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Conservando la Función Renal Residual : Su importancia en Diálisis Peritoneal.

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Presentación del tema: "Conservando la Función Renal Residual : Su importancia en Diálisis Peritoneal."— Transcripción de la presentación:

1 Conservando la Función Renal Residual : Su importancia en Diálisis Peritoneal

2 Función Renal Residual (FRR) y la importancia de su conservación en los pacientes en diálisis La importancia de la conservación de la función renal residual (FRR) en los pacientes en prediálisis es un asunto incuestionable. El impacto de la FRR en pacientes en diálisis en la actualidad ha sido bien establecida. Aunque es todavia ignorada por algunos nefrólogos.

3 Conservando la Función Renal Residual: Su importante papel en la Diálisis Peritoneal ¿Que beneficios clínicos están relacionados con la perdida de FGR? ¿Hay diferencias entre las distintas modalidades? ¿Cuales son los factores especificos de la DP que afectan la FRR? ¿Es posible intervenir para conservar la FRR en DP?

4 Conservando la Función Renal Residual: Su importante papel en la Diálisis Peritoneal

5 Beneficios clínicos relacionados con el mantenimiento de la FRR aclaramiento total de solutos facilita el control del volumen aclaramientos MM estado nutricional Aumenta QOL y aumenta la supervivencia inflamacion sistémica funciones endocrinas

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7 Peritonitis y FRR Regresión de Cox HR:0.81 por cada l/min/1.73m2 de FG p<0.01 Perez Fontán; PDI 2005 FFR inicial, predictor de riesgo peritonitis. RR; 0.96 (IC 95%; ); 1 ml FG Han SK y cols. NDT 2007 Pacientes incidentes.N:204

8 Contribución de la FRR a los objetivos de Adecuación Un CCr de 1ml/min. equivale a:10L/semana de CCr semanal/ 1.73m2 >0.25 de KT/V semanal (70Kg).

9 Mientras que el incremento de los aclaramientos peritoneales no aumenta la supervivencia de los pacientes en DP Lo et al. Kidney Int 64: , 2003 > 2 1,7-2 1,5-1,7 La FRR sí se correlaciona con una mejor supervivencia

10 Bargman et al. Reanálisis del Canusa. JASN, 2001

11 La FFR es un factor independiente para la supervivencia El incremento de FG, 1L/sem/1.73m2 disminuye el riesgo de mortalidad es un 12% (ajustado a edad, comorbilidad, SGA y albúmina). Igual en HD Termorshuizen et al: JASN, Un mayor aclaramiento peritoneal no se relaciona con un mejor pronóstico para la vida de los pacientes Termorshuizen et al: Am JKD, 2003

12 FRR tiene un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes SF-36; Existe una clara asociación estadística entre distintos parámetros de calidad objetivos y subjetivos y la FRR Ajustado para la edad, comorbilidad, estado nutricional y transporte peritoneal Importancia de la FRR comparada con los aclaramientos peritoneales para la calidad de vida (NECOSAD 2) Termorshuizen et al, AJKD,2003:

13 Supervivencia de pacientes según mediana de FRR: Estudios realizados dentro del primer año: n= 402 Estudios realizados dentro del primer semestre: n= 309 Mediana: 54,3 Mediana: 35,7 p=0,008 Mediana: 54,4 Mediana: 38 p=0,03 FRR > mediana FRR < mediana

14 Éxito de la técnica según mediana de FRR: Estudios realizados dentro del primer año: n= 402 Estudios realizados dentro del primer semestre: n= 309 Mediana: 43,4 Mediana: 32,47 p=0,005 Mediana: 42,23 Mediana: 30,87 p=0,02 FRR > mediana FRR < mediana

15 MODELO MULTIVARIANTE (Regresión Logística) MODELO MULTIVARIANTE (Regresión Logística) Estudios realizados dentro del primer año LA FRR menor de la mediana es un factor de riesgo para la muerte independiente de otras covariables que también condicionan un mayor riesgo significativo, como la diabetes, la enfermedad cardiovascular y la edad.

