“Diagnóstico en IAI” carlosadistefano@gmail.com Hospital Pirovano de Bs. As. Sanatorio Otamendi Mirolli Fundación de Estudios Infectológicos – Buenos Aires Director : Dr. D. Stamboulian Departamento de infectología Ortopédica y Traumatológica Director: Dr. C. Di Stefano carlosadistefano@gmail.com

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Definición: Infecciones asociadas a RTC o RTR (exclusión de la infecciones superficiales). Etiología: Infección itra op. , hematógena, RTA previamente infectado, Infección por contiguidad. Incidencia: RA 1rio + 2% RA revisión + 4% Revisiones debidas a infección: RTC 15% RTR 25% THE DIAGNOSIS OF PERIPROSTHETIC JOINTINFECTIONS OF THE HIP AND KNEE GUIDELINE AND EVIDENCE REPORT Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors June 18, 2010

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Impacto físico y emocional: Complicación seria. Morbilidad. Dolor Pérdida > o< de La función Posibilidad de no reimplante Beneficios y riesgos del diagnóstico: Posibilidad de contaminacion por punción. Dolor intra o post Informar: Cada caso es individual Explicar: Que se espera, para que se realiza

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que hacer en ausencia de un diagnóstico certero de Infección periprotésica pero con potencial grado de sospecha?? Seria importante: Determinar la estrategia en cada paciente. Determinar su existe una alto o baja probabilidad de infección Direrenciar entre falla mecánica y séptica

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Un paciente no evidencia signos categóricos de iai… Que probabilidades tiene de presentar un aiai??? Alta Baja Dolor articular Molestia articular + + uno o mas de: uno o mas de: Sospecha por medico No sospecha de medico Hallasgos clínicos Hallasgos clínicos Aflojamiento temprano Aflojamiento tardío Osteólisis por rx Osteólisis por rx

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr La bibliografía. La calidad de las evidencias: Asignando niveles de evidencia: NIVEL CONFIABILIDAD I Alta Si II – III Moderada Si IV – V Baja No

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Un paciente no evidencia signos categóricos de iai… Que probablilidades tiene de presentar una iai??? Estratificación de los factores de riesgo Síntomas Evidencia Consenso Exámen fisico Otros 1_Dolor 1-Infec. previa 1-Bacteriemia 1-Rubor 1- Aflojamiento (cadera 2-Infección (<1año) Calor (< 5 años.) Rodilla) superficial 2-Piel: Tumor 2-Osteólisis(Rx.) 3-Obesidad(RTC) linfedema cr. Dolor 4-T.Op (+2,5hs) celulitis 2- Fístula con 5-Inmunosupr. S. varicoso continuidad Psoriasis articular 2- Rigidez 3- Drogas EV (cadera 4- Coloniz.EAMR Rodilla) 5-Infecc. Activa a distancia

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Un paciente no evidencia signos categóricos de iai… Que probabilidades tiene de presentar una iai??? No suponen riesgo soportado por evidencia: 1. Tabaquismo 2. Obesidad (rodilla) 3. Utilización de drenajes 4. Uso de anticoagulantes ( Heparina BPM )

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Cual seria el valor del laboratorio????? VSG- y PCR- excluye Pero…

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Cual seria el valor del laboratorio????? Recordar!!!!!!!!!!!!! Condiciones inflamatorias: A.R. Neoplasias Enf. Coronaria Poli Mialgia reumática Otras

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Cual seria el valor del laboratorio????? VSG + PCRc Mas útil para descartar Que para diagnosticar

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Cual seria el valor del laboratorio????? VSG + PCRc Probalbil. vsg y pcr Operación Conducta De infección planeada Alta ++ ó +- si ó no Aspiración Baja ++ ó +- planeada Aspiracion ó Congelación Baja + + no planeada Aspiración Baja + - no planeda Observación Alta o Baja - - si o no Ninguna

Infecciones periprotésicas Estadio II – La radiografía Interfase radiolúcida -erosiones endostales

Infecciones periprotésicas Estadio II – La radiografía Interfase radiolúcida -erosiones endostales

Infecciones periprotésicas Estadio II – La radiografía Reacción perióstica ¿patognomónica?

