Asistencia psiquiátrica en hospital pediátrico Interconsulta Dra Anna Bielsa Copyright, 1996 © Dale

¿Que tipo de pacientes hay? Pacientes ingresados de ingreso pediátrico desde urgencias desde ambulatorio (control, estudio, etc.) de ingreso psiquiátrico Pacientes ambulatorios desde el alta pediátrica desde el alta psiquiátrica desde las distintas fuentes asistenciales toxicomanías, salud mental infantojuvenil, asistencia precoz, justicia, educación especial, centros de asistencia primaria, escala B

¿Cómo suele ser el equipo asistencial en Europa (Reschmidt)? Psiquiatras especializados en paidopsiquiatría Psicólogos especializados en psicopatología infanto-juvenil Psicología clínica, neuropsicología, psicoterapia (individual y familiar, entre otras) ATS especializado (trato específico del paciente) Auxiliar de clínica Asistencia social (apoyo familiar, malos tratos, etc.) Educadores (pacientes de ingreso prolongado o crónicos) Maestros Secretaria

¿Cómo trabaja este equipo? Asistencia especifica de los pacientes psiquiátricos ingresados Interconsulta-asistencia del paciente pediátrico con problema psicopatológico Atención a pacientes ambulatorios diagnóstico, control (evolutivo: hipotiroideos, fenilcetonuria, post-trauma craneal, etc.), tratamiento, etc. Deben crearse programas especiales de asistencia para determinadas entidades autolisis, trast. alimentarios, diálisis, trasplantes, oncología, dolor, quemados, etc. Deben crearse protocolos para problemas concretos

Marco teórico Es aconsejable que el marco teórico sea plural Permite un trabajo: *mas integrado *mas integrador *en función de problemas muy diversos *con profesionales muy diversos

Hospitalización 15 % de los niños-adolescentes presentan a lo largo del crecimiento, algún trastorno psiquiátrico (que satisface criterios). Un 1-2 % de estos trastornos precisaría ingreso por su gravedad e intensidad por su complejidad La definición de objetivos terapéuticos es mas complicada en niños que en adultos, por diversas razones**

probl.-1 El paciente acude por un conjunto de problemas mas extenso que el habitual en los adultos desde síntomas agudos perturbadores hasta trastornos graves del desarrollo o con problemas mixtos y complejos que son muy distintos de la problemática pediátrica habitual reacciones en el personal hospitalario de : sorpresa, desorientación y perplejidad, de maternización benefactora, etc. de rechazo, incomodidad, frivolización Innecesarias, inoportunas o perjudiciales para el tratamiento del paciente

probl.-2 El objetivo terapéutico no sólo es el niño, sino también incluye a la familia y en ocasiones otros parientes o grupo social próximo La orientación terapéutica debe preveer: las iniciativas imprevisibles del personal y otras personas de buena fe (padres y familiares o amigos de otros niños ingresados, auxiliares, personal de limpieza, etc.) bajo criterios populares, adoptan actitudes o realizan ciertas acciones que generalmente perjudican y a veces benefician

probl.-3 Determinar el diagnostico no es en si mismo el fin del ingreso El ingreso, en la mayoría, se produce por una serie de matices ligados a factores asociados que inciden en la etiopatogenia que crean una situación en función de un abordaje específico La estancia hospitalaria permite recursos exploratorios de observación y de abordaje terapéutico mas complejo

probl.-4 Emergen expectativas, ilusiones terapéuticas Tanto en los familiares Como en el personal sanitario Con excesiva esperanza de optimización de resultados a corto plazo Asociado a banalización de factores etipopatogénicos a) fantasía redencionista del personal sanitario “todo se lo vamos a resolver” b) exculpación por parte de la familia de su imbricación en el problema “lo estamos haciendo todo por él”, “estamos sufriendo todo por él”

¿Cuales serian los “Criterios de ingreso”? Alteración manifiesta diaria mínima de dos áreas del niño (escolar, social, familiar) El tratamiento posible en hospital parece adecuado al problema y tiene posibilidad de ser útil El abordaje en régimen ambulatorio ha sido poco eficaz o infructuoso hasta el momento

Objetivos (1) Establecer (conseguir) una pausa o tregua tanto para el paciente como para el grupo La parada en la dinámica relacional existente La ruptura que el ingreso significa Inicia la contención al interrumpir la interacciones Permite una cierta reestructuración inicial Que facilita instaurar una actividad terapéutica que a la larga suele ser muy fértil

Objetivos (2) Estudio diagnostico del paciente, de la familia, de la situación social y escolar. Diagnostico diferencial. El ingreso favorece el abordaje total y simultaneo del problema Permite la observación prolongada, directa e indirecta, por distinto tipo de personal La practica de exploraciones psicológicas diversas Acercamiento y separación de personas y de situaciones Discernir todos los aspectos orgánicos Valoración social (asistencia social) y escolar (informe escolar)

