Hospital Universitario AUSTRAL 2009 DOLOR TORACICO NO CORONARIO Dr. Jorge Alberto Bilbao

Si el dolor torácico no es un sindrome coronario agudo ¿Cuál es la causa del dolor torácico ? ¿ Puede irse a su casa? ¿Debo internarlo para observación ? ¿Cúales son los dolores torácicos no coronarios que amenazan la vida de un paciente? Dolor torácico no coronario

Etiologías de Dolor Torácico Hospitalizado, Descartado el IAM Gastresofágica42% Isquemia Miocárdica31% Dolor Pared Torácica28% Pericarditis 4% Pleuritis-Neumonia 2% Embolía Pulmonar 2% An. Aórtico, Est. Aórtica, H.Z. 1% c/u Eur Heart Journal 17:1028, %

Dolor Torácico Angina no definida Angina No angina UCO/UTI Unidad de dolorDescartar causas graves ECG /Troponina T /CPKMB Egreso Hospitalario Disección Ao Neumotórax TEP Miocarditis Ruptura de esòfago Derrame pericàrdico severo NO (Control de 8 a 12 horas) ECG Isquemia SI Sin isquemia + - PEG - + Reflujo gastroesofàgico Esofagitis Hernia Hiatal Pericarditis aguda Inflamaciòn de cartìlagos costales

Paciente de 32 años sin factores de riesgo Coronario refiere dolor opresivo de apariciòn subita por taquicardia supraventricular de alta respuesta ventricular

Elevación de ST, de aspecto cóncavo en la mayoría de las derivaciones excepto en avR,ocurren en 90% de los casos Pericarditis aguda No graves

Dolor –Persistente e Inspiratorio –a veces aliviado por la posición sentada reclinado hacia delante Frote pericárdico –ruidos de caracter “rasposo” que ocurren en ambas partes del ciclo cardíaco Pericarditis aguda

Radiografía de tórax –generalmente normal Hemograma y VHS –leucocitosis y elevación moderada de VHS Enzimas cardíacas –normales o elevación leve Pericarditis aguda

Dolor toráxico No coronario No Graves Graves Disección Ao Neumotórax TEP Miocarditis Derrame pericàrdico severo Ruptura de esòfago Reflujo gastroesofàgico Esofagitis Hernia Hiatal Pericarditis aguda Inflamaciòn de cartìlagos costales Gastritis Egreso Hospitalario Internaciòn en UTI/UCO

Derrame Pericàrdico severo

Derrame pericárdico masivo (PE) en un paciente con compromiso hemodinámico.

Miopericarditis Arritmias Disnea por Insuficiencia Cardiaca Dolor precordial Supradesnivel del ST Elevaciòn de CPK mb y toponina T, leucocitosis, PCR, eritrosedimentacion Decaimiento general, fiebre, artralgia, diarrea, fatiga

MIOCARDITIS

Miocarditis

ECOCARDIOGRAMA Miocarditis

Disección de Aórtica Hombre > 60 años, 80% HTA. 96% dolor súbito, el mas importante de si vida Si dolor torácico es anterior: 90% Aorta ascendente. Dolor interescapular: 90% descendente. Asimetría de pulsos: 50% de proximales, 15% de distales. Soplo de Insuficiencia Aórtic: 32%.

DISECCION DE AORTA Hipertension arterial RX de torax Mediastino ensanchado Dolor toracico desgarrante ECG sin isquemia

Paciente de 50 años, HTA severo medicado con atenolol 100 mg que consulta por dolor 10/10 de 4 horas de evolución, opresivo que se irradia a escápula

Paciente de 55 años, refiere dolor opresivo en cuello e interescapular, TA 190/110 Rx de tórax: mediastino ensanchado, probable derrame pleural izquierdo

Aneurisma Disecante Aorta Ascendente EcoTEE

Aneurisma Disecante Aorta Ascendente

Disección Aórtica: Clasificación Stanford

Neumotórax Dolor homolateral. Disnea progresiva que lleva a Insuficiencia Respiratoria. Diagnóstico Clínico abombamiento, timpanismo y disminución de la entrada de aire hemitórax. Yugulares Ingurgitadas

Neumotórax

La perforación esofágica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo. La mortalidad ronda entre 9 a 41%. Los procedimientos endoscópicos diagnostico o terapéuticos representan la primera causa de perforaciòn de esofágica Ruptura esofágica

Etiologìas Procedimientos endoscopios 59% Espontáneas 15% ( Sindrome de Boerhaave) Cuerpos extraños 12% Traumatismos 9% Quirùrgicas 2% Tumores 2% Otras 1%

Ruptura esofágica Presentaciòn Clinica La localización, tiempo de evolución, tamaño y causa de la perforación Las manifestaciones clínicas Dolor torácico, disfagia, disnea, enfisema subcutáneo, epigastralgia, fiebre, taquicardia y taquipnea. Sepsis –Shock Sèptico

Ruptura esofágica La radiografía de tórax Puede objetivar: ocupación pleural, neumomediastino, enfisema subcutáneo, hidrotórax, hidroneumotórax o aire subdiafragmático, todos signos indirectos de perforación esofágica.

Ruptura esofágica El Esofagograma contrastado Es el estudio de elección en el diagnóstico sensibilidad de un 90% con medio de contraste hidrosolubles

Ruptura esofágica

Tromboembolismo pulmonar Forma de presentación 1-Sindrome de hemorragia pulmonar y/o infarto (puntada de costado, disnea, hemoptisis) 59% 2-Cor Pulmonar agudo disnea, sincope y colapso circulatorio ( Angina de pecho) 8% 3-Disnea aislada 22% (es el cuadro que menos sugiere TEP)

Rx de tórax : Disnea, hipoxemia, en paciente de 75 años operado de cadera 15 días previos

TAC HELICOIDAL Rendimiento similar a la angiografía. Imágenes específicas de embolia: –Defecto de llenamiento endoarterial –Amputación brusca de rama arterial Alta especificidad, > 90%. Valor predictivo negativo 98%

ANGIOGRAFÍA-TAC Helicoidal Imágenes de embolia: Defecto de llenado endo arterial. Amputación brusca de rama arterial.

Tromboembolismo pulmonar

Dolor toráxico no coronario Conclusiones Nunca debe irse de la guardia un paciente si la etiología del dolor torácico no es clara Siempre deben descartarse las etiologías graves de dolor torácico