONVENIENTES Menor sensibilidad para detectar enfermedad de 1 vaso o enfermedad leve en imágenes de post-esfuerzo Mala ventana acústica Incapacidad de visualizar todo el ventrículo izquierdo en algunos pacientes Análisis muy dependiente del operador No análisis cuantitativo Detecta peor la zona de infarto Contraste: falsos defectos en pared posterolateral Braunwald 7ª Edición

47


Descargar ppt "ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología Tutor: Jesús Peteiro 25/02/2009."

Presentaciones similares


Anuncios Google