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Incluye: Angina estable. SCASEST: - Angina inestable. - IAM no Q. SCACEST: - IAM. - MS. Isquemia silente.

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2 Incluye: Angina estable. SCASEST: - Angina inestable. - IAM no Q. SCACEST: - IAM. - MS. Isquemia silente.

3 CAUSAS. AE, espasmo coronario, alteración de la microcirculación (Sd. X), MCH, EAo severa.

4 CAUSAS: Sd. X. -Angina con isquemia demostrada (ergometría +…). -Coronariografía con arterias coronarias normales. -Alteración de la microcirculación.

5 FISIOPATOLOGÍA Isquemia miocárdica 1º alteración diastólica. Miocardio: Obstrucción severa y crónica - Hibernado No se contrae metab. Basal - Contundido Obstrucc. Aguda Revascularización zonas peri-IAM.

6 ECG

7 Onda T: Positiva (isoeléctrica): isquemia subendocárdica. Negativa: isquemia subepicárdica. ST: Descenso: lesión subendocárdica. Elevación: lesión subepicárdica. Onda Q: necrosis.

8 ECG: onda T Isquemia subepicárdica Isquemia subepicárdica hiperaguda

9 ECG: segmento ST. Lesión supepicárdica Lesión subendocárdica

10 ECG: onda Q. - >0.04 mseg. - Profunda. - >1/4 de la siguiente R. - En derivación congruentes. - Clínica de IAM pasado.

11 ANGINA DE PECHO ESTABLE

12 CLÍNICA Isquemia miocárdica transitoria Clínica cuando obstrucción >70%. Dolor anginoso: - Inicio gradual. Relación con esfuerzos. Más frecuente por la mañana y postprandial. - Duración Retroesternal, opresivo, recocío. - Irradiado cuello, mandíbula, interescapular… - Otros síntomas diaforesis, nauseas, disnea (mal px)

13 DIAGNÓSTICO Clínica. Exploración física. ECG. Ergometría o prueba de esfuerzo. Ecocardio de estrés. γ-grafía. Coronariografía

14 DIAGNÓSTICO Exploración física: - Generalmente normal. - Puede S3 y S4. - hTA: mal px. ECG: - ST. - Sin clínica 50% normal.

15 DIAGNÓSTICO Ergometría. - Prueba de elección: dx, px y valoración respuesta tto. - Válida: 85% de su FCM (220-edad). - Positiva: dolor típico, ST o ST. - Negativa: no clínica ni alteración ECG. ST ST

16 DIAGNÓSTICO Ergometría. - Signos de mal px Coronariogx. - + precozmente (<6 min). - Recuperación tardía (>5 min). - Isquemia en 5 ó más derivaciones. - ST. - ST (2 mm). - TV. - hTA o no TA.

17 DIAGNÓSTICO Ergometría. - Contraindicaciones: IC descompensada. IAM reciente: <5 días. Arritmias severas. Angina inestable. EAo severa, MCH.

18 DIAGNÓSTICO. Ergometría. - F+: Mujeres jóvenes. Digoxina. Alteración del k+. - No valorable: WPW. BRI. MP.

19 DIAGNÓSTICO γ-grafía. - Detección de zonas isquémicas tras esfuerzo y 4h después. - Esfuerzo: Físico. Fármacos VD: dobutamina o dipiridamol. - Indicaciones: Alt en ECG basal: ST>1mm basal (HVI, cubeta digitálica), WPW, BRI, MP. Resultado de ergometría dudoso.

20 DIAGNÓSTICO Ecocardio de estrés. - Respecto a γ-grafía: >E y

21 DIAGNÓSTICO Coronariogx. - Estenosis significativa: >70% y >50% en TCI. - Indicaciones en A.E. PD anteriores no concluyentes. A.E. que no se ctrl con tto médico. Mal px en ergometría. Paciente joven con vida activa y ergometría + (preg.348).

22 TRATAMIENTO Agudo: - NTG. Crónico: - Antiagregantes plaq. - Antianginosos. - Estatinas. - (IECAs: DM o HTA). Contraindicaciones BB -EPOC avanzado. -Bradicardia severa (<40 lpm). -IC avanzada (III-IV). -Claudicación intermitente. -Depresión.

23 Niveles de LDL: - Sin cardiopatía isquémica y <2 FRCV: <160 mg/dl. - Sin cardiopatía isquémica y 2 FRCV: <130 mg/dl. - Con cardiopatía isquémica: <100 mg/dl.

24 TRATAMIENTO Revascularización: - ACTP: Indicaciones M 04% IAM 15% Éxito 95-99% Reestenosis: por cicatrización excesiva de la íntima (hiperplasia intimal) % con dilatación con balón % stent convencional. 5% con stent recubierto. Doble antiagregación: 1m o 6m. - Signos de isquemia grave o de difícil control. - Estenosis de 1 ó 2 vasos. - Estenosis de injerto coronario.

