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Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Mayor HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE CARDIOLOGIA DR FELIX REVILLA MANCHEGO.

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2 Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Mayor HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE CARDIOLOGIA DR FELIX REVILLA MANCHEGO

3 Diagnostico SCA Historia Dolor toráxico retroesternal > 20 min duración, opresivo, irradiad. MSIDolor toráxico retroesternal > 20 min duración, opresivo, irradiad. MSI Asociado:Asociado: Puede ser, pesadez, urente Puede ser, pesadez, urente Irradiado max inferior, cuello, hombro Irradiado max inferior, cuello, hombro nausea, vomitos nausea, vomitos diaforesis diaforesis disnea disnea presincope presincope Mx fisiopatológico: Ruptura de placa ateromatosa y subsecuente obstrución coronaria.Mx fisiopatológico: Ruptura de placa ateromatosa y subsecuente obstrución coronaria.

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5 SINDROME CORONARIO AGUDO Dolor o disconfort Sintomas inestables ST-segmento no-elevado ST-segmento elevado Angina No-QQ Inestable IMAIMA ECG Reperfusion aguda Historia Examen fisico

6 Oclusión Coronaria: Evolución del Infarto Progresion de la necrosis miocardica desde el momento de la oclusion Adapted from Saltissi S, Mushahwar SS. Postgrad Med J. 1995;71: , with permission. 4 h30 min h Miocardio normal Miocardio isquemico, pero viable Necrosis subendocardica Normal miocardio Infarto completo en toda el area en riesgo Miocardio normal Necrosis extendiendo hacia subepicardio

7 Evaluación del IMSTE (A) Recommendaciones de la ACC y AHA para manejo de pacientes con dolor toráxico isquémico Goal <30 minpara iniciar trombolisis y <90 min para llegar a laboratorio de cateterismo para 1° PTCA mg Clopodogrel de carga, luego 75 mg/ dia dolor toráxico isquémico Triaje Aspirina mg Obtener enzimas cardiacas basales Objetivo = 10 min 12-derivaciones ECG ST-elevado o BCRI nuevo Examenes auxiliares de rutina en admisión: Hemograma,GUC.Electrolitos,R x torax,Perfil lipidico

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9 Manejo Inicial M orfina (2-4 mg) EV M orfina (2-4 mg) EV O 2 por Cánula nasal, las primeras 6 h; continuar si P a O2 <90% O 2 por Cánula nasal, las primeras 6 h; continuar si P a O2 <90% N TG Sublingual o Isorbide 5 mg SL c/5min a menos que SBP 100 N TG Sublingual o Isorbide 5 mg SL c/5min a menos que SBP 100 A spirina mg A spirina mg Angioplastia (PTCA) Tto elección si ST elevacion > 1mV o BCRI nuevo(Objetivo,dilatacion 1mV o BCRI nuevo(Objetivo,dilatacion < 90 min) Clopidogrel 600 mg de carga, luego 75 mg/dia Clopidogrel 600 mg de carga, luego 75 mg/dia Fibrinolisis < 30 min si no se cuenta con PTCA Fibrinolisis < 30 min si no se cuenta con PTCA

10 PTCA

11 PTCA

12 Fibrinoliticos Streptoquinasa: 1500,000 UI pasar en min Streptoquinasa: 1500,000 UI pasar en min Alteplase: 15 mg ev bolo, luego 0.75 mg/Kg en 30 min, finalmente 0.5 mg/kg en 60 min. Dosis Total : 100 mg Alteplase: 15 mg ev bolo, luego 0.75 mg/Kg en 30 min, finalmente 0.5 mg/kg en 60 min. Dosis Total : 100 mg Reteplase.: 10 mg ev bolo Reteplase.: 10 mg ev bolo Tenecteplase: mg bolo en 5 seg Tenecteplase: mg bolo en 5 seg

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14 IMA Manejo en Primeras 24 Horas Limitar actividad por 12 horas-24, monitoreo EKG 24 horas Limitar actividad por 12 horas-24, monitoreo EKG 24 horas HBPM Enoxaparina,. Menor IM recurrente pero tiene mayor riesgo de sangrado o HBPM Enoxaparina,. Menor IM recurrente pero tiene mayor riesgo de sangrado o IV heparina UFH si: a) ima anterior extenso; b) PTCA; c) trombo intramural; o d) alteplase/reteplase usar (por ~48 horas) Bolo 60 U/Kg máx 4000 UI luego infusion 12 u/Kg máx 1000 UI/hora IV heparina UFH si: a) ima anterior extenso; b) PTCA; c) trombo intramural; o d) alteplase/reteplase usar (por ~48 horas) Bolo 60 U/Kg máx 4000 UI luego infusion 12 u/Kg máx 1000 UI/hora IV NTG por hrs si no / FC o hipotension IV NTG por hrs si no / FC o hipotension Aspirina mg indefinidamente Aspirina mg indefinidamente Clopodigrel 75 mg dia por 12 meses PTCA+stent Clopodigrel 75 mg dia por 12 meses PTCA+stent

