INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACION JORGE LOZADA CACEDA HOSPITAL BELEN TRUJILLO TRUJILLO - JUNIO 2013

INTRODUCCION La infección Urinaria (ITU) es la complicación infecciosa que ocurre con mayor frecuencia durante el embarazo con elevado riesgo perinatal y materno. Presenta una incidencia de 3 a 12% según distintas series. El embarazo modifica la presentación y secuelas de la ITU baja como alta.

INTRODUCCION En el HBT representa la tercera causa de morbilidad en gestantes hospitalizadas. Promedio de edad: 23 años. > frecuencia en Primíparas (58.3%). > frecuencia en el 3er trimestre (62.8%)

INFECCION DE ITU Definición: Invasión, colonización y multiplicación de bacterias en el tracto urinario. Para su confirmación se necesita la presencia de bacteriuria significativa (> 100,000 ufc/ml).

PATOGENESIS 1- Factores del Huésped Sexo: +/ : 4/1 Anatómicos Flora vaginal y anal Vías de infección: - Canalícular (97%) - Vía hematogena - Por manipulación de vía urinaria Cambios anatómicos y fisiológicos del tracto urinario durante el embarazo.

IUE-Modificaciones del aparato urinario Modificaciones vesicales: hiperemia, congestión, distensión del trígono posición extrapélvica Modificaciones de la uretra: atonía de los esfínteres Modificaciones de los ureteres: hipotonía, imbibición, hipertrofia,disquinesias, dilatación, estasis,dilatación del ostium ureterovesical y ureteropiélico,reflujo , disminución de la actividad peristáltica

IUE-Modificaciones del aparato urinario Modificaciones pélvicas y calicilares: endócrinas y mecánicas Modificaciones renales: > flujo plasmático y filtración glomerular

ETIOLOGIA 90% BACTERIAS 90% BGN Escherichia coli : 75 al 90% Klebsiella (2 al 6%) Proteus (3%) y Enterobacter CGP: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B. 10%

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Bases moleculares de la IU POLISACARIDO CAPSULAR LIPOPOLISACARIDO FIMBRIAS RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA DEL SUERO SECUESTRO DE HIERRO HEMOLISINA PEPTIDO QUIMIOTACTICO 6

FACTORES DE VIRULENCIA Manosa sensibles (tipo 1) Manosa resistentes (tipo P) Tipo 3 La adherencia es la suma de la expresión de las adhesinas y de los receptores disponibles

FACTORES DE VIRULENCIA Función de las fimbrias P Colonización del intestino Diseminación al tracto urinario Persistencia en el arbol urinario Facilita la respuesta inflamatoria

Fimbrias P y severidad de la IU Prevalecen en pacientes con pielonefritis aguda especialmente en niños y mujeres sin desórdenes del tracto urinario Puede haber mas de una copia del gen pap

Fimbrias tipo 1 Los receptores están presentes en *varios tipos de células *glicoproteínas secretadas (TH e IgA) Son codificadas por los genes pil o fim

Fimbrias tipo 1 y severidad de la IU Facilitan la persistencia de E.coli en en el tracto urinario (animales) La expresión causa incremento de la severidad de la IU en niños (duración de la fiebre y leucocitosis)

LIPOPOLISACARIDO Actividad endotóxica Actividad inflamatoria Inmunomodulador Similar a la ceramida Receptores : CD14 Los clones pielonefritógenos tienen un limitado número de AgO Coexpresión con otros factores de virulencia

Hemolisina Citotóxica para las células renales tubulares Facilita la persistencia La concentración de Hb es menor en niños infectados con cepas hemolíticas que en los infectados con cepas no hemolíticas

Péptidos quimiotácticos Derivados de la región N-terminal de las proteínas de E.coli Son todos formilados: N-formil-metionil-leucil-fenilalanina (FMLP) Activan fagocitos: citoquinas proinflamatorias, radicales oxígeno, lisozima

Mecanismos de resistencia del huesped Defectos en el flujo urinario>infecciones Factores bactericidas en la mucosa del tracto urinario Modificación de la adherencia : receptores análogos(PTH, IgA) Expresión de receptores: la expresión de globoseries depende del grupo sanguíneo P, ABH y estado secretor

Citoquinas e IU Origen celular :células epiteliales y no transformadas Adherencia a través de fimbrias tipo1 y tipo P producen citoquinas por diferentes vías Il-1alfa, IL1- beta,IL-6, IL-8, pero no TNF alfa Incrementan la expresión de moléculas de adhesión en los leucocitos: piuria

Rol de la inflamación en la resistencia a la IU ¿Pro o contra? No se conoce cómo las bacterias son eliminadas de las vías urinarias Fagocitosis? Defensinas ? Oxido nítrico?

