Insuficiencia cardiaca

Presentación del tema: "Insuficiencia cardiaca"— Transcripción de la presentación:

1 Insuficiencia cardiaca
Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Hospital San Juan de Dios

2 DEFINICION “Situación en la cual el corazón es
incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso." Definition of Heart Failure. There is no single definition of heart failure. Classically, heart failure is understood as the situation when the heart is incapable of maintaining a cardiac output adequate to accommodate the body’s metabolic requirements and the venous return. This concept is ambiguous and incomplete, however, because heart failure is a composite of clinical symptoms, physical signs, and abnormalities on the hemodynamic, neurohormonal, biochemical, anatomic and cellular levels. In addition, the actual cardiac output, venous return or absolute metabolic requirements are not usually measured in clinical practice. Heart failure is a syndrome characterized by symptoms and physical signs which are secondary to a change in function of the ventricles, valves or load conditions. Braunwald E.: Heart Diseases. W.B. Saunders Co E. Braunwald

3 DEFINICION La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre. Definition of Heart Failure. There is no single definition of heart failure. Classically, heart failure is understood as the situation when the heart is incapable of maintaining a cardiac output adequate to accommodate the body’s metabolic requirements and the venous return. This concept is ambiguous and incomplete, however, because heart failure is a composite of clinical symptoms, physical signs, and abnormalities on the hemodynamic, neurohormonal, biochemical, anatomic and cellular levels. In addition, the actual cardiac output, venous return or absolute metabolic requirements are not usually measured in clinical practice. Heart failure is a syndrome characterized by symptoms and physical signs which are secondary to a change in function of the ventricles, valves or load conditions. Braunwald E.: Heart Diseases. W.B. Saunders Co ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

4 Definición de insuficiencia cardiaca
Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda), Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca. Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

5 Panorama en U.S.A Prevalencia: aprox. 5 millones de personas
Incidencia: ~ /año Consultas médicas: 12 a 15 millones/año Días hospital: 6.5 millones/año Hospitalizaciones: ~ /año Costo anual: $ 27.9 billones ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

6 Epidemiología En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años. El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

7 Insuficiencia cardiaca
Es una de las causas más frecuentes de internamiento Su incidencia aumenta al incrementarse la edad Es la causa más frecuente de hospitalización en el anciano Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV Cardiol Clin 1994;12:1-8

8 Causas de aumento en la frecuencia
Envejecimiento de la población Mejoría en la sobrevida en infarto del miocardio (unidad coronaria y trombolisis) Reducción en la morbimortalidad en HTA debido a un mejor control Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía idiopática

9 Factores de riesgo Hipertrofia ventricular izquierda Envejecimiento
Enfermedad coronaria Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Obesidad Fumado

10 Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo
Riesgo ajustado por edad 35-64 años 65-94 años FR Hombres Mujeres Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8 HTA 4.0** 3.0** 1.9** Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6** HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4** Fumado 1.5** 1.1* 1.0 1.3* * p<0.05, ** p<0.001

11 HVI es un factor de riesgo independiente para AVC, insuficiencia cardiaca y EAC
Patients with hypertension have an elevated risk of cardiovascular events compared with normotensive individuals. However, if hypertension is associated with LVH, the overall risk of cardiovascular morbidity and mortality increases even more. Data from the 32-year Framingham Heart Study follow-up of men aged 32–64 years show that the presence of LVH in patients with established hypertension nearly triples the incidence of coronary heart disease and stroke, and increases the incidence of heart failure by about 7-fold.1 1. Kannel WB. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension. Eur Heart J 1992; (Suppl D):82–88. Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88

12 Etiología Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión
Pérdida de miocardio Disminución en la contractilidad Restricción al llenado

13 Etiología La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

14 Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo
Expansión del infarto (horas a días) Infarto inicial Remodelado global (días a meses) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:

15 Otras etiologías Hipertensión arterial Diabetes Mellitus
Enfermedades tiroideas Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing Embarazo (miocardiopatía peripartum) Familiar (10-15%) Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína

16 Otras etiologías Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica) Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico) Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)

17 Otras etiologías Toxinas: plomo, arsénico y cobalto
Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a) Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis Enfermedades infiltrativas: amiloidosis Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

18 Otras etiologías Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10 Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis Enfermedad valvular cardiaca Idiopática (10-20%)

19 Insuficiencia cardiaca
Derecha Retrógrada Izquierda Anterógrada Aguda Crónica Alto gasto Bajo gasto Congestiva Diastólica Sistólica

20 Prevalencia de la insuficiencia cardiaca
10 Proporción con función sistólica VI disminuida Proporción con función sistólica VI conservada 9 8.8 8 8.2 7 7.5 Prevalencia (%) 6.7 6 6.4 5 5.1 4.9 4.8 4 4.5 4.2 4.2 3 3.1 2.9 2 2.1 This graph demonstrates that all over the United States and Europe, about half or more of patients with CHF have preserved LV systolic function. In particular, as age increases, patients are more likely to suffer from CHF due to diastolic dysfunction than CHF due to systolic dysfunction. 1.7 1 1.5 USA (CHS) Finland (Helsinki) England (Poole) Sweden (Vasteras) Den. (Copen.) Spain (Asturias) Portugal (EPICA) Nether. (Rotter.) Rango edad Media 66–103 78 75–86 - 70–84 76 75  50 - > 40 60 > 25 68 55–95 65

21 EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA
Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca Estadío Descripción Ejemplos A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca Hipertensión, Obesidad Enfermedad aterosclerótica Diabetes, Síndrome Metabólico HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca IM previo Remodelado VI: HVI y FE ↓ Valvulopatía asintomática C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