15 IMA Manejo en Primeras 24 Horas Beta-bloqueadores ( Metoprolol, atenolol) si no hay conttraindicac. Fc Beta-bloqueadores ( Metoprolol, atenolol) si no hay conttraindicac. Fc ACE inhibidor en todos los IM si no hay hipotensión, > util en F Eyección disminuida ACE inhibidor en todos los IM si no hay hipotensión, > util en F Eyección disminuida Estatinas. Simvastatina o Atorvastatina tiene mayor evidencia Estatinas. Simvastatina o Atorvastatina tiene mayor evidencia

16 Evaluación del IMSTNE/AI Paciente con dolor toráxico tipo isquémico Triaje Aspirina mg Obtener enzimas cardiacas basales Objetivol = 10 min 12-lead ECG (ST-deprimido, T ( -) Admitir Initiciar anti-isquemicos (e.g., nitratos, -bloq, IECA clopidogrel) Normal o no concluyente ECG Examenes auxiliares de rutina EKG y Enzimas c/8hrs

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18 TIMI RISK SCORE UA/NSTEMI Historia y Presentación Puntos Riesgo IAM/muerte IAM/muerte/revasc. Edad > / F.Riesgo ASA últimos 7 d Severa Angina 24 hs Marcadores ST desvío 0.5 mm 1 6/ Total Score (0-7)

19 SCORE GRACE

20 ESTRATIFICACIÓN TEMPRANA DE RIESGO NSTEMI/ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO Dolor Prolongado( en Curso.) EAP,Nuevo soplo mitral S3, rales,Hipotensión, Taquicardia,Bradicardia. Cambios transitorios del ST >0.05 mV.BRI nuevo. TV Marcadores: TnT o TnI elevadas (++). ó CK-MB elevada Historia + deMI, CABG,ACV uso de aspirina. Dolor de reposo >20 min( resuelto). Dolor de reposo : cede con NTG. Edad > 70 años Onda T invertida >0.2 mV. Onda Q patológica antigua. Marcadores: Elevación leve:(TnT >0.01-<0.1 ng/ml) ARC Clase III-IV últimas 2 semanas, sin dolor prolongado. Normal o sin cambios intradolor. Marcadores: Normal

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26 Definición de IMA Reciente 1. Elevac, típica y caída gradual de troponina o CPK-MB y al menos uno de los siguientes : A) Síntomas de isquemia A) Síntomas de isquemia B) Desarrollo de Q patológ. En EKG B) Desarrollo de Q patológ. En EKG C) Cambios EKG indicativos de isquemia (ST elevac o depres. o T negat C) Cambios EKG indicativos de isquemia (ST elevac o depres. o T negat

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28 IMA en el Adulto Mayor Consideraciones En Occidente En Occidente > 75 a : 6.1% de la población > 75 a : 6.1% de la población Aportan 1/3 de todos los IMA Aportan 1/3 de todos los IMA Aportan el 60% de las muertes por IMA Aportan el 60% de las muertes por IMA

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30 Extension / Isquemia Complicaciones-IMA adultos mayores IM agudo Arritmia Insuficiencia cardiaca Expansion / Aneurisma Infarto VD Infarto VD Pericarditis Complic Mecanica Trombo Mural

31 Es de esperar mucho mayor morbimortalidad en ancianos con IMA Es de esperar mucho mayor morbimortalidad en ancianos con IMA Los beneficios de las terapias ( aún terapias con potenciales riesgos en ancianos) producen al menos similares, si no superiores, reducciones en eventos adversos en ancianos comparados con pactes jovenes Los beneficios de las terapias ( aún terapias con potenciales riesgos en ancianos) producen al menos similares, si no superiores, reducciones en eventos adversos en ancianos comparados con pactes jovenes

32 Mundo real vs Clinical Trials AMI-Florence Alexander and Petersen Clinical Trials Clinical Trials < Comorbilidad < Comorbilidad > nivel de instrucción > nivel de instrucción > cond. Socioeconomica > cond. Socioeconomica < edad < edad > 75 a : 18% > 75 a : 18% > 85 a : 2% > 85 a : 2% Mundo Real Mundo Real > Comorbilidad > Comorbilidad > 75 a: 38% > 75 a: 38% > 85 a : 11% > 85 a : 11%

