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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Ángel Cequier Unidad de Cardiología Intervencionista Servicio de Cardiologia.

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1 TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Ángel Cequier Unidad de Cardiología Intervencionista Servicio de Cardiologia IDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge

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3 Intervencionismo Coronario e Insuficiencia Renal Hospital Universitario de Bellvitge de Bellvitge NoInsuficienciaRenal Insuficiencia Renal 7 % (Diálisis: 1 %) (Diálisis: 1 %) 93 % Intervencionismo Coronario Percutáneo n= 8510 ptes Relación Enfermedad Cardíaca y Enfermedad Renal

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5 Relaciones fisiopatológicas particulares Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal

6 Insuficiencia Renal e ICP Insuficiencia Renal Mecanismos Fisiopatológicos Particulares Mecanismos Fisiopatológicos Particulares 1. Mayor frecuencia de factores asociados a mortalidad CV 1,2 - Enfermedad 3 v, reducción FE - Enfermedad 3 v, reducción FE - Aterosclerosis difusa - Aterosclerosis difusa 2. Incremento factores de riesgo no tradicionales 3,4 - Anemia - Anemia - Elevaciones de homocisteina, proteina C-r - Elevaciones de homocisteina, proteina C-r 1.- Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: Dries DL et al. JACC 2000; 35: Hillege HL et al. Circulation 2000; 102: Sarnak MJ et al. Hypertension 2003; 42: Best PJM et al. AHJ 2003; 146: Villeneuve E, Sunderji R. Ann Pharmacother 2005; 39: Riesgo de trombosis aumentado 5 - Elevaciones de fibrinógeno y factor von Willebrand - Reducción de antitrombina y de actividad fibrinolítica 4.Riesgo de sangrado elevado 5,6 - Plaquetopenia - Disfunción plaquetaria, reducción expresión receptores IIb/IIIa

7 Relaciones fisiopatológicas particulares Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal

8 Predicción de Complicaciones Post-ICP Mayo Clinic Risk Score Variables Variables Edad Edad Creatinina > 265 µmol/l Creatinina > 265 µmol/l Clase III NYHA Clase III NYHA Shock cardiogénico Shock cardiogénico Procedimiento urgente Procedimiento urgente Estenosis en TC Estenosis en TC Enfermedad multivaso Enfermedad multivaso Trombo angiográfico Trombo angiográfico Singh et al. JACC 2003; 42: 1722 de Feyter et al. JACC 2003; 42: 1729 Singh et al. JACC 2004; 44: 357

9 Relación entre Insuficiencia Renal Basal y Pronóstico a Largo Plazo post-ICP y Pronóstico a Largo Plazo post-ICP Supervivencia a los 4 años en relación a la presencia de Insuficiencia Renal en el momento del ICP Gómez-Hospital JA, Cequier A, et al. ESC Congress 2005 Log Rank 15,7, ,8 ORCI 95%P Insuficiencia Renal <0.001 Mionecrosis en ICP Diabetes Hipertensión Predictores Independientes de Mortalidad (n= 751 ptes consecutivos)

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12 Impacto de la Insuficiencia Renal en ptes sometidos a Angioplastia Primaria por IAM Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769 Supervivencia a 1 año estratificada por los niveles basales del ClCr por los niveles basales del ClCr Incidencia de Reestenosis y Reoclusión en la ARI y Reoclusión en la ARI en relación al nivel basal del ClCr en relación al nivel basal del ClCr

13 Relaciones fisiopatológicas particulares Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal

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16 Insuficiencia Renal Aguda en ICP Esplugas, Cequier et al. Drug Safety 2002; 25: 1079 / Mc Cullough et al. Am J Med 1997; 103: 375 / Maeder et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763 Alteración renal pre-existente Alteración renal pre-existente Diabetes Diabetes Edad avanzada Edad avanzada ICC clase IV ICC clase IV Hipovolemia, gasto reducido Hipovolemia, gasto reducido IECAS IECAS Volumen de contraste elevado Volumen de contraste elevado Procedimiento prolongado Procedimiento prolongado Contraste de alta osmolaridad Contraste de alta osmolaridad Hipotensión Hipotensión Utilización balon IAo Utilización balon IAo Factores de Riesgo Paciente-dependientes Procedimiento-dependientes Incidencia: 2 % (no diabéticos, funcion renal basal normal) 12 % - 27 % 12 % - 27 % 40 – 50 % en pacientes de alto riesgo 40 – 50 % en pacientes de alto riesgo