22 Insuficiencia cardiaca
EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal Disfunción VI asintomática No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada ICC compensada Important Concepts. Clinical stages in the evolution of heart failure Heart failure is a continuous spectrum of changes, from the subtle loss of normal function to the presence of symptoms refractory to medial therapy. The patient with cardiomyopathy may maintain overall normal ventricular function; the progression of dysfunction may be sudden or gradual. Asymptomatic ventricular dysfunction is characterized by the absence of symptoms or decline in functional capacity, even in the absence of treatment. It may be associated with different changes in cardiac physiology, including ventricular dilatation, regional wall motion abnormalities, and decreases in the LV ejection fraction and of other parameters of ventricular function. The absence of symptoms may be explained by the heart’s functional reserve capacity and by the activation of compensatory mechanisms opposing the deterioration of cardiac function. In compensated heart failure the symptoms are controlled by medical therapy. In decompensated heart failure, symptoms persist despite usual therapy and are refractory to adjustments in drugs and dosages. No síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC descompensada Síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC refractaria Síntomas no controlados con tratamiento

23 Efectos hemodinámicos
Normal Volumen latido ICC Presión de llenado ventricular

24 Ley de Laplace P x r T = W T = tensión P = presión r = radio
W= grosor de pared

25 Respuesta neurohormonal
Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina Respuesta similar a hipovolemia

26 Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica
Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:

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28 Mecanismos de compensación
Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Inmediato Retención sodio/agua volumen intravascular con ­ GC y PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica ­ retorno venoso, ­ PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar ­ frecuencia cardiaca ­ GC ­ MVO2 ­ contractilidad Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

29 Mecanismos de compensación
Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica generación de fuerza causado por un ­ número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía ­ fibrosis Dilatación de cámaras ­ volumen latido ­ estrés parietal, insuficiencia valvular 2a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

30 Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca
Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

31 Síntomas y signos Disnea Disnea de esfuerzo Ortopnea
Disnea paroxística nocturna Ritmo de galope Crépitos pulmonares o sibilancias Edema

32 Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca congestiva
Disnea (de reposo o esfuerzo) Disnea paroxística nocturna Malestar abdominal o epigástrico Náuseas o anorexia Edema podálico Trastornos del sueño (ansiedad) Ortopnea Tos Ascitis Aumento de peso

33 Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca de bajo gasto Fatiga fácil
Náuseas o anorexia Pérdida de peso inexplicada Trastornos de la concentración o la memoria Alteraciones del sueño Desnutrición Tolerancia disminuida al ejercicio Pérdida de masa muscular o debilidad Oliguria durante el día con nicturia

34 Examen físico Inspección venosa
Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O) Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio) Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa) Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen) Hepatomegalia

35 Examen físico Inspección arterial
Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis) Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis) Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI

36 Examen físico Perfusión periférica
Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC ¯ y RVS ­) Edema: Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa

37 Examen físico Palpación y percusión del tórax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

38 Examen físico Palpación y percusión del tórax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

39 Examen físico Auscultación
Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca) Ritmo de galope

40 Insuficiencia cardiaca izquierda

41 Insuficiencia cardiaca derecha

42 Clasificación funcional New York Heart Association
Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. Clase IV. Síntomas en reposo.

43 Estudio Framingham Mortalidad Muerte súbita
62 % en hombres a los 5 años 42% en mujeres a los 5 años 75% después de 9 años del inicio clínico Muerte súbita 25% en hombres, 13% en mujeres

44 Pronóstico Mortalidad anual (%)
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

45 Diagnóstico diferencial
Disnea con o sin edema Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial Enfermedad pulmonar tromboembólica Cor pulmonale Hipertensión pulmonar primaria y secundaria Asma inducida por el ejercicio Anemia severa Estenosis mitral Enfermedad neuromuscular Pericarditis constrictiva Causas metabólicas (acidosis)

46 Diagnóstico diferencial
Edema con o sin disnea Síndrome nefrótico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema

47 Laboratorio Hemograma completo Orina Sodio, potasio, calcio, magnesio
Nitrógeno ureico, creatinina Glicemia Función hepática TSH

48 Exámenes de gabinete ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax.
Ecocardiograma bidimensional y doppler. Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

49 Otros exámenes Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH.
Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma. Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.

50 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas Treatment of Heart Failure. Objectives The objectives of treatment of the patient with heart failure are many, but they may be summarized in two principles: decrease symptoms and prolong life. In daily practice, the first priority is symptom control and the best plan is to adjust to the individual patient’s particular circumstances over the course of therapy. Nevertheless, the rest of the listed objectives should not be forgotten, as medical therapy now has the potential for decreasing morbidity (hospital admissions, embolism, etc.), increasing exercise capacity (all of the usually prescribed drugs), improve the quality of life, control neurohormonal changes (ACE-I, beta blockers), retard progression (ACEI) and prolong life.

51 Tratamiento no farmacológico
Restricción moderada de sodio Medición diaria del peso (uso de dosis más bajas y seguras de diuréticos) Inmunización con vacunas contra influenza y neumococo Actividad fisica (excepto en periodos de descompensación o en miocarditis)

52 Corrección de factores agravantes
TRATAMIENTO Corrección de factores agravantes Embarazo Arritmias (FA) Infecciones Hipertiroidismo Tromboembolismo Endocarditis Obesidad Hipertensión Actividad física Excesos en dieta Treatment of Heart Failure. Correction of aggravating factors Often a lack of response to conventional therapy for heart failure is due to the presence of uncorrected aggravating or precipitating factors. It is important to always consider the possibility of such factors, particularly in cases of refractory failure. AF: atrial fibrillation. MEDICACIONES

53 TERAPIA FARMACOLOGICA
TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrítmicos) Treatment of Heart Failure. Drugs This is a simple and pragmatic classification of the vast numbers and types of medications in the pharmacopoeia for the treatment of heart failure.