Guadalupe Rodríguez Peña SERVICIO: PEDIATRÍA OSTEOSARCOMA Guadalupe Rodríguez Peña Nora G. Moreno Sánchez Gustavo Rubio Rubio Septiembre 2013

GENERALIDADES Tumor primario maligno de alto grado; más frecuente en niños y adolescentes (56% de todos los CA. de hueso). Compuesto de cel. mesenquimatosas  Hueso/Cartílago. Se caracteriza por la producción de oisteoide tumoral (trabéculas óseas inmaduras)   Formación de hueso.

Tipos: Ostoblástico (Más común). Condroblástico. Fibroblástico. Origen más común  Canal Medular. Se localiza en la porción metafisaria de los huesos largos muy frecuente alrededor de la rodilla (75%). Metástasis (Pulmón con mayor frecuencia): Hematógena. “Skip” (Saltatoria).

epidemiología 0.2% de todas las neoplasias malignas. Segunda más frecuente en hueso. Incidencia bimodal: Adolescentes (10-20 años   Coincide con etapa de crecimiento óseo). > 65 años. Varones 1.5:1. Raza negra. 2X entre hermanos.

ETIOLOGÍA  desconocida. Factores de riesgo. Se relaciona con: QTX con agentes anquilantes (Clorambucil). Radiación ionizante (Displasia fibrosa). Retinoblastoma (60%) Antecedentes de: Enfermedad de Paget (1%) Encondromatosis múltiple (Enf. de Ollier). Infección viral. Lesiones óseas benignas: Osteocondroma Endocondroma Osteomielitis crónica.

localización #1.- Fémur distal #2.- Fémur proximal #3.- Húmero proximal Rodillas y Hombros (Metafisiarios). Columna y pelvis. Maxilar. 50% 10%

Patogenia

Asociación entre la aparición del tumor y el crecimiento óseo acelerado según los siguientes parámetros: El mayor pico de incidencia es en la adolescencia; momento de mayor crecimiento óseo. Suele aparecer en las zonas metafisiarias; región donde se produce el crecimiento óseo. Los osteosarcomas en mujeres aparecen a edades mas tempranas, esto podría corresponder a que ellas se desarrollan mas temprano que los hombres.

Estas especulaciones indican que  Aparecen posterior a alguna aberración en el crecimiento normal del hueso. En este momento las células en proliferación rápida pueden ser vulnerables a errores mitóticos, agentes oncogénicos u otros eventos que predispongan a transformaciones neoplásicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNTOMAS Dolor** Características principales: Desde el inicio. Por semanas a meses. Progresivo. Localizado. Difuso en tejidos blandos. Posterior a radioterapia. NO mejora con el uso de AINES.

signos ↑ Temperatura local. Tumefacción ó masa dolorosa que compromete las partes blandas en regiones metafisiarias. Limitación funcional Contractura articular. Fractura patológica. ↑ Volumen. Adenomegalias (infrecuente). Edema distal.

Dolor + Tumefacción + Limitación de la movilidad + Calor + Fiebre. 10-20% de los PX que consultan por primera vez presentan enf. metastásica demostrable (pulmón ó hueso), aunque puede presentar micro metástasis no demostrables.

Diagnóstico

*** SOLO PARA SEGUIMIENTO *** laboratorio *** SOLO PARA SEGUIMIENTO *** Pueden ser normales; con excepción de: ↑ FA (NL= 44 -147 UI/L)  40% ↑ DHL (NL=105 – 133 UI/L)  30%

Radiografía simple Invasión medular-cortical. Elevación perióstica. Lesiones osteoblásticas y osteolíticas. Borde irregular con patrón moteado.

**Fundamental el diagnostico histológico** Características generales Destrucción del patrón trabecular normal con márgenes no delimitados y sin respuesta ósea endóstica (lesión lítica). Suele presentar zonas mixtas (radiolúcidas/radiopacas), con reacción periostica, elevación de la cortical y formación del triangulo de Codman. Imagen del sol naciente. **Fundamental el diagnostico histológico**

Patrones de reacción perióstica agresiva: Triangulo Codman. Peine. Sol naciente.

Triangulo de Codman. Simula Sarcoma de Ewing. Signo del sol naciente. Masas de tejido blando. Cúmulo de nubes.

GAMMAGRAMA Limite óseo tumoral. Focos múltiples. Metástasis.

tac Mets. A pulmón Estudio mas adecuado. Valoración: Intraósea y extraósea. Densidad. TAC de tórax: Cortes 0.5 cm  Mets. osteogénicas.

