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Incluye: Angina estable. SCASEST: - Angina inestable. - IAM no Q. SCACEST: - IAM. - MS. Isquemia silente.

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2 Incluye: Angina estable. SCASEST: - Angina inestable. - IAM no Q. SCACEST: - IAM. - MS. Isquemia silente.

3 CAUSAS. Ateroesclerosis (+frec). Vasoespasmo coronario. Trombosis. Otras: EAo, disección coronaria, vasculitis, disección Ao, Sd. X.

4 CAUSAS: Sd. X. -Angina con isquemia demostrada (ergometría +…). -Coronariografía con arterias coronarias normales. -Alteración de la microcirculación. -FR: obesidad abdominal, TG >150, HDL 130/85, DM/intolerancia hidrocarbonada.

5 FISIOPATOLOGÍA Isquemia miocárdica 1º alteración diastólica. Miocardio: Obstrucción severa y crónica - Hibernado No se contrae metab. Basal - Contundido Obstrucc. Aguda Revascularización zonas peri-IAM.

6 ECG

7 Onda T: Positiva (isoeléctrica): isquemia subendocárdica. Negativa: isquemia subepicárdica. ST: Descenso: lesión subendocárdica. Elevación: lesión subepicárdica. Onda Q: necrosis.

8 Subepicárdico Subendocárdico

9 ECG: onda T Isquemia subepicárdica Isquemia subepicárdica hiperaguda

10 ECG: segmento ST. Lesión subepicárdica Lesión subendocárdica

11 ECG: onda Q. - >0.04 mseg. - Profunda. - >1/3 de la siguiente R. - En derivaciones congruentes. - Clínica de IAM pasado.

12 ANGINA DE PECHO ESTABLE

13 CLÍNICA Isquemia miocárdica transitoria Clínica cuando obstrucción >70%. Dolor anginoso: - Inicio gradual. Relación con esfuerzos. Más frecuente por la mañana y postprandial. - Duración Retroesternal, opresivo, recocío. - Irradiado cuello, mandíbula, interescapular… - Otros síntomas diaforesis, nauseas, disnea (mal px)

14 DIAGNÓSTICO Clínica. Exploración física. ECG. Ergometría o prueba de esfuerzo. Ecocardio de estrés. γ-grafía. Coronariografía

15 DIAGNÓSTICO Exploración física: - Generalmente normal. - Puede S3 y S4. - hTA: mal px. ECG: - Episodio agudo: ST. - Sin clínica 50% normal.

16 DIAGNÓSTICO Ergometría. - Prueba de elección: dx, px y valoración respuesta tto. - Válida: 85% de su FCM (220-edad). - Positiva: dolor típico, ST o ST. - Negativa: no clínica ni alteración ECG. ST ST

17 DIAGNÓSTICO Ergometría. - Signos de mal px Coronariogx. - + precozmente (<6 min). - Recuperación tardía (>5 min). - Isquemia en 5 ó más derivaciones. - ST. - ST (2 mm). - TV. - hTA o no TA. - FC<120 lpm sin BB cuando sint.limitantes.

18 DIAGNÓSTICO Ergometría. - Contraindicaciones: IC descompensada. IAM reciente: <5 días. Arritmias severas. Angina inestable. EAo severa, MCH.

19 DIAGNÓSTICO. Ergometría. - F+: Mujeres jóvenes. Digoxina. Alteración del k+. - No valorable: WPW. BRI. MP.

20 DIAGNÓSTICO γ-grafía. - Detección de zonas isquémicas tras esfuerzo y 4h después. - Esfuerzo: Físico. Fármacos VD: dobutamina o dipiridamol. - Indicaciones: Alt en ECG basal: ST>1mm basal (HVI, cubeta digitálica), WPW, BRI, MP. Resultado de ergometría dudoso.

21 DIAGNÓSTICO Ecocardio de estrés. - Respecto a γ-grafía: >E y

22 DIAGNÓSTICO Coronariogx. - Estenosis significativa: >70% y >50% en TCI. - Indicaciones en A.E. PD anteriores no concluyentes. A.E. que no se ctrl con tto médico (mala clase funcional). Mal px en ergometría. Paciente joven con vida activa y ergometría + (preg.348).

23 TRATAMIENTO Agudo: - NTG sl. Crónico: - Antiagregantes plaq. - Antianginosos. - Estatinas. - (IECAs: DM o HTA). Contraindicaciones BB -EPOC avanzado. -Bradicardia severa (<40 lpm). -IC avanzada (III-IV). -Claudicación intermitente. -Depresión. -Nitratos. - ß-bloqueantes. - Antagonistas del Ca.