25 TRATAMIENTO Revascularización: - Cirugía: by-pass: Indicaciones Injertos Complicaciones: M 1-5% IAM 5-10% Reoclusión Disfunción VI empeora resultados. Mejor sin CEC. - Estenosis TCI >50%. - Estenosis signifivativa de 3 ó más vasos. - Estenosis signifivativa de 2 vasos si uno es la DA o tiene FE deprimida -Injerto arterial: permeable >90% a los 10 a. -Injerto venoso: oclusión 10-15% 1ª año y 40% a los 10 años

26 SCASEST

27 CAUSAS Placa complicada Espasmo coronario: A.Printzmetal AE progresiva Reestenosis de ACPT A.Estable + anemia

28 CLÍNICA Dolor de reciente comienzo (> 2 meses). Progresivo. Prolongado De reposo o mixto Post-IAM (< 1 mes).

29 DIAGNÓSTICO Clínica. ECG: ST o inversión de onda T M.C: normales. Si aumentan: IAM no Q. Coronriogx: antes de 48h en alto riesgo

30 PRONÓSTICO Escala TIMI - >65 años - 3 FR c-v: DM, HTA, fumador, hiperC… - Enfermedad coronaria conocida: coronariogx + - Cambios en ST >05 mm - Uso de AAS 7días. - 2 episodios de angina en últimas 24 h. - Elevación de MC.

31 PRONÓSTICO Factores de mal px: - Edad avanzada. - IC. - Elevación MC y PCR. - Regurgitación mitral.

32 TRATAMIENTO Medidas generales: - Ingreso. - Reposo absoluto. - Monitorización. - Si mucho dolor: morfina o meperidina.

33 TRATAMIENTO Antitrombóticos: - Doble antiagregación: AAS+Clopidogrel. - Heparina. - Anti IIb-IIIa: SCASEST alto riesgo (TIMI 5-7) Antianginosos: - NTG iv. - BB: no en fase aguda, pero precoces. Coronariografía antes 48 h (alto riesgo: TIMI5)

34 TRATAMIENTO Tto crónico: - Antiagregación: AAS. Si stent AAS+clopi. - Antianginosos. - Estatinas. - IECAs.

35 ANGINA DE PRINTZMETAL

36 CLÍNICA Dolor anginoso: - Brusco. - En reposo. - Nocturno. ESPASMO CORONARIO

37 DIAGNÓSTICO ECG: ST. Coronariogx. Test con sustancias VCr. Test de hiperventilación

38 TRATAMIENTO Nitratos + Antag. Ca. Mg: puede controlar algunas crisis. Stent. BB contraindicados favorecen vasoespasmo

39 SCACEST

40 CAUSAS Oclusión completa del vaso Trombosis coronaria: placa complicada. Embolia coronaria. Disección a. coronaria. Vasoespasmo: cocaína, ergotamina, estrés emocional, Printzmetal… Isquemia aguda miocárdica Necrosis

41 CLÍNICA Dolor: - Más intenso y prolongado. - Frecuente a 1ª horas de la mañana. - 25% silentes o atípicos: DM, ancianos, PAN. Clasificación de Killip: - I: no IC. - II: IC moderada. - III: EAP. - IV: shock cardiogénico.

42 DIAGNÓSTICO ECG: - 1º: isquemia: ondas T picudas y simétricas. - 2º: lesión: ST convexo. - 3º: necrosis: onda Q y desaparición de onda R. Localización: - Ant: V1-V4. Complicaciones mecánicas. - Inf: II, III y aVF. Alteraciones del ritmo. - Lat: V5, V6, I y aVL.

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44 DIAGNÓSTICO Enzimas cardíacos: (Patrón temporal valor dx) InicioFinCaracterísticas Troponina4-6 h7-10 dIAM evoluc CPK-Mb4-8 h48-72 h Alg neo Mioglobina2-4 h24 hReinfarto

45 DIAGNÓSTICO Ecocardio: - En casos dudosos. - Alteraciones segmentarias de la contractilidad. - Posteriormente para dx complicaciones. Ergometría: - A los 5 días tras IAM. - Px.

46 IAM VD - +30% de los IAM inf. - Triada clínica: - hTA - Ingurgitación Yugular - AR normal. - Signo de Kussmaul: aumento PVC con la inspiración. - Dx: elevación ST V3R y V4R y ecocardio. - Tto: líquidos iv. Nunca NTG ni diuréticos.

47 ALGORITMO IAM+hTA TQ BC ¿Pulso paradójico? Cuadro vagal Isquemia n.sinusal Si No Atropina T. Cardiaco IC, IAM VD, Rot ms. Papilar, CIV

48 TRATAMIENTO 1ªFase: Inmediata. - Antitrombóticos: Antiagregantes: AAS+Clopidogrel. Heparina. - Antianginosos: NTG iv. - Ctrl TA: HTA: NTG iv. hTA: Líquidos iv DVA o inotropos - Ctrol del dolor.

