IV Curso para residentes Caso clínico IV Curso para residentes AEEH Mar Riveiro-Barciela Servicio de Hepatología Hospital Vall d’Hebron

Interconsulta Hepatología… Mujer 63 años ingresada por eventración incarcerada Elevación asintomática de transaminasas (AST 354 UI/L, ALT 355 UI/L, Bilir 2,5 mg/dL) ANTECEDENTES: Insuficiencia venosa crónica- sangrado hace un mes. Dislipemia tto dietético Osteoporosis (bifosfonatos + calcio) IQ: Histerectomía; Hernioplastia umbilical e inguinal derecha

Revisando la historia clínica… 25/06: Variz sangrante—Urgencias vascular– Cura y vendaje. Alta. 1/07 Ingreso: Eventroplastia abdominal urgente 4/07: TEP– Ingreso en UCI. Vía central acceso periférico. Anticoagulación. 13/07: Hematoma zona quirúrgica– STOP clexane + colocación filtro vena cava 24/07: Evacuación hematoma pared 3/08: IC por elevación transaminasas

Evolución analítica Bilir (mg/dL)

Hepatitis aguda Tóxico- metabólica Infecciosas Isquémica Obstructiva Virus Obstructiva Bacterias Autoinmune Parásitos

Caso clínico: hepatitis aguda, mujer 63 años Ingreso de 1 mes de evolución– Enoxaparina, Ciprofloxacino (STOP 7 días antes), IBPs.

Hepatitis aguda Tóxico- metabólica Infecciosas Isquémica Obstructiva Virus Obstructiva Bacterias Autoinmune Parásitos

Caso clínico: hepatitis aguda, mujer 63 años Ingreso de 1 mes de evolución– Enoxaparina, Ciprofloxacino (STOP 7 días antes), IBPs. EF: Apirética, hemodinámicamente estable. No visceromegalias o semiología de ascitis, Murphy negativo, no signos de EH. AG: Plaq 303000x106/L, TQ 104%, Alb 2,9 mg/dL ColangioRM y Eco-Doppler: No patología biliar. Parénquima homogéneo (no hematomas/colecciones). Permeabilidad vascular

Hepatitis aguda Tóxico- metabólica Infecciosas Isquémica Obstructiva Virus Obstructiva Bacterias Autoinmune Parásitos

Caso clínico: hepatitis aguda, mujer 63 años ¿Posible diagnóstico? ¿Pruebas complementarias? Estudio autoinmunidad: Proteinograma: normal ANAs, AntiML, AntiLKM, ANCAs: negativos Serologías: Ig M VHA: negativo Ig M AntiHBc, HBsAg: negativos AntiVHC: negativo Ig M VHE: negativo RNA VHE negativo RNA VHC: 6.3x106 UI/mL

Diagnóstico Hepatitis C aguda antiVHC – RNA + genotipo 1, monoinfectada (Ac. VIH –), de probable origen nosocomial

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? Procedimientos Donantes Pinchazos Perinatal Grupos riesgo Transfusiones de donantes no testados Pinchazos accidentales o terapéuticos inseguros. Otro procedimientos. ADVP HIV MSM

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? Mayoría casos asintomáticos 1/3 casos: Astenia, mialgias e ictericia Severidad no relación con genotipo, RNA VHC, Edad, sexo o IMC HIV: Menor % casos sintomáticos Retraso en aparición Anti-VHC (5% al año) Por lo menos se recomienda serología anual y determinación semestral de niveles de ALT en pacientes VIH con sospecha de hepatitis C aguda. Boesecke C. Infect Dis Clin North Am. 2012 Deterding K. Z Gastroenterol. 2009

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? RNA VHC RNA VHC Anti-VHC AST (UI/mL) Típicamente la elevación de las transaminasas aparece a las 4-6 semanas tras exposición, siendo la elevación de la bilirrubina posterior. El anticuerpo ante VHC suele aparecer apartir de las 10-12 semanas tras exposición. Tras exposición de riesgo, se recomienda realización de RNA, junto con serología a las 2-4 semanas.

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años Tras el diagnóstico de hepatitis aguda.... Debemos iniciar tratamiento? Practicar Fibroscan? Determinar polimorfismo IL-28B?