24 Recomendaciones para el tto hipolipemiante: Inicio dietaInicio fármacoLDL deseada Sin cardiopatía isquémico y <2FRCV. 160 mg/dl190<160 Sin cardiopatía isquémica y 2FRCV <130 Cardiopatía isquémica100130<100

25 TTO INVASIVO. Revascularización: - ACTP: Indicaciones M 04% IAM 15% Éxito 95-99% Reestenosis: por cicatrización excesiva de la íntima (hiperplasia intimal) % con dilatación con balón % stent convencional. 5% con stent recubierto. Doble antiagregación: 1m o 6m. - Estenosis de 1 ó 2 vasos. - Estenosis de injerto coronario. -Algunos ptes con enf 3 vasos. - Angina no ctrol con tto médico. - DVI debida a la isquemia. - Miocardio viable (hibernado).

26 TRATAMIENTO Revascularización: - Cirugía: by-pass: Indicaciones Injertos Complicaciones: M 1-5% IAM 5-10% Reoclusión Disfunción VI empeora resultados. Mejor sin CEC. - Estenosis TCI >50%. - Estenosis signifivativa de 3 ó más vasos. - Estenosis signifivativa de 2 vasos si uno es la DA o tiene FE deprimida -Injerto arterial: permeable >90% a los 10 a. -Injerto venoso: oclusión 10-15% 1ª año y 40% a los 10 años

27 SCASEST

28 CAUSAS Placa complicada: trombosis lo más frec. Espasmo coronario: A.Printzmetal AE progresiva Reestenosis de ACPT A.Estable + anemia

29 CLÍNICA Angina inestable. Dolor de reciente comienzo (< 2 meses). Progresivo. Prolongado De reposo o mixto Post-IAM (< 1 mes).

30 DIAGNÓSTICO Clínica. ECG: ST o inversión de onda T M.C: normales. Si aumentan: IAM no Q. Coronriogx: antes de 48h en alto riesgo

31 PRONÓSTICO Escala TIMI - >65 años - 3 FR c-v: DM, HTA, fumador, hiperC, HªF. - Enfermedad coronaria conocida: coronariogx +, IAM previo… - Cambios en ST >05 mm - Uso de AAS 7días. - 2 episodios de angina en últimas 24 h. - Elevación de MC. >4 puntos: ALTO RIESGO!!!

32 PRONÓSTICO Factores de mal px: - Edad avanzada. - IC. - Elevación MC y PCR. - Regurgitación mitral.

33 TRATAMIENTO Medidas generales: - Ingreso. - Reposo absoluto. - Monitorización. - Si mucho dolor: morfina o meperidina.

34 Antiisquémicos Antitrombóticos Revascularización Otras medidas Tratamiento. Nitratos ß-bloq. Antag.Ca. Antiagregantes Anticoagulantes AAS Clopidogrel Anti IIb-IIIa HNF HBPM Fondaparina Bivalirudina Angioplastia y/o stent Cirugía IECAs/ARA-II Antialdosterónicos Oxígeno Analgesia Control glucemia Estatinas Profilax. HD BCIAo

35 TRATAMIENTO FASE AGUDA. Antitrombóticos: - Doble antiagregación: AAS+Clopidogrel. - Heparina. - Anti IIb-IIIa: SCASEST alto riesgo (TIMI 5-7) Antianginosos: - NTG iv. - BB: no en fase aguda, pero precoces. Coronariografía antes 48 h (alto riesgo: TIMI>4)

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37 TRATAMIENTO Tto crónico: - Antiagregación: AAS. Si stent AAS+clopi. - Antianginosos. - Estatinas. - IECAs. AAS + NTG + BB + ESTATINA +/- CLOPI +/- IECA

38 ANGINA DE PRINTZMETAL

39 CLÍNICA Dolor anginoso: - Brusco. - En reposo. - Nocturno. VASOESPASMO CORONARIO

40 DIAGNÓSTICO ECG: ST. Coronariogx. Test con sustancias VCr. Test de hiperventilación

41 TRATAMIENTO Nitratos + Antag. Ca. Mg: puede controlar algunas crisis. Stent. BB contraindicados favorecen vasoespasmo

42 SCACEST

43 CAUSAS Oclusión completa del vaso Trombosis coronaria: placa complicada. Embolia coronaria. Disección a. coronaria. Vasoespasmo: cocaína, ergotamina, estrés emocional, Printzmetal… Isquemia aguda miocárdica Necrosis

44 CLÍNICA Dolor: - Más intenso y prolongado. - Frecuente a 1ª horas de la mañana. - 25% silentes o atípicos: DM, ancianos, PAN. Clasificación de Killip: - I: no IC. - II: IC moderada. - III: EAP. - IV: shock cardiogénico.

