Dr. Armando Nader www.grupoati.cl docnader@grupoati.cl Universidad del Pacífico Escuela de Psicología Marzo 2011 ESQUIZOFRENIA Dr. Armando Nader www.grupoati.cl docnader@grupoati.cl

INTRODUCCION La Esquizofrenia es un Trastorno Psiquiátrico que irrumpe en la adolescencia y sigue un curso deteriorante. Se clasifican dentro del grupo de las Psicosis. Griego: Psikhé (alma) y o-sis (proceso patológico). Psicosis: a) No hay Noción ni Conciencia de enfermedad. b) Lenguaje comunicativo y no notificativo. c) Detención del desarrollo personal. d) No aprende con la experiencia

Emil Kraepelin (1856 – 1926) Alemania. 1903 Cátedra de Munich Emil Kraepelin (1856 – 1926) Alemania. 1903 Cátedra de Munich. Obras: “Tratado de Psiquiatría” ; “La Demencia Precoz”. Diagnóstico Clínico, evolutivo.

Eugen Bleuler (1857 – 1940) Suiza. Discípulo de Kraepelin y Freud. 1898 Profesor de Psiquiatría en Zurich. Obra: “ Demencia Precoz o el grupo de las Esquizofrenias” Diagnóstico Clínico, cuadro de estado, y explicación Psicodinámica.

CUADRO CLINICO Clasificación moderna: Timothy Crow; Nancy Andreasen y Neurociencias. I. SINTOMAS POSITIVOS: 1. Alucinaciones Vera y Pseudoalucinaciones auditivas. 2. Alucinaciones cenestésicas. 3. Ideas delirantes primarias: percepciones delirantes autorreferentes y ocurrencias. 4. Trastornos del curso formal del pensamiento. -Interceptación (robo); -Tropel de pensamientos; -Laxitud asociativa y disgregación (neologismos, verbigeraciones y estereotipias); -Imposición y adivinación del pensamiento; -Pensamiento sonoro y eco del pensamiento. 5. Síntomas Catatónicos (alteraciones de la psicomotilidad). -Hipercinesia; hipocinesia; acinesia y estupor; -Estereotipias. -Ecopraxia. Flexibilidad cérea.

CUADRO CLINICO II. SINTOMAS NEGATIVOS (AUTISMO): 1. Aplanamiento Afectivo. 2. Discordancia ideo-afectiva. 3. Pobreza del lenguaje. Interrupciones. Latencia respuestas (Alogia). 4. Abulia (descuido en aseo y presentación personal) 5. Apatía (deterioro funcional, falta de energía) 6. Falta de Propositividad Vital 7. Anhedonia. 8. Retraimiento social y familiar

CUADRO CLINICO III. SINTOMAS NEUROCOGNITIVOS: 1. Alteración de la Memoria de Trabajo (working memory). 2. Disminución de la Atención continua. 3. Alteración de la Fluencia verbal. 4. Alteración de la Funciones Ejecutivas (voluntad, planificación, acción con propósito, autoevaluación de la conducta).

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA DSM IV - TR A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si se ha tratado con éxito). 1. Ideas Delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje Desorganizado 4. Comportamiento Catatónico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos. Disfunción social/laboral. Duración: al menos 6 meses. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo. El trastorno no es debido a consumo de sustancias o enfermedad médica Si hay un T. Generalizado del desarrollo (Autismo), el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o alucinaciones duran 1 mes.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA 1.Paranoide: -delirio y alucinaciones auditivas 2. Desorganizada (Hebefrénica): -lenguaje y comportamiento desorganizado (payaseo). 3. Catatónica: -inmovilidad, estupor-----movilidad excesiva sin propósito, agitación, -negativismo, mutismo, -movimientos y posturas peculiares, flexibilidad cérea -ecolalia, ecopraxia, estereotipias. 4. Indiferenciada: todos los síntomas sin predominio de ninguno. 5. Residual (Simple): síntomas negativos (“lento y silencioso apagarse”)

EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia de vida: 2% Igual frecuencia en hombre que en mujeres. Edad de comienzo: 15 a 25 años de edad (a veces más tardío) Podría comenzar en la infancia. COMPLICACIONES: Consumo de Alcohol y Drogas Tabaquismo Depresión (60%). Intento de suicidio (50%), muerte por suicidio 10 a 15%.