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20 Score de Riesgo en la Predicción de la Nefropatia Inducida por Contraste en ICP Factores de Riesgo Score Hipotensión 5 Hipotensión 5 Balon IAo 5 Balon IAo 5 Insuficiencia cardiaca 5 Insuficiencia cardiaca 5 Edad > 75 años 4 Edad > 75 años 4 Anemia 3 Anemia 3 Diabetes 3 Diabetes 3 Volumen contraste 1/100 cc Volumen contraste 1/100 cc Cr > 1,5 mgr/dl 4 Cr > 1,5 mgr/dl 4 o FRG < 60 ml/m/1.73 m 2 2 a 6 FRG < 60 ml/m/1.73 m 2 2 a 6 Mehran R, et al. JACC 2004; 44: 1393 Nefropatia inducida por Contraste en relación al Score de Riesgo en relación al Score de Riesgo

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22 Relaciones fisiopatológicas particulares Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal

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24 Reducción en la Tasa de Reestenosis RAVELSIRIUSELUTES ASPECT TAXUS II 27% 0%0%0%0% 9%9%9%9% 3%3%3%3% 6%6%6%6% 4%4%4%4% 36% 21% 27% 20% % de Reestenosis Stents con Fármaco Stent con Fármaco Stent Convencional (sirolimus) (paclitaxel, dosis alta) (paclitaxel, dosis alta) (paclitaxel, liberación lenta) Estudios Randomizados 2 2. NEJM 2003; 349: Circulation 2004; 109: NEJM 2002; 346: Circulation 2003; 108: NEJM 2003; 348:

25 Stents con Fármaco vs Stent Convencional en Ptes con Insuficiencia Renal Lemos PA, et al. AJC 2005; 95: 167 Ptes con Insuficiencia Renal Stens Sin Fármaco Stens con Fármaco 5,6 % 19,6 % Nueva Revascularización en el Vaso Tratado (1 año seguimiento)

26 Inhibidores GP IIb/IIIa en ICP en ptes con Insuficiencia Renal 1. Jeremias A et al. AJC 2002; 89: Frilling B et al. AJC 2002; 89: Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345 Pacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIa Pacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIa 3 estudios (observacionales) en ptes con IRC 1,2,3 3 estudios (observacionales) en ptes con IRC 1,2,3 - Unicamente con Abciximab - Beneficio no concluyente - Incremento del riesgo de sangrado Decisión de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: Individualizada Decisión de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: Individualizada Abciximab es el fármaco de elección Abciximab es el fármaco de elección - No eliminación renal - Tirofiban y Eptifibatide no indicados (eliminación renal)

27 Primary Quadruple Endpoint Heparin + GP IIb/IIIa non-inferiority boundary = 0.92 Heparinsuperiorityboundary Odds Ratio & 95% CI HeparinBetter BivalirudinBetter 0.82 Odds Ratio = ( ) p = 0.32 Lincoff Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.

28 Bivalirudina vs Heparina + Inhibidores GP IIb/IIIa en Ptes con Insuficiencia Renal sometidos a ICP Chew DP et al. AJC 2005; 95: 581 Incidencias y odds ratios de Hemorragia TIMI Mayor o Menor Subanálisis del Estudio REPLACE-2 Mortalidad a 1 año en relación al Clearance de Creatinina y Tto Asignado

29 Angiograma Imagen ecográfica intracoronaria Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la Verdadera Extensión de la Enfermedad Coronaria


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