45 DIAGNÓSTICO ECG: - 1º: isquemia: ondas T picudas y simétricas. - 2º: lesión: ST convexo. - 3º: necrosis: onda Q y desaparición de onda R. Localización: - Ant: V1-V4. Complicaciones mecánicas. - Inf: II, III y aVF. Alteraciones del ritmo. - Lat: V5, V6, I y aVL. Clínica + ECG

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47 DIAGNÓSTICO Enzimas cardíacos: (Patrón temporal valor dx) InicioFinCaracterísticas Troponina4-6 h7-10 dIAM evoluc CPK-Mb4-8 h48-72 h Alg neo Mioglobina2-4 h24 hReinfarto

48 DIAGNÓSTICO Ecocardio: - En casos dudosos. - Alteraciones segmentarias de la contractilidad. - Posteriormente para dx complicaciones. Coronariografía: en los casos en los que se hace fibrinolisis o no se hace reperfusión está indicado hacerla en las 1º 24 h. Ergometría: - A los 5 días tras IAM. - Px. - Si positiva: coronariogx.

49 TRATAMIENTO 1ªFase: Inmediata. - Antianginosos: NTG iv: no cede dolor, ni clínica. - Antitrombóticos: Antiagregantes: AAS+Clopidogrel (prasugrel) Heparina: enoxaparina o HNF. - Ctrl TA: HTA: NTG iv. hTA: Líquidos iv DVA o inotropos - Ctrol del dolor.

50 TRATAMIENTO Prasugrel. - Mayor y más rápido efecto antiagregante, pero más riesgo de hemorragia. - Indicaciones: ICP primaria si el pte: > 75 años. Peso > 60 kg. No ha tenido nunca una ACV. Trombosis precoz (< 1 mes) del stent.

51 TRATAMIENTO 2ª Fase: Reperfusión (<12h evoluc.) NECESARIO ST - ICP primaria: tto de elección, si el tpo puerta-balón<2h o incluso <90min cuando el pte llega muy pronto (<2h). - Fibrinolisis: TnK. Si a los 90 min no reperfusión: ICP de rescate. - Criterios de reperfusión: Cese del dolor, estabilización HD. Cambios eléctricos: ST>50%, RIVA. Pico precoz de CPK (<12h).

52 Contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis: - Hemorragia cerebral. - ACV isquémico <6 meses. - Neo SNC o TCE reciente. - Trauma/Cx/daño encefálico <3 sem. - Hemorragia GI < 1mes. - Disección Ao. - Punción en punto no compresible < 1 sem. - Alteración hemorrágica conocida.

53 TRATAMIENTO 3ª FASE: Post-IAM: - Antiagregantes: AAS (+/- clopi). - Antianginosos: BB +/- NTG. - Estatinas. - IECAs. - Eplerenona: FEVI<40%. - Ecocardio: ¿Datos de mal px? Si: coronariogx. No: ergometría >5 días.

54 TRATAMIENTO Complicaciones. - TV: lidocaína o CVE. - FV: desfibrilación. - Shock cardiogénico: Inotrópicos. BCIA. IAM ant extenso: inotropos +.

55 INDICACIÓN CORONARIOGX POST- IAM Angina post-IAM. Disfx VI. Complicaciones mecánicas. Ergometría +. Arritmias ventriculares.

56 PRONÓSTICO M 1º mes: 30%. Clasificación de Killip. Mejor indicador px: FE. Supervivencia: AASBB IECAsEstatinas: LDL<100 ReperfusiónDesfibrilación: si FV. Causa de muerte: Extrahospitalaria: FV. Hospitalaria: IC.

57 INDICACIONES GENERALES DE CORONARIOGRAFÍA Pruebas diagnósticas no invasivas en la angina estable no concluyentes. Angina estable de mala clase funcional que no se controla con tto médico. Signos de mal px en la ergometría. Pte joven con vida activa o profesión que necesita dx con ergometría positiva. Indicaciones post-IAM: Angina post-IAM. Disfx VI. Complicaciones mecánicas. Ergometría +. Arritmias ventriculares. Superviviente de muerte súbita salvo que exista otro dx seguro (Ej.Sd. Brugada). Preoperatorio de valvulopatías.