Objetivos (3) Estabilización “forzada” Objetivo prioritario Gracias a la “modificación global” que la estancia hospitalaria significa En Hospital pediátrico la “resolución del problema” inmediato es mentalizada fácilmente por todo el personal

Objetivos (4) Iniciar el cambio Conseguir: Variaciones en la actitud del paciente Variaciones en la actitud familiar Variaciones en la actitud de educadores y maestros

Plan terapéutico global Tipificar las categorías diagnosticas no es suficiente para establecerlo Implica precisar: La complejidad especifica del motivo de consulta y como conseguir su remisión o resolución* Determinar y precisar el problema focal* Formular la valoración global y categorial (hoy en día de acuerdo con los seis ejes del CIE-MIA-10)* Discernir el grado de acción de los factores y fuerzas en juego*

Motivo de remisión y consulta Atención a la posibilidad que detrás del ticket de entrada no exista una problemática mas compleja y grave no detectada

Problema focal Situación desencadenante o alteración especifica en ocasiones asociada Que requiere o indica el ingreso Esta en relación con la situación actual del niño Define de forma concreta el trabajo de la hospitalización Debe ser claro, evidente, aceptado por todos, y no es objeto de controversia Puede expresarse en lenguaje de la calle ( lo cual facilita la alianza sistema asistencial/ paciente-familia)

Valoración global Conocer: La enfermedad presente en su aspecto evolutivo y de intensidad Evolución de la maduración y el desarrollo La situación relacional y de aprendizaje escolar (adaptación, relación con maestros y otros alumnos, conocimientos, etc.) Evaluación familiar (sistemas y subsistemas del medio familiar) Evaluación sociocultural Puede requerir exploraciones complementarias (imagen, neurofisiología, neuropsicología, psicometría, etc.)

Formulación final Descripción resumida de la situación actual del niño (precisar los ejes del CIE-MIA-10) Proponer hipótesis etiopatogénicas Esta complejidad descrita es la que permite dar la noción precisa de la situación existente En función de todo elaborar las propuestas terapéuticas

Factores y fuerzas en juego Valoración aparte en relación al problema focal De los factores desencadenantes De los factores de mantenimiento Sin obviar los predisponentes Determinar la “resiliencia” o recursos y capacidad del niño para neutralizar o mitigar el problema

Ventajas e inconvenientes del ingreso en Hospital de niños y adolescentes Los padres se sienten más seguros entre pediatras que entre psiquiatras Se facilita más el estudio global y las exploraciones a realizar Aumenta la capacidad de relación y conocimiento entre la Pediatría y la Paidopsiquiatría Favorece la Interconsulta de otros múltiples problemas Facilita el control y resolución inmediata de los efectos secundarios por medicación

Ventajas e inconvenientes del ingreso en Hospital de niños y adolescentes Los médicos son más médicos. Se genera más miedo-rechazo en el paciente El abordaje de los trast. con agitación es más difícil de establecer (Personal con formación insuficiente) Cierto rechazo visceral del personal sanitario a la problemática psiquiátrica Infraestructura inadecuada (sólo el paciente adolescente con problemática psiquiátrica mayor se ingresa en lugar + o – específico) Acceso fácil a la medicación, enchufes, vidrios de ventanas, ascensores, etc. Adscripción del paciente a pediatría. Inexistencia de la psiquiatría administrativamente (limita planes y presupuestos)

Pacientes Psicopatología ligada a la enfermedad crónica pediátrica (ansiedad, depresión, trast de conducta, trast de adaptación y relación, patología familiar, retraso mental, etc.) Enfermedades encubiertas o no detectadas al ingreso en otros pacientes (perturbaciones del desarrollo: lenguaje, trastorno de la vinculación, alteración en la adquisición de habilidades, etc.) Trastornos psiquiátricos (de mayor incidencia entre 14-16) (con atención hasta los 18) (intentos de autolisis, trast alimentarios, brotes psicóticos, crisis de agitación, trastornos de conducta, abuso de sustancias, trast disociativos y de conversión, etc.) (de mayor incidencia entre 6-12) (malos tratos, abuso sexual, trast de ansiedad, etc.)