EVOLUCION El cuadro comienza en la adolescencia (Karl Jaspers: Proceso vs. Desarrollo). Brusco: Cuadro de agitación con delirio y alucinaciones. Incidioso: aislamiento, disminución rendimiento escolar, anormalidades del afecto, conducta e ideas bizarras. Se postula comienzo en la infancia y síntomas prodrómicos. Se desencadena por estrés (familiar, escolar, sentimental) y por alcohol y drogas, Luego del primer episodio: leve recuperación o permanencia de síntomas. Frecuentes recaídas, lento deterioro, depresiones. 1/3 logra una rehabilitación. Mejor pronóstico: síntomas positivos.

ETIOPATOGENIA 1. GENETICA Base genética multigénica. Epigenética. Heredable: -Hijos de un padre eqz.: 15%. -Hijos de padres eqz. adoptados (10%). -Hijos de padres sanos adoptados: 0% -Gemelos Monocigotos (70%), Dicigotos (30%) Gemelos Monocigotos criados en adopción, en ambientes diferentes: aprox. 70%. 2. NEUROQUIMICA Hiperactividad dopaminérgica: mesolímbica, mesocortical, nigroestriatal (s. positivos). (Neurolépticos bloquean receptores Dopa. Anfetamina, activa ,Psicosis). (Acido Homovanílico –HVA- aumentado) Hipoactividad Dopaminérgica corteza prefrontal (s. negativos).

3. NEUROPATOLOGIA -Atrofia cortical especialmente frontal. -Atrofia subcortical (amígdala, hipocampo, globus pallidum y sustancia nigra). -Desorganización neuronas del hipocampo y corteza prefrontal: defecto de la migración neuronal durante la gestación. -Reducción del volúmen del complejo amígdala-hipocampo especialmente a izquierda.

3. NEUROPATOLOGIA -Atrofia subcortical: amígdala, hipocampo, globus pallidum y sustancia nigra.

3. NEUROPATOLOGIA -Hipertrofia de ventrículos laterales y tercer ventrículo.

ETIOPATOGENIA 4. FACTORES AMBIENTALES Y PSICOSOCIALES Estrés académico Disfunción familiar Familias o cuidadores con alta Expresión Emocional (EE): -conducta crítica; hostil; sobreprotección. Favorece las recaídas.

DIAGNOSTICO CLINICO RORSCHACH EVALUACION NEUROCOGNITIVA NEUROIMAGENES: SPECT CEREBRAL; RNMf; PET. ESTUDIOS DE GENOTIPADO

INFORME DE EVALUACIÓN NEUROCOGNITIVA   NOMBRE EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD MOTIVO DE EVALUACIÓN ÁREAS DE EVALUACIÓN Evaluación de lateralidad. Evaluación intelectual. Evaluación de funciones cognitivas.    PRUEBAS APLICADAS Escala de inteligencia de Wechsler WAIS. Prueba de razonamiento con matrices WAIS-III. Ordenamiento de números y letras WAIS-III. Pruebas de lateralidad. Test de colores y palabras Stroop (atención). Figura Compleja de Rey. Tablero de Corsi (atención, focalización). VLMT. (Verbal Learning Memory Test) Pruebas de fluencia fonológica, semántica y de formas. Pruebas de Neuropsi (Praxis: reproducción secuencias) Pruebas de laberintos. Batería de Evaluación Frontal FAB. Trail making test A (at. Visual)y B(At. Sostenida). Eyes Test (Bahron-Cohen) atribución emocional Entrevista clínica.    ACTITUD FRENTE AL PROCESO DE EVALUACIÓN   LATERALIDAD EVALUACIÓN INTELECTUAL (CI)

