¿Cuál es el valor diagnóstico de los datos clínicos sugestivos de artritis séptica? Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does This Adult Patient.

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1 ¿Cuál es el valor diagnóstico de los datos clínicos sugestivos de artritis séptica? Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does This Adult Patient Have Septic Arthritis? JAMA 2007; 297: 1478-1488. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ]

2 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Antecedentes La artritis séptica es la forma más destructiva de artritis aguda y conlleva incluso un riesgo de muerte, por lo que es preciso diagnosticarla lo antes posible, para lo que es necesario distinguirla de otras formas de monoartritis aguda. A pesar de que la presencia de numerosos signos, síntomas y pruebas de laboratorio sencillas se han asociado a las artritis sépticas ninguno de ellos es patognomónico y su valor en la clínica no ha sido bien estudiado.

3 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Objetivos Determinar el valor diagnóstico de la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio de uso habitual para identificar los pacientes con una artritis séptica.

4 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica para localizar los artículos publicados en inglés desde 1966 a 2006 sobre el tema. Criterios de inclusión: –incluir pacientes con artritis aguda y –que presentaban datos originales sobre la exactitud y la precisión de los datos de la historia clínica o de los análisis habituales en el diagnóstico de la artritis séptica.

5 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Diseño (2) Se excluyeron los artículos que no hacían referencia a un gold standard: –cultivo del líquido sinovial positivo, –tinción de Gram de éste, –el hemocultivo, –la presencia de un líquido sinovial purulento o –la respuesta a los antibióticos.

6 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Resultados (1) 6.242 pacientes (en 653 se consideró que tenían una artritis séptica). Un único estudio incluía casi 5.000 pacientes. Todos los estudios se habían llevado a cabo en hospitales. La calidad de la mayor parte de los trabajos fue baja. Ningún estudio aportó datos para poder calcular las razones de probabilidad de los síntomas de artritis.

7 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Resultados (2) Sensibil.Especif. Razón de probabilidad (IC95%) PositivaNegativa Edad>80 años19953,5 (1,8 a 7,0)0,86 (0,73 a 1,00) Diabetes mellitus12962,7 (1,0 a 6,9)0,93 (0,83 a 1,00) Artritis reumatoide68732,5 (2,0 a 3,1)0,45 (0,32 a 0,72) Cirugía articular reciente24966,9 (3,8 a 12,0)0,78 (0,64 a 0,94) Prótesis articular35893,1 (2,0 a 4,9)0,73 (0,57 a 0,93) Infección cutánea32882,8 (1,7 a 4,5)0,76 (0,60 a 0,96) Inf. cutánea + prótesis249815,0 (8,1 a 28,0)0,77 (0,64 a 0,93) Infección por VIH79501,7 (1,0 a 2,8)0,47 (0,25 a 0,90) Valor diagnóstico de los factores de riesgo.

8 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Resultados (3) Sensibil.Especif. Razón de probabilidad (IC95%) PositivaNegativa Fiebre4631 0,67 (0,43 a 1,00) 1,7 (1,0 a 3,0) Leucocitosis9036 1,4 (1,1 a 1,8) 0,28 (0,07 a 1,10) VSG >30 mm/h9529 1,3 (1,1 a 1,8) 0,17 (0,20 a 0,30) PCR elevada7753 1,6 (1,1 a 2,5) 0,44 (0,24 a 0,82) Valor diagnóstico de los datos de la exploración y del análisis general

9 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Resultados (4) Sensibil.Especif. Razón de probabilidad (IC95%) PositivaNegativa Recuento leucocitario >100.000299928,0 (12,0 a 66,0)0,71 (0,64 a 0,79) >50.00062927,7 (5,7 a 11,0)0,42 (0,34 a 0,51) >25.00077732,9 (2,5 a 3,4)0,32 (0,23 a 0,43) Polimorfonucleares ≥90%73793,4 (2,8 a 4,2)0,34 (0,25 a 0,47) Glucosa baja51853,4 (2,2 a 5,1)0,58 (0,44 a 0,76) Proteínas >3,0 g/dL48460,90 (0,61 a 1,30)1,10 (0,76 a 1,60) LDH >250 U/L100511,9 (1,5 a 2,5)0,10 (0 a 1,60) Valor diagnóstico de los resultados del análisis del líquido sinovial.

10 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Conclusiones Los autores concluyen que en los pacientes en los que se sospecha una artritis séptica es necesario llevar a cabo una artrocentesis para poder orientar de forma adecuada el cuadro.

11 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Comentario (1) Ante una monoartritis aguda es importante descartar que pueda tratarse de una artritis séptica: –incidencia de 2-10/100.000, –evoluciona rápidamente hacia la destrucción del cartílago articular, –por lo que una demora en su diagnóstico puede tener importantes consecuencias. Descripción clásica: –Localización típica en las articulaciones de la rodilla o cadera. –Aparecen muy dolorosas y calientes y con un derrame articular que distiende la cápsula. –Fiebre frecuente. –Estado general relativamente conservado.

12 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Comentario (2) Otros cuadros, como las artritis por cristales, la artrosis y las hemartrosis, entre otras, pueden presentarse con síntomas similares, por lo que es importante detectar los datos clínicos que permiten una rápida orientación del cuadro clínico. Dada la importancia del tema, es curioso que exista una literatura tan escasa sobre el tema (los autores sólo han localizado 14 originales sobre el tema). La presencia de determinados factores predisponentes, aumenta de forma importante la probabilidad de que una artritis aguda se deba a esta causa, pero su ausencia afecta muy poco a la probabilidad de este diagnóstico.

13 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Comentario (3) Los datos de la exploración aportan poco al diagnóstico e incluso la fiebre está presente en menos de la mitad de los pacientes, por lo que su ausencia no descarta el cuadro. Con las alteraciones del análisis general pasa exactamente lo contrario, tienen una elevada sensibilidad, pero su especificidad es muy baja, por lo que su ausencia disminuye la probabilidad de que se trate de una artritis de este tipo, pero su presencia aporta poco al diagnóstico.

14 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=456 ] Comentario (4) En esta situación, el dato que puede aportar más información para orientar correctamente el cuadro es el resultado del análisis del líquido sinovial, especialmente el recuento celular. Por último no hay que olvidar que los autores han calificado la calidad de los trabajos incluidos como baja, por lo que sería necesario llevar a cabo estudios de suficiente calidad para poder confirmar los resultados de este estudio.