Interconsulta y consulta de enlace Características Ventajas y dificultades Dra. Anna Bielsa

Características de la Asistencia Pediátrica Primer contacto de acceso al sistema sanitario Atención longitudinal por un mismo profesional Acceso a una atención sanitaria y social comprensiva, incluyendo la prevención Coordinación de la atención individualizada de cada paciente Provisión de cuidados centrados en la familia

Práctica pediátrica y paidopsiquiátrica Pediatría Paidopsiquiatría Hacer actos, dar cuidados Atiende a los signos, hace diagnóstico y tratamiento Límites: Tratamientos precisos y delimitados Razonamiento lógico, saber aprendido, conocer/manejar realidad Saber sobre enfermo y enfermedad Modelo activo por estrategia terapéutica Tratamiento rápido Noción temporal: mixta Escucha pacientes, familia y equipos Ejes de comprensión social, dinámica y psicogenética del desarrollo Límites: Tratamientos globales y síntoma sólo es referencia Contener e intentar comprender lo “ilógico”, darle un sentido para abordarlo Interrogarse acerca de las consecuencias Modelo percibido como pasivo por familia y profesionales Tratamiento a largo plazo Noción temporal: longitudinal

Problemas pediátricos de Salud Mental /1 Incremento de la supervivencia de las enfermedades crónicas en infancia y adolescencia Incremento de problemas de salud mental en la infancia y adolescencia Incremento de Anorexia y Bulimia en adolescentes Incremento de problemas de salud en infancia y adolescentes de origen psico-social (inmigración/desarraigo) Incremento de programas de educación sanitaria dirigidos a infancia y adolescencia con temas psico-sociales

Problemas pediátricos de Salud Mental /2 Líneas de investigación (en Pediatría) de alta prioridad para temas de salud de infancia y adolescencia: Salud mental de infancia y adolescencia (primera prioridad) Pediatría social (segunda prioridad) Impacto de estilos de vida en la salud (séptima prioridad)

Prevalencias estimadas TCA: 1-2% TC: 1-3% Psicosis: 1% T.psicosom: 5-8% T. Fobia social: 4-6% TOC: 2-3,5% TDAH: 5-7% Tics: 7% Ansiedad: 20% T. Depresivos: 8-10% Enuresis:15% Encopresis:5%

Detección/derivación de problemas de Salud Mental Infanto-Juvenil Autores/año/país prevalencia derivación(*) Costello U.S.(1988) 22% 3,8% Goldberg, U.S. (1984) 5,21% (1,4-11,9) 2,5% Pedreira/Sardinero, 1996, (España) 30,2% 8% Kelleher U.S. 2000, 1979: 7.6% 1996: 26.4% 1979: 3.5% 1996: 6.9%

Características de la atención SM. I-J Proveer entrenamiento a los colegas de Pediatría Interconsulta y enlace con los profesionales del nivel pediátrico Intervenciones especializadas directas a los niños y sus familias cuyas necesidades no se pueden aportar por parte del nivel primario Puerta de acceso hacia los niveles terciarios y súper-especializados

Concepto y tareas propias de la interconsulta Concepto (Lipowsky) Factores psíquicos asociados a enfermedades somáticas o factores psíquicos en el desencadenamiento de afecciones físicas Tareas (Crespo) Interconsulta: Ayuda a otros servicios para el manejo del paciente problema Enlace: Identificación y manejo de los problemas psicológicos, psiquiátricos y psicosociales Mediar en la relación/comunicación médico-paciente

Relaciones entre dos sistemas en la interconsulta Metas Medios Cooperación Acuerdo Competición Desacuerdo Colaboración Conflicto

Perfiles de trabajo entre Pediatría y Salud Mental I-J Interconsulta y enlace: Desplazamiento de SM. I-J a pediatría con los siguientes contenidos: Atender niños y sus familias(p.e. Seguimientos evolutivos y/o factores de riesgo) Discusión de casos con Área pediátrica (p.e. Diagnóstico diferencial, abordaje de riesgo y vulnerabilidad) Desarrollo de seminarios teórico-prácticos (p.e. Desarrollo psicosocial, primeros vínculos) Integración paulatina en equipo (p.e. Formulación conjunta de protocolos y guías clínicas)

Poblemas de Interconsulta Pediatría y Salud Mental I-J/1 Escaso control del interconsultor: Poca influencia psiquiátrica, limitada a consejos Demanda de interconsulta: Psiquiatra es requerido tardíamente y con ambivalencia Población clínica indefinida e impredecible, con lo que se dificulta investigación Escasos interconsultores: Involucrados en hiper o hipodemanda de forma periódica

Poblemas de Interconsulta Pediatría y Salud Mental I-J/2 Trabajo clínico: Casi siempre se limita a evaluación, escasos tratamientos de continuidad y menos de seguimiento continuado Aislamiento de los interconsultores, por trabajar mayoritariamente fuera de su servicio de origen (“El extraño es el que no habla el mismo lenguaje”) Trabajo con cierta ingratitud, poco atractivo para profesionales

Poblemas de Interconsulta Pediatría y Salud Mental I-J/3 Pediatría es una especialidad médica autónoma La naturaleza de los problemas clínicos a los que hacer frente son diferentes La perspectiva desde la que se aborda la aproximación clínica general

