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Insuficiencia cardiaca
Ernesto Picado Ovares
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Generalidades Definición Epidemiología Tipos insuficiencia cardiaca
Hallazgos clínicos y de gabinete Diagnóstico Abordaje Manejo
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Definición Estado fisiopatológico en el que la anomalía de la función cardiaca es la responsable de la insuficiencia del corazón para bombear la sangre a un ritmo que se adapte a las necesidades de los tejidos o que exija una presión de llenado anormalmente elevada
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Epidemiología Problema de salud pública
5 millones de personas en EUA padecen de insuficiencia cardiaca Es la causa de 12 a 15 millones de visitas médicas Fue la responsable de muertes en el 2001 Aumenta la incidencia y la mortalidad con los años a pesar de tratamiento El costo directo e indirecto de la insuficiencia cardiaca en el 2005 fue de 27,9 billones de dólares
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Clasificación de la insuficiencia cardiaca
Aguda Crónica Derecha Izquierda Anterógrada Retrógrada Alto gasto Bajo gasto Sistólica Diastólica
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Fisiopatología Mecanismos compensatorios Mecanismo de Frank-Starling
Músculo estriado Cuando la longitud de sarcómero es de 2,2um se da la mayor área de interacción Depende de la longitud telediastólica del miocardio
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Fisiopatología Hipertrofia miocárdica Concéntrica y excéntrica
Distribución del gasto cardiaco inadecuado para mantener la perfusión de órganos vitales Cambios neurohormonales
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Cambios neurohormonales
SRAA - Aumentan la carga hemodinámica y las necesidades de oxígeno del ventrículo Angiotensina II: vasoconstricción - Efectos tóxicos, hipertrofia y apoptosis Aldosterona: Retención de sal y agua - Vasopresina: En altos niveles genera vasoconstricción Péptido atrial y cerebral natriurético Sistema adrenérgico - Noradrenalina: vasoconstricción, arritmias, sobrecarga de calcio, toxicidad, apoptosis y remodelado cardiaco
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Cambios inflamatorios
Mediadores inflamatorios Endotelinas: vasoconstricción, retención de sodio, activación del factor de necrosis tumoral, factor de crecimiento Factor de necrosis: Fibrosis, apoptosis, remodelado cardiaco Interleuquinas: IL 1 y 6 disminuye contractibilidad miocárdica, inhibe respuesta de los miocitos a la adrenalina, y estimula la apoptosis
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Fisiopatología Mecanismos compensadores:
Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la contractibilidad miocárdica Aumento de las resistencias vasculares periféricas Aumento de la precarga Mayor liberación de Péptido natriurético atrial
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Fisiopatología Aumento de la presión telediastólica
Aumento retrógrado de la PVP Hipertensión pulmonar Congestión pulmonar Sobrecarga sobre el ventrículo derecho Disminución de la perfusión tisular
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Clínica Síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda anterógrada y retrograda Síntomas por insuficiencia cardiaca derecha anterógrada y retrogrado
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Síntomas Pulmonares Tos Disnea Ortopnea Disnea paroxística nocturna
Taquipnea Sibilancias Crépitos húmedos Derrame pleural
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Síntomas derechos Edema de miembros inferiores
Dolor abdominal en hipocondrio derecho Edema sacro Ingurgitación yugular Reflujo hepatoyugular sostenido Hepatomegalia Ascitis Hiporexia
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Exploración cardiaca Frecuencia cardiaca normal o aumentada
Ritmo de galope ( S3 – S4 ) Disritmia cardiaca Sonidos hipofonóticos Choque de la punta hacia abajo y hacia la izquierda Soplo valvular
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Síntomas por hipoperfusión
Cansancio muscular Somnolencia Alteración del estado cognitivo Cefalea Síncope y lipotimia Claudicación intermitente
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Insuficiencia cardiaca como enfermedad sintomático
Clase funcional NYHA Clase 4: Síntomas en reposo Clase 3: Síntomas con ejercicio menor al ordinario Clase 2: Síntomas con ejercicio ordinario Clase 1: Síntomas con un esfuerzo mayor a lo ordinario
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Estadios de la insuficiencia cardíaca
Estadío A: Pacientes solamente con factores de riesgo para insuficiencia cardiaca Estadío B: Pacientes con daños estructurales sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca Estadío C: Pacientes con daños estructurales con síntomas Estadío D: Insuficiencia cardiaca refractaria
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Evaluación Historia clínica y examen físico completos (Nivel 1 C)
Valorar el nivel de actividad física que pueden realizar (1 C) Estatus del volumen, peso, talla y IMC (1 C) Hemograma completo, electrolitos, acido úrico, glucosa, PFR, TSH, PFH y lípidos (1 C)
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Evaluación Rx de tórax PA y lateral (1 C) EKG (1 C)
Ecocardiograma (1 C) Arteriografía cuando el pacientes candidato a revascularización y presenta angina o isquemia (1 B)
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Tratamiento estadio A Control de enfermedades crónicas (HTA, DM, dislipidemia, tiroides (1 A). Evitar hábitos perjudiciales (OH, drogas, tabaco). (1 C) IECAS en pacientes con enfermedad ateroesclerótica, HTA, DM. (1 A)
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Tratamiento estadío A Control del ritmo cardiaco (1 B)
Valoración a familiares de riesgo (cardiomiopatías, cardiotóxicos) con medición de fracción de eyección (I C) Evaluaciones periódicas de síntomas y signos en personas con riesgo de (I C)
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Tratamiento estadío A Control de HTA con diuréticos, IECAS, Betabloqueadores son los más efectivos Control DM: Control glicemias. IECAS más efectivos. No claro beneficio con dieta baja en sal y ejercicio (1C)
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Tratamiento de Estadio B
Todas las medidas del Estadio A IECAS o Beta bloqueadores en todos con historia de IAM (1 A) Betabloqueadores e IECAS en todos los que tienen fracción de eyección baja (1 A) Bloqueadores de los receptores de angiotensina en pacientes intolerantes a IECAs (1 B) Revascularización coronaria en pacientes indicados (1 A) Cirugía valvular en casos específicos (1 B)
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Estadio C Medidas para estadio A y B
Diuréticos y restricción de sal en todos los que tengan datos de retención hídrica (1 C) IECAs (bloqueadores de receptores A2 en intolerantes a IECAS) (1 A) Betabloqueadores demostrados (bisoprorol, carvedirol y metroprolol) (1 A) Digitálicos en pacientes para manejo de los síntomas (1 A) Entrenamiento físico es beneficioso (1 B)
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Estadio C Catéter desfibrilador: En pacientes con antecedentes de arritmias ventriculares potencialmente mortales Catéter desfibirlador en pacientes con sobrevida mayor a 1 año, con miocardiopatía hipertrófica, fracción de eyección menor de 30%, NYHA 2 y 3, a pesar de tx optimo Inhibidores de aldosterona: en ptes con síntomas severos, reducción de fracción de eyección, con posibilidad de monitorizar PFR (2,2 y 2) y K (5)
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Estadio D Medidas para estadio A, B y C
Control meticuloso de fluidos (1 B) Trasplante cardiaco (1 B) Medidas paliativas
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