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? Tasa de seroaclaramiento espontáneo VHC Factores asociados a seroaclaramiento: 15% coinfectados VIH 50% mujeres jóvenes 25% Genotipo CC es relaciona con una tasa de seroaclaramiento espontáneo tres veces mayor que los otros polimorfismos. Sin embargo, el genotipo IL28B es menos relevante en pacientes que presentan ictericia, y tampoco es relavante en pacientes coinfectados por VIH/VHC. Inf. sintomática RNA VHC – a las 4 semanas Sexo femenino Etnia no negra IL28B CC HBsAg + VIH: ALT elevada CD4 elevados

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? Relevancia de la IL28B en seroaclaramiento espontáneo Genotipo CC es relaciona con una tasa de seroaclaramiento espontáneo tres veces mayor que los otros polimorfismos. Sin embargo, el genotipo IL28B es menos relevante en pacientes que presentan ictericia, y tampoco es relavante en pacientes coinfectados por VIH/VHC. Grebely J. Hepatology 2013

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? Recomendaciones EASL: Tto precoz si no seroaclaramiento espontáneo a los 2-4 meses del inicio infección 80-90% respuesta a Peg-IFN monoterapia Seguimiento mediante RNA mensual Si RNA + a las 12 sem tras infección Peg-IFN

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? Peg-IFN (PEG-IFNα-2a, 180 mcg o PEG-IFNα-2b, 1.5 mcg/kg) RVS 89% Considerar añadir RBV si RNA no indetectable a la semana 4 de tratamiento TVS 71% aunque en estudios con adherencia errática.

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años ¿Vía de transmisión? ¿Diagnóstico? ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? ¿Pronóstico? Peg-IFN + RBV No aumenta la tasa de RVS Considerar en casos seleccionados : Hepatitis C aguda vs crónica Coinfección VIH A día de hoy no datos de eficacia o seguridad de tratamiento con inhibidores de proteasa en casos de hepatitis C aguda

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años Evolución analítica RNA: 6.3x10E6 RNA: 6x10E4 A pesar de presentar disminución progresiva de los niveles de AST/ALT, a las 12 semanas del inicio de la elevación de transaminasas, la CV persistía detectable

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años Tasa de seroaclaramiento espontáneo del 10-50% Tasa de SVR de monoterapia con Peg-IFN del 85% ¿Esperar? ¿Tratamiento dual en caso de no lograr curación espontánea? A día de hoy no datos de eficacia o seguridad de tratamiento con inhibidores de proteasa en casos de hepatitis C aguda

Delayed vs immediate treatment for acute hepatitis C Hepatitis aguda C sintomática: Grupo A: Tto inmediato con Peg-IFN Grupo B: Tto diferido con Peg-IFN + RBV p= 0,071 Estudio multicéntrico de la red alemana de hepatitis víricas y publicado este año en el Lancet infectious disease. Pacientes con hepatitis C sintomática eran aleatorizados en dos grupos estratificados por pico de bilirrubina. Tto inmediato o tras 12 semanas de observación si RNA todavía positivo. De los 52 pacientes del grupo diferido: * 11 pacientes presentaron RVS sin necesidad de tratamiento!! Deterding K. Lancet Infect Dis 2013

Inicio de Peg-Intron 100 mcg/sem Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años Evolución analítica RNA: 6.3x10E6 RNA: 6x10E4 A pesar de presentar disminución progresiva de los niveles de AST/ALT, a las 12 semanas del inicio de la elevación de transaminasas, la CV persistía detectable Inicio de Peg-Intron 100 mcg/sem

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años Tratamiento con Peg-IFN AST/ALT (UI/mL) RNA VHC (UI/mL) A pesar de presentar disminución progresiva de los niveles de AST/ALT, a las 12 semanas del inicio de la elevación de transaminasas, la CV persistía detectable

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años Tratamiento

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años Evolución tras tratamiento

Resumen del caso y evolución posterior Mujer 63 años. Hepatitis aguda C asintomática Genotipo 1, IL-28B C/T Recidiva tras tto con Peg- IFN monoterapia A los 3 meses tras Peg-IFN: Fibroscan: 7.5 kPa RNA VHC 6x10E5 UI/mL ¿Plantear nuevo tratamiento? ¿IFN + RBV vs triple terapia?

Tasa de respuesta virológica sostenida en pacientes previamente tratados 100 PegIFN/RBV 69-83% BOC o TVR + pegIFN/RBV 80 60 SVR (%) 40 24-29% Datos de los estudio RESPOND-2 y REALIZE 20 Relapsers Bacon BR. N Engl J Med. 2011 Zeuzem S. N Engl J Med. 2011

Gracias