SINDROMES HEMORRAGIPAROS ALGORITMO DIAGNOSTICO

PREGUNTAS ANTE UN SANGRADO EL SANGRADO ¿Es una urgencia? ¿Amenaza la vida del paciente? Mayor vs. menor ¿Se debe a una lesión vascular local o a un trastorno sistémico (de la hemostasia o del sistema vascular)? Normal vs. patológico (sme. hemorragíparo) ¿El síndrome hemorragíparo es por falla del tapón plaquetario o del coágulo de fibrina? Trastorno vásculoplaquetario vs. de la coagulación plasmática

SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida PACIENTE CON SANGRADO SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida Shock o P.A.S.<90 mmHg ↓ Hto. ≥ 20% Sitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonar ESTUDIO BASICO DE COAGULACION: para intentar una corrección urgente del trastorno hemostático Hemostasia primaria: recuento de plaquetas, T. de sangría Hemostasia 2ª: vías extrínseca (T.P.), intrínseca (A.P.T.T.), y final común (T.T.)

SANGRADO Menor: permite un estudio más profundo PACIENTE CON SANGRADO SANGRADO Menor: permite un estudio más profundo Estudio básico de coagulación Estudios especializados: para diagnosticar el defecto hemostático

TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIA RECUENTO de PLAQUETAS Recuentos inferiores a 100.000/µL dificultan progresivamente la hemostasia primaria FROTIS de S. PERIFERICA T. de SANGRIA Evalúa “in vivo” la hemostasia primaria Mide el tiempo de persistencia del sangrado en una incisión superficial

TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIA T. de SANGRIA Esfigmomanómetro en el brazo a 40 mm Hg (durante todo el test) Desinfección e incisión con un dispositivo especial (Simplate), 6 a 7 mm de longitud y 1 mm de profundidad en superficie anterior del antebrazo sin vasos visibles Se seca la sangre que exuda de la incisión, cada 15”, con papel de filtro Se mide el tiempo en que cesa el sangrado

TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIA CAUSAS de ↑ del T. de SANGRIA Trombocitopenia Trombocitopatías hereditarias Trombocitopatías adquiridas Enfermedad de von Willebrand Enfermedades vasculares: Ehler-Danlos, pseudoxantoma elástico, etc.

TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIA Estudios más complejos Agregación plaquetaria Liberación de ATP plaquetario M.E. plaquetaria Citometría de Flujo plaquetaria Estudios para vW Antígeno de vW Cofactor de Ristocetina Multímeros de vW

Agregación por transmisión de luz LTA Agregación por transmisión de luz LTA. Mide cambios en la transmisión de luz que atraviesa el plasma rico en plaquetas bajo agitación. 1- En una primera etapa Cambio de forma. Disminuye transmitancia transitoriamente

ESTUDIO de AGREGACION PLAQUETARIA 2- en una segunda etapa al producirse la agregación la transmitancia aumenta pues el plasma residual entre los grumos es translúcido

ESTUDIO de AGREGACION PLAQUETARIA

ESTUDIO de AGREGACION PLAQUETARIA

DEGRANULACION PLAQUETARIA

PLAQUETOPENIAS HEREDITARIAS Macrotrombocitopenia: Sme. de MYH-9 Microtrombocitopenia: Sme. de Wiskott-Aldrich Sem Thromb Hemost. 2009; 35 (2): 213-23

TROMBOCITOPATIAS HEREDITARIAS Sem Thromb Hemost. 2009; 35 (2): 213-23 2 1 4 Normal Sme. de Paris-Trousseau y 4. SPD α 3

TESTS DE COAGULACION: Hemostasia Secundaria MUESTRA A ESTUDIAR: PPP (2000xG 15’ 4ºC) T.P.: PPP + Tromboplastina (F. Tisular + Fosfolípidos) + CaCl VIA EXTRINSECA A.P.T.T.: PPP + Tromboplastina Parcial (Fosfolípidos s/F. Tisular) + Cargas negativas (activador) + CaCl VIA INTRINSECA T.T.: PPP + F.IIa (bovino diluido) VIA FINAL COMUN

