Dr. Juan Viles-González Miembro del Cuerpo Docente en Cardiología

Presentación del tema: "Dr. Juan Viles-González Miembro del Cuerpo Docente en Cardiología"— Transcripción de la presentación:

1 Paciente con sangrado intestinal, insuficiencia cardiaca, y angina inestable
Dr. Juan Viles-González Miembro del Cuerpo Docente en Cardiología Hospital Monte Sinaí, Ciudad de Nueva York, EE. UU.

2 Presentación Paciente de 74 años con disnea de reposo, admitido al servicio de gastroenterología con sangrado intestinal bajo (Hb 10 → 6) La colonoscopia y EGD fueron normales. Enteroscopia por la mañana. La primera noche de internación, dolor de pecho, cambios ECG, TNI 1.2, CK-MB 12.4, con signos de insuficiencia cardiaca. Evaluación preoperatoria para enteroscopia con anestesia general.

3 Historia y medicación DM, hipertensión, colesterol, estenosis aórtica, sangrado intestinal, anemia, linfoma no-Hodgkin en remisión desde el 2006 tratado con QT y RT Metoprolol, aspirina, insulina, ciprofloxacina (día 4 para celulitis) No alergias o uso indebido de sustancias Fumó por 20 años pero dejó el cigarro hace 10. Historia familiar irrelevante

4 Examen físico 90/60, 106, 20, 96% en 50% FiO2, presión venosa elevada, pulso parvus et tardus, rales bilaterales, S1, S2 disminuido Soplo de SA 3/6, edema 2+, pulsos iguales, simétricos, celulitis mejorando Se suspendió la aspirina, y el metoprolol; los síntomas se resolvieron con morfina y nitroglicerina. Se pidió un ecocardiograma.

5 Electrocardiograma

6 Radiografia de tórax

7 Ecocardiograma Tamaño del ventrículo izquierdo normal, fracción de eyección 48%, disfunción diastólica moderada Ventrículo derecho de tamaño normal y disfunción moderada Estenosis aórtica severa, AVA 0.7, gradiente 70, insuficiencia aórtica mínima.

8 Discusión 1. ¿Cuál es el mejor tratamiento para estenosis aórtica severa en este contexto? 2. ¿Manejo preoperatorio y optimización para enteroscopia con anestesia general?

9 Discusión Roques F, et al. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J. 2003;24(9):882-3

10 Cateterismo Valores iniciales Post-valvuloplastia Presión (mmHg)
Sat. (%) VI (S/EDP) 180/28 160/20 Ao (S/D/media) 120/50/73 98 130/50/77 Presión capilar (media/a/v) 30 24 Presión pulmonar (S/EDP) 80/32/48 71 70/30/43 VD (S/EDP) 80/15 70/10 RA (media/a/v) 15

11 Cateterismo Valores iniciales Post-valvuloplastia medición
Flujo cardiaco (L/min) 7.0 7 CI (L/min/M2) 2.5 Resistancia pulmonar (unidad de Wood) 2.6 2.7 PVRI (unidad de Wood/M2) 7.2 7.6 Gradiente aórtico (pico/media) 60/50 30/20 Área de la válvula aortica (cm2) 1.0 1.5

12 Cateterismo Vaso Obstrucción Vaso distal ACD proximal med <30%
Talla grande Izquierda principal No obstrucción AIA D1 50-60% Enfermedad benigna difunde Tamaño grande, enferm. moderada Tamaño moderado, vaso bifurcado LCx distal OM1 Tamaño pequeño Tamaño grande, enferm. moderada, Vaso bifurcado

13 Valvuloplastia - mortalidad a 30 días = 14%
Mortalidad cumulativa después la valvulopastia aórtica percutánea Mortalidad total Causas CV Aguda (<24h) 17 (3%) 16 (2%) Al salir del hospital 69 (10%) 53 (8%) A 30 días de seguimiento 92 (14%) 71 (11%) Complicaciones Transfusión Muerte cardíaca Cirugía vascular ACV Shock cardiogénico Muerte no cardíaca Infarto del miocardio Embolia sistémica Tamponada cardíaca NTA Otra Agudas (<24h) En el hospital 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Nb pacientes (n=674) NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation 1991;84:

14 Valvuloplastia Probabilidad de sobrevivencia actuarial
1.00 0.75 Probabilidad de sobrevivencia actuarial 0.50 0.25 Solamente BAV BAV + AVR 0.00 1 2 3 n= solemente BAV n= BAV +AVR Lieberman EB et al. JACC 1995;26:

15 Valvuloplastia ACC/AHA guidelines
Class IIb 1. Aortic balloon valvotomy might be reasonable as a bridge to surgery in hemodynamically unstable adult patients with AS who are at high risk of AVR. (Level of Evidence: C) 2. Aortic balloon valvotomy might be reasonable for palliation in adult patients with AS in whom AVR cannot be performed because of serious comorbid conditions. (Level of Evidence: C) ACC/AHA Guidelines. Valvular heart disease. JACC 2008;52:1-142.

16 Seguimiento Luego de la valvuloplastia el paciente fue sometido a enteroscopia Angiodisplasias compatibles con Síndrome de Heyde (Estenosis aórtica, angiodisplasias y von Willebrand adquirido tipo 2A) Durante esta internación, recibió 16 unidades de sangre y 6 unidades de plasma y plaquetas Fue dado de alta en condición estable con planes de recibir un reemplazo valvular.