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Insuficiencia cardiaca Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Hospital San Juan de Dios.

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1 Insuficiencia cardiaca Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Hospital San Juan de Dios

2 DEFINICION Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso." Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso." E. Braunwald

3 DEFINICION La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

4 Definición de insuficiencia cardiaca Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca (disnea en reposo o con ejercicio, fatiga, cansancio, edema podálico) y Signos típicos de insuficiencia cardiaca (taquicardia, taquipnea, crépitos pulmonares, derrame pleural, ingurgitación yugular, edema periférico, hepatomegalia) Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, 3R, soplos, ecocardiograma anormal, péptido natriurético aumentado) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29: Síndrome clínico en el cual los pacientes presentan:

5 Panorama en U.S.A Prevalencia: aprox. 5 millones de personas Incidencia: ~ /año Consultas médicas: 12 a 15 millones/año Días hospital: 6.5 millones/año Hospitalizaciones: ~ /año Costo anual: $ 27.9 billones ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

6 Epidemiología En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca está en el rango del 2 al 3% (aprox. 15 millones de pacientes en 51 países). Esta prevalencia aumenta rápidamente a partir de los 75 años. La prevalencia en la población de 70 a 80 años está entre el 10 y 20% El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año. 40% de los pts admitidos al hospital con IC están muertos o son rehospitalizados dentro de un año ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

7 Epidemiología La IC con FE normal es más común en el adulto mayor, las mujeres, HTA y diabetes. Es la causa de 5% de las admisiones hospitalarias agudas, está presente en 10% de los pts hospitalizados y explica aprox. 2% del gasto nacional en salud, principalmente debido a los costos de hospitalización. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

8 Causas de aumento en la frecuencia Envejecimiento de la población Mejoría en la sobrevida de pacientes con eventos coronarios (unidad coronaria y reperfusión) Éxito en posponer eventos coronarios a través de una prevención efectiva en pacientes de alto riesgo o que han sobrevivido a un primer evento (prevención secundaria) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

9 Factores de riesgo 1.Hipertrofia ventricular izquierda 2.Envejecimiento 3.Enfermedad coronaria 4.Hipertensión arterial 5.Diabetes Mellitus 6.Obesidad 7.Fumado

10 Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo Riesgo ajustado por edad años65-94 años FRHombresMujeresHombresMujeres Colesterol HTA4.0**3.0**1.9** Diabetes4.4**7.7**2.0**3.6** HVI-ECG14.9**12.8**4.9**5.4** Fumado1.5**1.1*1.01.3* * p<0.05, ** p<0.001

11 HVI es un factor de riesgo independiente para AVC, insuficiencia cardiaca y EAC Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88

12 Etiología Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión Pérdida de miocardio Disminución en la contractilidad Restricción al llenado

13 Etiología La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

14 Etiología ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

15 Infarto inicial Expansión del infarto (horas a días) Remodelado global (días a meses) Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:

16 Otras etiologías 1.Hipertensión arterial 2.Diabetes Mellitus 3.Enfermedades tiroideas 4.Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing 5.Embarazo (miocardiopatía peripartum) 6.Familiar (10-15%) 7.Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína

17 Otras etiologías 7.Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica) 8.Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico) 9.Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)

18 Otras etiologías 10.Toxinas: plomo, arsénico y cobalto 11.Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral ) 12.Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis 13.Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis 14.Enfermedades infiltrativas: amiloidosis 15.Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

19 Otras etiologías 16.Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis 18.Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis 19.Enfermedad valvular cardiaca 20.Idiopática (10-20%)

20 Insuficiencia cardiaca Derecha Retrógrada Izquierda Anterógrada AgudaCrónica Alto gastoBajo gasto Congestiva DiastólicaSistólica

21 Clasificación de la insuficiencia cardiaca Nuevo inicioPrimera presentación Aguda o inicio lento TransitoriaRecurrente o episódica CrónicaPersistente Estable, progresiva o descompensada ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

22 Prevalencia de la insuficiencia cardiaca USA (CHS) USA (CHS) Finland (Helsinki) Finland (Helsinki) England (Poole) England (Poole) Sweden (Vasteras) Sweden (Vasteras) Den. (Copen.) Den. (Copen.) Spain (Asturias) Spain (Asturias) Portugal (EPICA) Portugal (EPICA) Nether. (Rotter.) Nether. (Rotter.) 66– – – – – – > > > > – –95 65 Rango edad Media Rango edad Media Proporción con función sistólica VI disminuida Proporción con función sistólica VI conservada Prevalencia (%)

23 EstadíoDescripciónEjemplos A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca Hipertensión, Obesidad Enfermedad aterosclerótica Diabetes, Síndrome Metabólico HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca IM previo Remodelado VI: HVI y FE Valvulopatía asintomática C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