TESTS DE COAGULACION: Hemostasia Secundaria FACTORES MEDIDOS CAUSAS de PROLONGACION T.P. VII, X, V, II, I A.C.O./ ↓ vit. K Enf. hepática CID A.P.T.T. KAPM, Prekalikreína, XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I Transfusión masiva Heparina Inhibidor (ACL, anti VIII) T.T. I ↓ F.I ↑ PDF

TESTS DE COAGULACION: Estudios más complejos HEMOSTASIA SECUNDARIA Estudios de corrección con mezcla con plasma normal 1:1 (APTT, TP, TT) Dosaje de factores de coagulación Titulación de inhibidores T. de reptilasa FIBRINOLISIS Lisis de euglobulinas PDF/DD Fibrinógeno

A.P.T.T. PROLONGADO MOTIVO DE CONSULTA ♂ 52 años Hematuria post prostatectomía Transfusión de 6 U G. R. Reexploración quirúrgica: sin lesión local p/sangrado Transfusión de 8 U P.F.C. Hematuria persistente LABORATORIO PRE Cx T.P.: 12,8” (91%) A.P.T.T.: 45” (: 30-45) Hb: 13,6 g/dL Gs Bs: 7.100/ µL Plaquetas: 228.000/µL Cr: 1,0 mg/dL Hepatograma 

LABORATORIO de HEMOSTASIA ¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION? T.P.: 13,4” (86%) A.P.T.T.: 52” (: 35-50) Plaquetas: 385.000/µL Fibrinógeno: 244 mg/dL (: 200-400) T.T.: 18” (: 15-20) No antecedentes de sangrado, quirúrgicos ni de accidentes severos ¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION? Dosaje de factores VIII, IX y XI Dosaje de factores II, V y X A.P.T.T. de la mezcla de plasma del paciente 50% + plasma normal 50% Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.

CORRECCION del A.P.T.T. con PLASMA NORMAL Diferencia déficit de factores de presencia de un inhibidor de la coagulación Déficit de 1 ó + factores: A.P.T.T. de la mezcla se normaliza Inhibidor de la coagulación: A.P.T.T. de la mezcla se mantiene prolongado (en forma inmediata ó tras incubación a 370C x 2 hs). Anticoagulante lúpico. Anti F.VIII. Heparina Pte: 52”. : 42”. Mezcla: 44” Indice de Rozner: mezcla - normal / paciente <10%: corrige  déficit de 1 ó + factores de coagulación >10%: no corrige  presencia de 1 inhibidor en el plasma del paciente Indice de Rozner: 44” - 42” / 52” = 4% A.P.T.T. se corrigió con agregado de plasma normal ↓ El paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulación

¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION? A.P.T.T. PROLONGADO ¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION? Dosaje de factores VIII, IX y XI Dosaje de factores II, V y X Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K. Dosaje de factores I y XIII 1) y 3) prolongan el A.P.T.T. 2) y 4) prolongan el T.P. y el A.P.T.T. y el 4) el T.T. Déficit de los factores de 3) no causan sangrado 1) es CORRECTA F. VIII: 125% F. IX: 23% F. XI: 96%

SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICO Hemofilia B leve HEMOFILIAS Enfermedades hemorragíparas hereditarias por déficit congénito del F. VIII (A) o IX (B) PREVALENCIA Hemofilia A: 1/5.000 ♂ Hemofilia B: 1/30.000 ♂ HERENCIA Recesiva ligada al sexo MUTACIONES ESPONTANEAS 30% de los casos son “de novo”

SINDROMES HEMORRAGIPAROS MANIFESTACIONES CLINICAS Sangrados en aparato locomotor: 90% Articulares: rodillas (>50%), codos, tobillos, hombros y muñecas Hemartrosis (agudo) Sinovitis crónica, fibrosis articular, dolor y limitación al movimiento Hematomas musculares (30%) Síndrome compartimental Shock hipovolémico