58 IAM VD - +30% de los IAM inf. - Triada clínica: - hTA - Ingurgitación Yugular - AR normal. - Signo de Kussmaul: aumento PVC con la inspiración. - Dx: elevación ST V3R y V4R y ecocardio. - Tto: líquidos iv. Nunca NTG ni diuréticos.

59 ALGORITMO IAM+hTA TQ BC ¿Pulso paradójico? Cuadro vagal Isquemia n.sinusal Si No Atropina T. Cardiaco IC, IAM VD, Rot ms. Papilar, CIV

60 COMPLICACIONES ELÉCTRICAS Extrasístole ventricular: Arritmia más frec. No tto, excepto si politópicas y frec: lidocaína. TV: lidocaína o CVE. Mal px. FV: 1ªcausa de muerte extrahospitalaria. Mal px si después de 24 horas. BRI: MP transitorio. Bradicardia sinusal: Frec. en IAM inf. Atropina.

61 COMPLICACIONES ELÉCTRICAS BAV: IAM ant: Infrahisiano y permanente. No respuesta a atropina. Mal px. IAM inf: Suprahisiano y transitorio. Responde a atropina. Buen px. RIVA: Frec. en IAM inf. Signo de reperfusión en fibrinolisis.

62 COMPLICACIONES MECÁNICAS Rotura pared libre. CIV. IM. Aneurisma ventricular. IAM VD. ICI. ICD

63 COMPLICACIONES MECÁNICAS ROTURA PARED LIBRE IAM ant -1-4d tras 1º IAM. -+frec: VI, mujer, ancianos, HTA. Muerte súbita -DEM. -D. pericárdico Cx inmediata CIV -Septo ant: +frec. -Septo post: peor px días. -IC grave. -Soplo pansistólico. -Frémito paraesternal -Salto oximétrico. -Ecocardio -Cx urgente -BCIAo -Nitroprus. IM -Ms papilar post. -IAM inf - +frec en IAM pequeños. -Soplo sist axila. - IM masiva: EAP y shock cardiog. -Ecocardio. -Onda V gigante en PCP. -Disfx: plastia o Cx. -Rotura: recambio valv+BCIAo+ VD

64 COMPLICACIONES MECÁNICAS Aneurisma ventricular- IAM ant -No rotura cardiaca. -15% -Complic.: ICC, embolia art, arritm. -Elevación ST persist. -Eco - Cx 3m para que M no>10% IAM VD- IAM inf -hTA -I.yugular -AR normal -S.Kussmaul -Eco -Precordiale s derechas -Volumen -Inotrop. + -NO: diuréticos ni NTG. ICI-IAM ant -+HTA y ancianos. -Ncr 25% -Ncr40%: shock -Disnea, crepitantes… -Shock:hTA, descenso PCP. -IECAs -Diuréticos

65 COMPLICACIONES: OTRAS. TE(5%): +frec en: IAM ant extenso. IC. Trombos en VI. Angor post-IAM: 25%. Más frec en: IAM no Q: Fibrinolisis. Pericardio: MOMENTOCARACT.CLÍNICATTO PERICARDITIS1-3d Frec en IAM transmural Dolor pleurítico Roce pericárdico AAS Sd. DRESSLER1-2 semFrec recidivas Fiebre+pleuritis+pe ricarditis+neumoni tis AAS+CTC

66 BCIAo Se infla en diástole y se desinfla en sist: GC l/min perfusión miocárdica en diástole. postcarga al desinflarse. Contraindicaciones: IAo severa. Disección Ao.

67 BCIAo. Indicaciones: Shock cardiogénico. Post-cx cardíaca con bajo GC. Angor inestable resistente a tto méd que espera coronariogx urgente. Complicaciones mecánicas del IAM. Puente al Tx.

68 Sd. Tako-tsubo Discinesia apical transitoria. IAM anterior: aturdimiento miocárdico por descarga de catecolaminas. Mujeres 60-80ª sin FRCV relevantes con estrés emocional y/o físico. 50% elevan MC y la elevación es mucho menor de lo esperado por los cambios en el ECG. + complicaciones iniciales que el IAM (EAP, shock cardiogénico, TV-FV…), pero mejor px a cort-medio plazo.

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