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Cual seria el valor de la punción aspiración????? Siempre con vsg o pcr +

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr ALTAMENTE SUGESTIVO DE IPP Cual sería el valor de la punción aspiración????? Pedir siempre: Cultivo + antibiograma Aeróbicos + anaeróbicos Micológico Recuento diferencial Blancos de + 1700 cells/μl (1100-3000) o neutrofilos+ 65% (64%-80%) ALTAMENTE SUGESTIVO DE IPP

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Habría que repetir la punción?????? Si Hay discrepacias entre la probabilidad de infección y el resultado de la primera punción Cuando? Probabilidad clínica baja pero cultivo + Probabilidad clínica alta pero cultivo -

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Previo a la punción: Cuanto tiempo suspendo los ATB???? Al menos dos semanas Con que objetivo????? Objetivo excluir falsos + y falsos -

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Ud. no tiene evidencia de que haya una infección periprotésica. Tiene una VSG ó PCR patológica. No planea una revisión. ¿¿¿???? Control cada tres meses no hay recomendaciones para que test hacer

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que rol tendrían los centellogramas (Tc-Ga-LM ?????? El diagnóstico depende de múltiples estudios combinados. La interpretación es operador dependiente. Alta probabilidad con VSG ó PCR+con aspiración no concluyente. Serian una opción para el seguimiento de pacientes en los que no se ha planeado la reoperación o para guiar las punciones aspiraciones

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que valor tendría la TAC y la RM ?????? TAC Puede ser útil: Para afirmar y no para descartar Mostrar alteraciones de partes blandas RM No somos capaces de recomendarla

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que valor tendría el uso de Gram intra op. ?????? Esta recomendado, pero….. Resultado negativo no es determinante para descartar

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que valor tendría la anatomía patológica intra op..???? Autor Definición Nº de Sensibilidad Especificidad Valor (PMN/campo) casos (%) (%) predictivo positivo Feldman 5 33 100 100 100 Mirra >2 39 95 94 95 Athanasou 1 106 90 96 88 Lonner 10 175 84 99 89 Lonner 5 175 84 96 70 Pace 5 18 82 93 82

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que valor tendría la anatomía patológica intra op..???? Esta recomendado en: Reoperaciones en las que el diagnóstico de infección no puede ser ni descartado ni es de certeza (10 o mas neutrófilos por campo de alta magnificación ( 400x) Requiere este requisito al menos en 3 de 5 campos

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que valor tendría la toma de cultivos intra op. en el momento de la revisión ?????? Están recomendado múltiples cultivos.

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Que valor tendría la toma de cultivos intra op. en el momento de la revisión ?????? 3 Es preciso tener en cuenta: Un único resultado positivo para un gérmen del cultivo de 5 muestras generalmente significa contaminación. la presencia de un microorganismo en 3 muestras, generalmente indica infección.

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Cuando recomenzar el tratamiento ATB ?????? Inmediatamente después de la toma de cultivos

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Cuando no indicar profilaxis ATB pre op. ?????? Pacientes con alta o baja probabilidad de infección con alto o bajo grado de sospecha con diagnóstico comprobado

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Alta probabilidad de infección periprotésica RTC- RTR VSG+ Y PCR+ Células+ y Rec. Dif.+ Y Cultivo+ SI Infección Probable Punción Aspiración SI NO SI Células+ ó Rec. Dif.+ ó Cultivo+ Repito Punción ¿+? SI NO Congelación y ó o Rec. Dif +? SI NO NO SI Planea Operar? NO Infección improbable NO Centello + ? SI NO

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Alta probabilidad de infección periprotésica RTR VSG+ Y PCR+ Celulas+ y Rec. Dif.+ Y Cultivo+ SI Infección Probable Punción Aspiración SI NO SI Celulas+ ó Rec. Dif.+ ó Cultivo+ Repito Puncion ¿+? SI NO Congelación y ó o Rec. Dif +? SI NO NO SI Planea Operar? Observacion y evaluacion en 3 meses Infección improbable NO

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Baja probabilidad de infección periprotésica RTC- RTR con reop. planeada P. Aspiracion (pre o intra op) Y/O Congelacion + VSG+ Y PCR+ SI Infección Probable SI NO NO Infección improbable

Infecciones periprotésicas ( iai) Rtc -Rtr Baja probabilidad de infección periprotésica RTC- RTR sin reop. planeada VSG+ Y PCR+ Celulas+ y Rec. Dif.+ Y Cultivo+ SI Infección Probable Punción Aspiración SI NO NO SI VSG + Ó PCR + SI Observacion Reevaluacion C 3 mmeses Congelación ó Rec. Dif +? Repito P. Aspiracion ¡+? SI NO NO NO Infección improbable

INFECCIONES ASOCIADAS A IMPLANTES Consensuar – consensuar - consensuar Guías para el tratamiento de las infecciones osteoarticulares con staphylococcus meticilino resistente. Stamboulian D, Di Stefano C, Nacinovich F, Pensotti C, Marin M, Carbone E: Fundación del Centro de Estudios Infectológicos FUNCEI - Fightin Infectius Diseases in Emerging Countries ( FIDEC) carlosadistefano@gmail.com Por su atención, muchas gracias...