ANÁLISIS POR FUNCIONES: 1. PROCESO ATENCIONAL Atención visual y auditiva 2. MEMORIA:  Memoria verbal y no verbal  3. LENGUAJE  Conceptualización Lenguaje verbal expresivo Lenguaje comprensivo 4. HABILIDADES VISOPERCEPTIVAS  Completación de detalles y discriminación visual Orientación espacial Reproducción gráfica de formas con modelo Organización perceptual con matrices Visoconstrucción con y sin modelo presente  Coordinación visomotora en tareas gráficas 5. FUNCIÓN EJECUTIVA  Atención sostenida Memoria de trabajo  Categorización Planificación Flexibilidad mental Programación de secuencias motoras  Control inhibitorio Sensibilidad a la interferencia Juicio interpretativo:  

NORMAL 70 Y F.

En pacientes esquizofrénicos de primer brote y sin tratamiento previo -llama la atención hipoperfusión temporal con franca lateralización en este caso al hemisferio izquierdo, lo que es lo más frecuente, -también se observa hipoperfusión extensa del sistema límbico comprometiendo el cingulado anterior, cingulado intermedio y cingulado posterior, estas dos últimas bilateralmente en este caso respectivamente.

-llama la atención la presencia de hipoperfusión marcada de: -la cabeza de ambos núcleos caudados, -de ambos tálamos en el segmento dorsal, -mientras la perfusión de los núcleos lentiformes aparece homogénea.

TRATAMIENTO Y REHABILITACION (equipo multidisciplinario) 1.FARMACOLOGICO: Antipsicóticos (Neurolépticos): clásicos (síntomas positivos); de nueva generación o atípicos (s. positivos y negativos). Orales vs. de depósito. 2. HOSPITALIZACION: En casos agudos, graves con riesgo. Estimulación Cerebral (Electroshock) 3. HOSPITALIZACION DIURNA Y TALLER DE REHABILITACION. 4. PSICOEDUCACION Paciente y familia 5. PSICOTERAPIA Explicativo-directiva. Individual y de grupo.

6. ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA Los problemas que experimentan los pacientes en su vida cotidiana y los fracasos en la rehabilitación psicosocial se atribuyen en parte al deterioro cognitivo. Cognición y rehabilitación depende de tres variables: -Activas: operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y afectan el contenido de la información, utilizan la atención y memoria y se aplican a tareas específicas (laborales, sociales). -Pasivas: afectan la receptividad de la información y su responsividad. Involucra esfuerzo y emoción (preparación y elaboración de una tarea). -De soporte: utilización de herramientas externas: por ej., agenda telefónica que sustituya la memoria, computador, etc. La estimulación cognitiva a través de programas especialmente diseñados (PENC) es un proceso terapéutico cuyo objetivo es incrementar y mejorar la capacidad del paciente para procesar y usar la información que recibe para permitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana. Comprende diferentes ejercicios de laboratorio repetitivos para entrenar procesos cognitivos: atención, memoria, funciones ejecutivas, velocidad de procesamiento.

6. ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA Modalidades de intervención: -Entrenamiento en estrategias: resolución de problemas, recuerdo de información, mantenimiento de la atención. -Terapia de estimulación: técnicas de lápiz y papel, soporte informático. Potencia habilidades mentales para resolver dificultades en las actividades de la vida diaria. En suma, los PENC, se han demostrado más eficaces que las terapias tradicionales (Rol playing, Psicodrama y otros) para que el paciente pueda desarrollar una actividad académica, laboral, social, familiar y de relaciones interpersonales. Y para que dichas actividades las pueda desarrollar con relativa independencia o con una asesoría directiva cercana o a distancia (labor del T.O.)