24 EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL Disfunción VI asintomática Disfunción VI asintomática ICC compensada ICC compensada ICC descompensada ICC descompensada No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada No síntomas ejercicio Fx VI alterada No síntomas ejercicio Fx VI alterada Síntomas ejercicio Fx VI alterada Síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC refractaria ICC refractaria Síntomas no controlados con tratamiento Síntomas no controlados con tratamiento Insuficiencia cardiaca

25 Efectos hemodinámicos ICC Normal Presión de llenado ventricular Volumen latido

26 Ley de Laplace T = tensión P = presión r = radio W= grosor de pared T = P x r W

27 Respuesta neurohormonal Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina Respuesta similar a hipovolemia

28 Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:

29

30 Mecanismos de compensación MecanismoEfecto beneficiosoConsecuencia deletérea Inmediato Retención sodio/agua volumen intravascular con GC y PA estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica retorno venoso, PA estrés parietal, congestión pulmonar frecuencia cardiaca GC MVO 2 contractilidad GC MVO 2 Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

31 Mecanismos de compensación MecanismoEfecto beneficiosoConsecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía fibrosis Dilatación de cámaras volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2 a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

32 Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

33 Síntomas y signos 1.Disnea 2.Disnea de esfuerzo 3.Ortopnea 4.Disnea paroxística nocturna 5.Ritmo de galope 6.Crépitos pulmonares o sibilancias 7.Edema

34 Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca congestiva 1.Disnea (de reposo o esfuerzo) 2.Disnea paroxística nocturna 3.Malestar abdominal o epigástrico 4.Náuseas o anorexia 5.Edema podálico 6.Trastornos del sueño (ansiedad) 7.Ortopnea 8.Tos 9.Ascitis 10.Aumento de peso

35 Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca de bajo gasto 1.Fatiga fácil 2.Náuseas o anorexia 3.Pérdida de peso inexplicada 4.Trastornos de la concentración o la memoria 5.Alteraciones del sueño 6.Desnutrición 7.Tolerancia disminuida al ejercicio 8.Pérdida de masa muscular o debilidad 9.Oliguria durante el día con nicturia

36 Examen físico Inspección venosa Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H 2 O) Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio) Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa) Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen) Hepatomegalia

37 Examen físico Inspección arterial Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis) Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis) Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI

38 Examen físico Perfusión periférica Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC y RVS ) Edema: 1.Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía 2.Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa

39 Examen físico Palpación y percusión del tórax Latido apexiano: crecimiento cardiaco Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

40 Examen físico Palpación y percusión del tórax Latido apexiano: crecimiento cardiaco Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

41 Examen físico Auscultación Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca) Ritmo de galope

42 Insuficiencia cardiaca izquierda

43 Insuficiencia cardiaca derecha

44 IC como un diagnóstico clínico Caliente y secoCaliente y húmedo Frío y secoFrío y húmedo SI NO Congestión en reposo NO Hipoperfusión en reposo Síntomas y signos de congestión: Ortopnea/DPN IY Ascitis Edema Crépitos Posible evidencia de hipoperfusión Presión de pulso Extremidades frías Somnoliento/obnubiladoHipotensión con I-ECA HiponatremiaDisfunción renal Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999

45 IC como un diagnóstico clínico Caliente y seco PCP normal IC normal (compensada) Caliente y húmedo PCP elevada IC normal Frío y seco PCP /normal IC Frío y húmedo PCP IC SI NO Congestión en reposo NO Hipoperfusión en reposo Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999 PCP = presión capilar pulmonar IC = índice cardiaco

46 Clasificación funcional New York Heart Association Clase I. Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. Clase III. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. Clase IV. Clase IV. Síntomas en reposo.

47 Diagnóstico diferencial Disnea con o sin edema 1.Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial 2.Enfermedad pulmonar tromboembólica 3.Cor pulmonale 4.Hipertensión pulmonar primaria y secundaria 5.Asma inducida por el ejercicio 6.Anemia severa 7.Estenosis mitral 8.Enfermedad neuromuscular 9.Pericarditis constrictiva 10.Causas metabólicas (acidosis )

48 Diagnóstico diferencial Edema con o sin disnea 1.Síndrome nefrótico 2.Cirrosis 3.Insuficiencia venosa 4.Insuficiencia vascular combinada 5.Linfedema

49 Laboratorio 1.Hemograma completo 2.Orina 3.Sodio, potasio, calcio, magnesio 4.Nitrógeno ureico, creatinina 5.Glicemia 6.Función hepática 7.TSH

50 Exámenes de gabinete 1.ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax. 2.Ecocardiograma bidimensional y doppler. 3.Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

51 Otros exámenes Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma. Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.

52 Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


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