16 Relaci ó n entre Balance agua_Na y supervivencia de los pacientes Ates et al. Kidney Int 2001;60: Supervivencia Pacientes Meses Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo I<1300mL/día Grupo II mL/día Grupo III mL/día Grupo IV >2000mL/día P<0.01 Conclusion, necesitamos optimizar el balance agua-sodio > 1600 < 1600 Ates et al. Kidney Int 2001

17 El FGR se correlacionacon el estado de hidratación de los pacientes en DP Konings et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 797–803

18 La sobrehidratación se asocia con altos niveles de PCR (Proteína C reactiva) Konings et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 797–803 (P= ; r=0.58)

19 Asociación entre FRR hipertrofia ventricular izq. En Diálisis peritoneal Wang AY et al: Kidney Int. 62(2):639-47, 2002 HVI por ecocardiografía Análisis multivariante HVI y FG residual (media 7.94; P = 0.031) Asociación de FRR y HVI DPCA N= 158 Existe correlación entre el nivel de FRR y la severidad de la HVI

20 Inflamación, HVI y menor FRR....incrementan la mortalidad de los pacientes en DP. Prospectivo observacional;N:231 4 grupos; ninguno,1,2 o 3 factores de riesgo 1 percentil 50 de PCR 2 percentil 50 masa VI 3 no FRR Grupo4 Vs. 1; mortalidad global y cardiovascular RR 6.94 (p<0.001) and 5.43 (p=0.001) Wang AY et al, JASN 2004

21 Beneficios de preservar la FRR

22 Conservando la FRR: Su importante papel en la DP

23 Función Renal residual : HD vs DPCA 2.9%+/-0.3%/mes 5.8%+/-0.4%/mes Corregido para edad, sexo, HTA, IECAs, DM y GN P<0.0001

24 * p < 0,001 -1,5512 months -1,52 6 months -1,063 months -0,640 months Effect on Glomerular Filtration Rate (ml/min/1,73m²) HD vs PD rGFR, mL/min/1.73m 2 Time, months * * * PD HD E La FRR se mantiene mejor en DP Valores ajustados y no ajustados HD con m.biocompatibles Jansen M et al: Kidney Int FGR residual se conserva mejor en pacientes nuevos en DP (n= 243) que en HD (n= 279)

25 Conservando la FRR: Su importante papel en la DP

26 Más riesgo Menos riesgo n = 1843 p = p = 0.01 p = p = 0.03 p < p = p = 0.05 p = 0.03 Factores de riesgo asociados a la pérdida de FRR en pacientes incidentes en diálisis Moist JASN 11: , 2000

27 FUNCIÓN RENAL RESIDUAL:DPCA VS DPA Multiples estudios, con resultados desiguales. Algunos con una tasa mayor en la progresión de la perdida de FRR para la DPA Rodríguez Carmona AJKD A pesar de la misma UF total. Quizás la naturaleza intermitente de la DPA. Otros estudios no encuentran diferencia en el efecto sobre la FRR de las dos modalidades. Dos únicos estudios prospectivos_aleatorizados no encuentran diferencias. De Fijter, NDT 2000 Bro, PDI 1999.

28 Conservando la FRR: Su importante papel en la DP

29 Conocer su importancia; Medirla. Euvolemia (deshidratación,hipercalcemia, hipotensión, ICC…) Control de la T.A Evitar Nefrotóxicos: Contrastes, aminoglucósidos, AINEs Fármacos: IECAs, ARAII, Atorvastatina, antagonistas del calcio. Estrategias para conservar la FRR

30 Conocer su importancia; Medirla. Euvolemia (deshidratación,hipercalcemia, hipotensión, ICC…) Control de la T.A Evitar Nefrotóxicos: Contrastes, aminoglucósidos, AINEs Fármacos: IECAs, ARAII, Atorvastatina, antagonistas del calcio. Estrategias para conservar la FRR Li, P. K.-T. et. al. Ann Intern Med 2003;139: Tasa de Filtrado Glomerular Residual (GFR) en grupo del Ramipril y control

31 Empleo de diuréticos de asa. p<0,05 n=31 n=30 Medcalf, J. et al KI, 58: , 2001 Los diuréticos aumentaron el volumen urinario y la natriuresis pero no el CCr y Curea. Efecto de los diuréticos Aleatorizado, N=61. Furosemida 250 mg/dia frente a placebo.