BIOPSIA Una biopsia mal realizada puede comprometer la futura cirugía de conservación del miembro afectado.

RMN Extensión: Intramedular. Epífisis. Mets. Saltatorias. Partes blandas Paquetes neurovasculares. Afección articular. Medula ósea. Gadolinio  Componentes cartilaginosos. T1 T2

arteriografía Biopsia.

CENTELLOGRAMA ÓSEO CORPORAL TOTAL PET SCAN Valorar respuesta tumoral a la quimioterapia. CENTELLOGRAMA ÓSEO CORPORAL TOTAL De elección para valorar lesiones óseas múltiples.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Destrucción del periostio. Invasión medular. Osificación variable (sólidos o blandos). Osteoesclerosis central. Tumores blandos: Necrosis. Hemorragia. Quistes.

metástasis Vía hematógena a pulmón. Linfógena poco común. Óseas por sarcoma multifocal. “Skip” (Salteada). Única y tardía por neoplasia secundaria.

histopatología

Grados HISTOLÓGICOS Matriz osteoide: Células neoplásicas. Atipias citológica. Pleomorfismo nuclear. Actividad mitótica.

CLASIFICACIÓN Intramedular de alto grado   Tipo histológico más frecuente (90%). Subclasificación: Osteblastico (Abundante osteoide inmaduro). Fibroblástico (Estroma formada por células ahusadas, de alto grado, y con producción focal de osteoide tumoral). Condroblástico (Producen una matriz cartilaginosa que ocupa la mayor parte del tumor).

Osteoblástico (común) Fibroblástico Condroblástico

VARIANTES Además de las 3 sub-categorías del osteosarcoma central convencional existen otras variantes: De células pequeñas. Telangiectásico. Multifocal. Osteosarcoma de superficie. Paraostal. Periostico. Yuxtacorticales de alto grado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neuroblastoma metastásico: Es la causa mas frecuente de destrucción tumoral de hueso en niños. Sarcoma de Ewing: Neoplasia maligna ósea mas frecuente en niños entre 5 a 10 años. Metástasis. Callo de fracturas. Osteomielitis aguda. Condrosarcoma. Histiocitoma fibroso maligno. Linfoma. Osteoma osteoide. Condroblastoma. Osteocondroma. Osteomielitis. Granuloma eosinofilico. Displasia fibrosa.

SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN

Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) Tumor maligno no metastásica de bajo grado. Tumor maligno no metastásica de alto grado. Tumor con metástasis a distancia Se subdividen: Intracompartimental Extracompartimental **Clasificación quirúrgica** ***No se utiliza para decidir el tratamiento médico***

TRATAMIENTO

Quimioterapia Neoadyuvante: Doxorrubicina. Altas dosis de MTX. Cirugía. Quimioterapia Post Quirúrgica (Según necrosis): > 90 % doxorrubicina / ciclofosfamida. < 90% agregar ifosfamida, etopósido.

cirugía Salvamento de extremidad posterior a Qx Tx   Menor recurrencia. Amputación   Baja recidiva. Endoprotesis tumorales. Aloinjertos. Rotación-plastia de Van – Ness. Fx. patológicas no es contraindicación. Mantener bordes libres en metástasis.

RADIOTERAPIA Inadecuada para control local. RT adyuvante: Aumenta el riesgo de tumores secundarios. Considerar en tumores… Irresecables. Resecados parcialmente.

Quimioterapia Post operatoria ó Adyuvante: Metrotrexato + Doxorrubicina, Bleomicina, Ciclofosfamida, Dactomicina, Vincristina o Cisplatino. Pre-operatoria o Neoadyuvante: Régimen terapéutico recomendado: Terapia neo adyuvante en la que se administra 10 semanas de QT preoperatoria y continuamos con QT posoperatoria durante 29 semanas, comenzando 3 semanas después de la cirugía. MTX 12 a 16 gr/m2. ***TOXICIDAD***

HISTORIA NATURAL

20% debuta con Mets. (Detección por RX). Solo cirugía   80% producirá Mets. Pulmón. Hueso. Tejidos blandos. Recidiva  30 -40 %. Mal pronostico   Mets.

PRONÓSTICO

Sin QT: Sobrevida 10 años 15%. Con Qx: Sin Mets.  70%. Recurrencia en amputación 3%. Mets. pulmonares a los 3 años.

VALORAR Volumen. Edad. Localización. Elevación DHL. Subtipo y grado histológico.

90% ó más de NECROSIS   Sobrevida a 5 años 90%. 80% Px. con resección quirúrgica: Metástasis a pulmón e hígado.