49 TRATAMIENTO 2ª Fase: Reperfusión. NECESARIO ST - < 3 horas: Fibrinolisis horas: fibrinolisis o ACPT 1ª. - ACTP de rescate: no reperfusión con fibrinolisis en min. - Criterios de reperfusión: Cese del dolor, estabilización HD. Cambios eléctricos: ST>50%, RIVA. Pico precoz de CPK (<12h).

50 Contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis: - Hemorragia cerebral. - Hemorragia interna activa. - Neo intracraneal o TCE reciente. - ACV isquémico <6m. - Cirugía mayor <2sem. - Sospecha disección Ao o rotura cardíaca. - Embarazo.

51 TRATAMIENTO 3ª FASE: Post-IAM: - Antiagregantes: AAS (+/- clopi). - Antianginosos: BB +/- NTG. - Estatinas. - IECAs. - Eplerenona: FEVI<40%. - Ecocardio: ¿Datos de mal px? Si: coronariogx. No: ergometría >5 días.

52 TRATAMIENTO Complicaciones. - TV: lidocaína o CVE. - FV: desfibrilación. - Shock cardiogénico: Inotrópicos. BCIA. IAM ant extenso: inotropos +.

53 INDICACIÓN CORONARIOGX POST- IAM Angina post-IAM. Disfx VI. Complicaciones mecánicas. Ergometría +. Arritmias ventriculares.

54 PRONÓSTICO M 1º mes: 30%. Clasificación de Killip. Mejor indicador px: FE. Supervivencia: AASBB IECAsEstatinas: LDL<100 ReperfusiónDesfibrilación: si FV. Causa de muerte: Extrahospitalaria: FV. Hospitalaria: IC.

55 COMPLICACIONES ELÉCTRICAS Extrasístole ventricular: Arritmia más frec. No tto, excepto si politópicas y frec: lidocaína. TV: lidocaína o CVE. Mal px. FV: 1ªcausa de muerte extrahospitalaria. Mal px si después de 24 horas. BRI: MP transitorio. Bradicardia sinusal: Frec. en IAM inf. Atropina.

56 COMPLICACIONES ELÉCTRICAS BAV: IAM ant: Infrahisiano y permanente. No respuesta a atropina. Mal px. IAM inf: Suprahisiano y transitorio. Responde a atropina. Buen px. RIVA: Frec. en IAM inf. Signo de reperfusión en fibrinolisis.

57 COMPLICACIONES MECÁNICAS Rotura pared libre. CIV. IM. Aneurisma ventricular. IAM VD. ICI. ICD

58 COMPLICACIONES MECÁNICAS ROTURA PARED LIBRE IAM ant -1-4d tras 1º IAM. -+frec: VI, mujer, ancianos, HTA. Muerte súbita -DEM. -D. pericárdico Cx inmediata CIV -Septo ant: +frec. -Septo post: peor px días. -IC grave. -Soplo pansistólico. -Frémito paraesternal -Salto oximétrico. -Ecocardio -Cx urgente -BCIAo -Nitroprus. IM -Ms papilar post. -IAM inf - +frec en IAM pequeños. -Soplo sist axila. - IM masiva: EAP y shock cardiog. -Ecocardio. -Onda V gigante en PCP. -Disfx: plastia o Cx. -Rotura: recambio valv+BCIAo+ VD

59 COMPLICACIONES MECÁNICAS Aneurisma ventricular- IAM ant -No rotura cardiaca. -15% -Complic.: ICC, embolia art, arritm. -Elevación ST persist. -Eco - Cx 3m para que M no>10% IAM VD- IAM inf -hTA -I.yugular -AR normal -S.Kussmaul -Eco -Precordiale s derechas -Volumen -Inotrop. + -NO: diuréticos ni NTG. ICI-IAM ant -+HTA y ancianos. -Ncr 25% -Ncr40%: shock -Disnea, crepitantes… -Shock:hTA, descenso PCP. -IECAs -Diuréticos

60 COMPLICACIONES: OTRAS. TE(5%): +frec en: IAM ant extenso. IC. Trombos en VI. Angor post-IAM: 25%. Más frec en: IAM no Q: Fibrinolisis. Pericardio: MOMENTOCARACT.CLÍNICATTO PERICARDITIS1-3d Frec en IAM transmural Dolor pleurítico Roce pericárdico AAS Sd. DRESSLER1-2 semFrec recidivas Fiebre+pleuritis+pe ricarditis+neumoni tis AAS+CTC

61 BCIAo Se infla en diástole y se desinfla en sist: GC l/min perfusión miocárdica en diástole. postcarga al desinflarse. Contraindicaciones: IAo severa. Disección Ao.

62 BCIAo. Indicaciones: Shock cardiogénico. Post-cx cardíaca con bajo GC. Angor inestable resistente a tto méd que espera coronariogx urgente. Complicaciones mecánicas del IAM. Puente al Tx.


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