Poblemas de Interconsulta Pediatría y Salud Mental I-J/4 Pediatría es una especialidad médica autónoma: Pediatría y su implicación en prevención y atención/cuidados continuados Un número importante de pediatras dedican un tiempo importante al desarrollo normal Incremento de interés en temas psicosociales Cambios en práctica pediátrica debidos a cambios en patrones salud-enfermedad en infancia

Poblemas de Interconsulta Pediatría y Salud Mental I-J/5 Naturaleza diferente de problemas clínicos: Progreso de especialidades en Pediatría plantea problemas diferenciales con otras especialidades (p.e. Neonatología) Avances técnicos en Neonatología: Niños con muy bajo peso que salen adelante Cambio de afecciones mortales a procesos crónicos (p.e. Linfomas, leucosis, Ins, Renal Crónica, algunas malformaciones congénitas) Cambio de patrón morbi-mortalidad en infancia y adolescencia Nula prevalencia de afecciones comunes en edad adulta (p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias)

Poblemas de Interconsulta Pediatría y Salud Mental I-J/6 Perspectiva de aproximación clínica: Pediatría y Paidopsiquiatría destacan la perspectiva del desarrollo y la continuidad La perspectiva del desarrollo reorganiza rápidamente los cambios físicos y psíquicos, el devenir de enfermedades y el establecimiento vincular en infancia y adolescencia Importancia de la perspectiva familiar, tanto en la evaluación como en el tratamiento

Tipos de Interconsulta Consulta informal sobre un paciente de pediatría concreto, Consulta “centrada en el paciente”: reuniones regulares entre Pediatría y SM. I-J Consulta “centrada en la consulta”: relación pediatra paidopsiquiatra sin paciente y sobre el paciente Interconsulta Pediatría y SMI-A: Cambio en la jerarquía de prioridad asistencial “Mediación”: Realizada por SM. I-J con los pediatras con objetivo de coordinar la atención hacia un paciente concreto

La interconsulta paidopsiquiátrica NO debería ser Una “prueba complementaria” más “Como no se encuentra nada....” El último recurso y/o el último lugar La forma de dar por concluido un caso (sobre todo difícil) Pedir “test” Cobertura de problemas originados en otros lugares o instituciones

La interconsulta debe intentar ser Un método de intercambio y formación permanente Una forma de “escucha” de la situación del niño enfermo en su conjunto Contextualizar problemas, posibilitando formular protocolos, guías clínicas y programas conjuntos Comprensión y abordaje de la clínica psicosomática en la infancia y la adolescencia Comunicación alternativa entre diversos niveles de atención a la infancia y adolescencia, Compromiso entre derivante-usuario-salud mental infanto-juvenil

morbilidad psicosocial/1 Problemas escolares Trastornos del humor y de la ansiedad en niños y adolescentes Incremento constante del suicidio en la adolescencia Violencia en la escuela Abuso de alcohol y otras drogas Incremento de infecciones por VIH Efecto de los medios de comunicación en violencia, obesidad y actividad sexual

morbilidad psicosocial/2 Pobreza (desarraigo/inmigración) Gente sin hogar (niños de la calle) Familias monoparentales Efecto de rupturas familiares en infancia Lucha laboral de ambas figuras parentales Desarrollos y necesidades de las políticas de infancia Incremento de exigencia en la calidad asistencial

Perspectiva de acción psicosocial Formación continuada sobre temas psicosociales de infancia y adolescencia Mejorar la destreza diagnóstica Mejorar las destrezas en la entrevista Mejorar las destrezas del counseling pediátrico Establecer un modelo comprensivo de Salud Mental Poder dedicar un tiempo realista de consulta Obtener unos honorarios adecuados

Perspectiva de acción psicosocial Capacidad de respuesta adecuada ante los problemas (Retraso Mental, afecciones crónicas, integración, etc.) Capacidad para indicar y utilizar otros servicios cuando no se puede dispensar el servicio adecuado Seminarios y supervisiones para abordar los problemas y asumir los seguimientos Precaución al introducir nuevas técnicas y tratamientos, Monitorizar para evaluar los programas

Criterios derivación Signos mal pronóstico evolutivo: Restricción actividad infantil No aparición operaciones nuevas Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles Valoración de factores de riesgo: Asociación de varios signos y/o síntomas Persistencia en el tiempo Irreductibilidad con tratamientos convencionales

Interconsulta y enlace: Mejorar la capacidad de discriminación de los trastornos mentales y los factores de riesgo en infancia y adolescencia Mejorar la técnica de derivación a los servicios de SMI-A Mejorar la formación continuada para manejo de casos complejos Mejorar la técnica de relación médico-paciente-familia Elaboración conjunta de Guías clínicas