33 AMI-Florence Alexander and Petersen Muchas de las terapias para IMA demostraron similares beneficios en ancianos vs mas jovenes Muchas de las terapias para IMA demostraron similares beneficios en ancianos vs mas jovenes En ancianos:se prescribe En ancianos:se prescribe –< medicación al alta –< rehabilitación cardiaca –< cumplimiento por parte de los pctes

34 Muchos médicos:Primero no hacer daño Muchos médicos:Primero no hacer daño Esta tendencia conservadora distorsiona el tto del IMA en el anciano, quien tiene mucho mas que ganar con una terapiaagresiva Esta tendencia conservadora distorsiona el tto del IMA en el anciano, quien tiene mucho mas que ganar con una terapiaagresiva

35 Edad avanzada esta asociada peor pronostico en los pctes con IMA Edad avanzada esta asociada peor pronostico en los pctes con IMA El riesgo de Hemorragia intracraneal complicando la terapia trombolítica se incrementa con la edad. El riesgo de Hemorragia intracraneal complicando la terapia trombolítica se incrementa con la edad.

36 Angioplastia vs Trombolisis para IMSTE en Ancianos Angioplastia se asocia a una mas completa y sostenida revascularizacion comparada con fibrinolisis Angioplastia se asocia a una mas completa y sostenida revascularizacion comparada con fibrinolisis PAMI Trial PAMI Trial –> 65 años – PTCA.. vs Tromboliticos –> incidencia de IM recurrente o muerte n tromboli(8,6% vs 27.5% p incidencia de IM recurrente o muerte n tromboli(8,6% vs 27.5% p< 0.001)

37 GUSTO V 16,586 pctes IMSTE 16,586 pctes IMSTE 10mg reteplase vs 5 mg reteplase c/abciximab 10mg reteplase vs 5 mg reteplase c/abciximab > 75 años : 2237 > 75 años : 2237 La tasa de Hemorragia IC fue alta 1.6% en > 75a vs 0.5% en 75a vs 0.5% en < 75a

38 Eric J Topol AJGC 2006; 15:19-21 La terapia trombolitica tiene una alto riesgo de HIC en ancianos, lo que hace que la PTCA sea la estrategia de reperfusion preferida en IMSTE. La terapia trombolitica tiene una alto riesgo de HIC en ancianos, lo que hace que la PTCA sea la estrategia de reperfusion preferida en IMSTE.

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42 Terapia fibrinolitica Beneficio en la mortalidad La interacción entre la edad y dosis reducida de Heparina minimiza el riesgo de sangrado sin comprometer la eficacia del tto Sin embargo Heparina No fraccionada parece preferiible en algunos estudios, HBPM cuando son administradas en dosis ajustadas han demostardo resultado superiores

43 PTCA vs Fibrinoliticos Analisis riesgo beneficio favorece PTCA sobre los fibrinoliticos en adultos mayores en pequeño trials, metaanalisis, pero es necesario mas datos en > 80 a El mayor beneficio es dela PTCA es la reduccion en IMA recurrente y la necesidad de revascularizacion El ajuste de dosis de la Haparina cuando se adjunta a los Fibrinoliticos mejora los resultados PTCA puede utilizarse aun en IMSTNE y es preferible en situaciones de Shock o Score TIMI de alto riesgo PCTA y fibrinoliticos tiene similares resultados cuando se aplican dentro de las 1ras 3 horas de iniciadas los sintomas PCTA parece preferible pasadas la 6 horas y aun puede salvar miocardio despues de las 12 hrs de iniciados los sintomas

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45 > 75 a, una dosis modificada. Se omitio bolo ev y se administro 0.75 mg/kg sc cada 12 hrs hasta el alta o 8 dias Para pctes de cualquier edad si creatinine clearance (CrCl) <30 mL/min,dosis fue 1.0 mg/kg c/24 h. Enoxaparina (or matching placebo) en < 75 a : 30 mg i.v. bolus segudo de 1.0 mg/kg sc c/12h.

46 Conclusion En pacientes con STEMI tratados con fibrinoliticos, la dosis reducida de Enoxaparina en > 75 a parece ser util en reducir el riesgo de sangrado mayor, incluida Hemorragia intracraneal, que fue observado en este grupo en otros estudios

47 Terapia Adjunta Mayores beneficios en corto y largo plazo se econtraron en adultos mayores B –Bloqueadores tiene mayor benefico en adultos mayores para la prevención de IMA recurrente y muerte vs mas jovenes B-bloqueadores ev no son aconsejados. IECA y ARA II son beneficiosos en adultos mayores, particularmente en el contexto de de ICC y fracción de eyección baja Estatinas tiene mayor beneficio en los adultos mayores en reduccion de IM recurrente y muerte respecto a mas jovenes Nitratos pueden ser útiles como tto adjunto en adultos mayores en particular por sus efectos en la precarga, poscarga y antiisquemicos

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