SINDROMES HEMORRAGIPAROS MANIFESTACIONES CLINICAS Sangrados mucosos: 10% Hematuria espontánea Mucosa orofaríngea Gastrointestinal Sangrado en S.N.C.: 2,6 a 13,8% 1ª causa de muerte (hasta la llegada del SIDA) Mortalidad: 30%. Secuelas neurológicas: >50%

SINDROMES HEMORRAGIPAROS F. VIII/IX PREVALENCIA SANGRADO FORMA CLINICA <2% 50-60% Espontáneo Severa 2 a 5% 10% Traumas menores Moderada >5% 30-40% Quirúrgico/ Traumas importantes Leve

SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICO T.P.  + A.P.T.T. ↑ + T.T.  + T.S.  A.P.T.T. prolongado corrige con plasma  Dosaje de factores: F. VIII↓ ó F. IX ↓ PORTADORA Cociente F. VIIIc/Atg. vW < 0,5 Niveles de F. VIII, F. IX

T.P. PROLONGADO MOTIVO DE CONSULTA ♂ 32 años Pre cirugía de simpaticectomía de ganglio estrellado Sin antecedentes de sangrado ni trombosis LABORATORIO PRE Cx T.P.: 18,6” (48%) A.P.T.T.: 39” (: 30-45) T.T.: 19” (: 15-20) Hb: 14,2 g/dL Gs Bs: 9.300/ µL Plaquetas: 176.000/µL Cr: 0,8 mg/dL

T.P. PROLONGADO ¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION? Dosaje de factores VII, X y II T.P. de la mezcla: plasma del pte. 50% + plasma normal 50% Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE) Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas (superwarfarinas) CORRECCION del T.P. con PLASMA NORMAL Es muy rara la presencia de un inhibidor del VII T.P. del paciente: 48%. : 105%. Mezcla: 75% El T.P. se corrigió con agregado de plasma normal El paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulación

T.P. PROLONGADO ¿CUAL ES EL ESTUDIO SIGUIENTE? Dosaje de factor VII Dosaje de factores II, V, VII, X y DD Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE) Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas (superwarfarinas) DIFERENCIAR ↓ F. VII, ↓ VIT. K, HEPATOPATIA y C.I.D. PRECOZ 2) es CORRECTA

T.P. PROLONGADO F. II: 106% F. V: 98% F. X: 88% F. VII: 47% DD: no detectable Diagnóstico: déficit congénito heterocigota de F. VII Indicaciones para la cirugía: no requiere corrección

TESTS NORMALES LABORATORIO MOTIVO DE CONSULTA T.P.: 14,3” (70%) A.P.T.T.: 38” (: 35-50) T.T.: 20” (: 15-20) Hb: 8,3 g/dL Gs Bs: 8.100/ µL Plaquetas: 121.000/µL Cr: 1,3 mg/dL PSA: 200 ng/mL MOTIVO DE CONSULTA ♂ 68 años Adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas Tratamiento hormonal + radioterapia Aparición de hematomas espontáneos

TESTS NORMALES ¿Cuál de estos diagnósticos diferenciales es menos probable? Hiperfibrinolisis secundaria al Ca. de próstata Coagulación intravascular diseminada Autoanticuerpos anti F. XIII Enfermedad de von Willebrand adquirida (paraneoplásica) 2) con parámetros de CID crónica (plaquetopenia y coagulograma casi normal, hay trombosis y no sangrado)

TESTS NORMALES ¿Qué estudios pediría si sospecha hiperfibrinolisis 2daria al Ca? Dosaje de factor XIII Dosaje de F. VIII, F. V, F. I, PDF y DD Lisis de euglobulinas + dosaje de F. I + PDF y DD Dosaje de antígeno de von Willebrand + cofactor de Ristocetina 3) es correcta

TESTS NORMALES El paciente evolucionó con aparición de 1 hematoma sofocante en piso de boca que obligó a una traqueostomía de urgencia Lisis de Euglobulinas: 30’ (: >120’) Fibrinógeno: 91 mg/dL (: 170 - 300) PDF: 160 μg/mL (: < 10) DD: 1,68 μg/mL (: < 0,5)