32 SOLUCIONES EN DP Y FUNCIÓN RENAL RESIDUAL Soluciones con bajos Productos de degradación de la glucosa (PDG) Icodextrina Soluciones en combinación

33 Soluciones con Glucosa y bajos PDG: Mejoría en la FRR acompañado (relacionado?) con un aumento del transporte peritoneal p=0,003 0, BALANCE 660 Stay-Safe Diuresis 24 horas 0,56 DPCr 4 p=0,0003 Mejor conservación de la FRR Williams J: The Euro-Balance Trial, Kidney Int

34 Soluciones con Tampón Bicarbonato: Mejoría en la FRR acompañado (relacionado?) con una perdida de ultrafiltración 650± ±935 Bicarbonato 839±556 Stay-Safe Diuresis 24 horas 919 ±449 Ultrafiltracion Mejor conservación de la FRR Montenegro y cols;,PDI pacientes seguidos 12 meses.

35 Mejora el estado de hidratación manteniendo la Función Renal Residual (FRR) Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis patients: Results of a doble blind randomised controlled trial. Evidencia A Estudio multicéntrico. Criterios de inclusión: Pacientes hipertensos o con requerimiento de soluciones de glucosa 2,27 % Diuresis/ 24 h <750 ml Transporte peritoneal D/P4 creatinina > 0.65 Davies et al. JASN 14: , 2003

36 Los pacientes con Icodextrina tienen una mayor UF y pérdida de sodio y mantienen la FRR I codextrina vs 2.5% Dextrosa Davies et al. JASN 14: , 2003 Evolución de la diuresis residual P=0.039

37 La icodextrina no solo altera el estado de hidratación aumentando la UF, tambien cambia la distribución de fluídos entre el espacio extracelular y el espacio intravascular. Es posible que los metabolitos de la Icodextrina circulantes, creen un gradiente a favor del espacio extracelular, manteniendo el volumen intravascular y de esta forma evitando la perdida de FRR. S.J. Davies, MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA ICODEXTRINA

38 La FRR descendió en la Dextrosa 6.9 ± 3.6 to 4.7 ± 3.8 ml/min* *p<0.005 La FRR no disminuye en PEN (ns) 5.4 ± 4.0 to 4.0± 2.7 ml/min Efectos clínicas de un regimen bajo en glucosa en pacientes incidentes en DP: Estudio aleatorizado y cruzado Avd.Perit Dial 20: , 2004 and PDI 24 Suppl 1, S19A

39 GPC y Función Renal Residual 2006 La FRR: Mejor supervivencia (B) Mejor adecuación y control del volumen (A) Mejor nutrición (B) La DP conserva mejor la FRR(B) La prescripción de DP (B): Superficie corporal Tipo transporte peritoneal FRR Estudios controlados- aleatorizados;muestran una clara relación entre FRR y supervivencia.(A) Monitorizar y preservar (A) Uso de IECAs y ARAII, para control de HTA (A) Valorar su uso en no hipertenso (B) Evitar situaciones y farmacos Nefrotóxicos. KDOQUI SEN

40 Conservando la FRR: Su importante papel en la DP En DP la FRR esta relacionada con el pronóstico de los pacientes. Supervivencia, adecuación, control volumen, nutrición, inflamación. La DP tiene ventajas conservando la FRR comparada con la HD En DP se han demostrado estrategias especificas (relacionadas y no relacionadas con la diálisis) para preservar FRR Estas ventajas pueden ser amplificadas con el uso de las nuevas soluciones de la DP

41 Muchas gracias por la atención Nuestro agradecimiento a la Dra. Belén Marrón por su inestimable colaboración


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