La respuesta inmune en la IU Local y sistémica Animales con respuesta inflamatoria deficiente tiene mayor susceptibilidad La resistencia natural depende mas de la reacción inflamatoria que de la respuesta inmune específica

IU- Etiología poco frecuente Otras enterobacterias Bacilos gram negativos no fermentadores Corynebacterium renale Streptococcus beta hemolítico grupo B Gardnerella vaginalis Anaerobios

Fisiopatología Suele ser ascendente Los microorganismos provienen del contenido intestinal Existen condicionamientos genéticos bacterianos y del huesped Existen infecciones recurrentes

DEFINICION DE TERMINOS CURACION: Negativización de los cultivos durante y después del TTO. PERSISTENCIA: Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis . RECAIDA: Ocurre entre la primera y segunda semana REINFECCION: Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO Formas Clínicas Bacteriuria asintomática (BAS). Cistitis . Pielonefritis aguda y crónica.

BACTERIURIA ASINTOMATICA (BAS) I . DEFINICION : - Es la multiplicación de bacterias uropatógenas en algún punto de la vias urinarias . Excepto la zona distal de la uretra , en ausencia de síntomas en las vias mencionadas .

EPIDEMIOLOGIA El embarazo no la aumenta , excepto si se hace cateterismo . La mayoria de gestantes con BAS la presentan desde el inicio del embarazo . En poblaciones de alto riesgo 10% y en las de bajo riesgo 2% . 25% si se cultiva Gardnerella vaginalis , ureaplasma urealyticum .

II . EPIDEMIOLOGIA -Estado socio-económico -Rasgo drepanocitico . FACTORES DE RIESGO -Multiparidad. -Estado socio-económico -Rasgo drepanocitico .

IV . IMPORTANCIA CLINICA La BAS es un riesgo significativo para la salud : realizar “SCREENING” . El embarazo predispone a Pielonefritis si existe BAS . 30 – 40 % de gestantes con BAS no tratada desarrolla Pielonefritis y solo 3% si reciben Tto. .

V . DIAGNOSTICO Se basa en cultivos cuantitativos de orina (1º visita pre-natal). Muestra “Limpia” de chorro medio de micción . Una muestra >10 Ufc/ml : 80% bacteriuria verdadera . Dos muestra > 10 Ufc/ml : 91%bacteriuria verdadera . Tres o más muestras >10 Ufc/ml : 95% bacteriuria verdadera . Cateterismo :10 96% bacteriuria verdadera . 10 50% bacteriuria verdadera . Punción suprapúbica :cualquier número de bacterias . 5 5 5 5 4

VI . COMPLICACIONES A) MATERNAS Pielonefritis Aguda Anemia Pre - Eclampsia Enfermedad Renal Crónica B) FETALES Parto Pre – Término Bajo peso al nacer

MANEJO DE LA BACTERIA ASINTOMATICA (BAS) 1.-Antibioticos Orales Cotrimoxazol (Bactrim F. Septrin F) 160/800 cada 12 horas (no en 1° y 3° trimestre). Nitrofurantoina: 100 mg. Cada 6 horas (no en deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa). Ampicilina + sulbactan (Unasyn) 500 mg. Cada 6 horas . Amoxicilina + ácido clavulánico (Clavulin); 500 mg. Cada 6 horas . Cefalosporinas 1° generación Cefalexina (Keflex . Ceporex)500mg. Cada 6 horas Cefadrina (Velocef) 500 mg. Cada 6 horas Cefadroxilo (Duracef) 500 mg. Cada 8 horas Durante 5 – 7 días

Seguimiento 20-30 % de mujeres con BAS tienen infección persistente o recurrente Por lo tanto : Urocultivo control al 7mo día de finalizar tratamiento . -Si es NEGATIVO (70-80 %) Urocultivo mensual hasta el parto -Si es POSITIVO (20-30 %) Tratamiento antibiótico con Cefalosporina de 2da generación : (2do CICLO) Cefaclor (Ceclor AF) 500 mg. Cada 12 hras. Cefuroxime (Zinnat) 500 mg. Cada 12 hras Vo x 7 días

Urocultivo control al 7mo día de finalizado 2do ciclo de tratamiento -Si es NEGATIVO (40%) Urocultivo mensual hasta el parto Si es POSITIVO: A+B A) Cefalosporinas de 3ra generación hasta esterilizar la orina (3er Ciclo) . *Cefixima (Denvar )400 mg. c/24 h. *Cefetamet Pivoxil (Globocef )500 mg c/12 h. *Cefodizima (Modivid )1 gr. VIV o VIM/día por 5 días B)Terapia Supresiva : hasta después del parto *Nitrofurantoina 100 mg. / noche *Ampicilina 500 mg / noche -Urocultivo mensual hasta después del parto . -Evaluación urológica 3-6 meses despues del parto . R R R

CISTITIS I. DEFINICION: Infección bacteriana superficial de la vejiga, uretra o de ambas. II. INCIDENCIA 13 % . El tratamiento de BAS no disminuye incidencia de cistitis . En la cistitis las bacterias se localizan en la vejiga en el 92 – 95 % . II . ETIOLOGIA Los mismos microorganismos que producen BAS .

CISTITIS IV. CUADRO CLINICO -Disuria -Polaquiuria -Urgencia -Tenesmo -Molestia suprapúbica -Exámenes auxiliares *Urocultivo :100 a 100.000 Uf. Col/ml (indispensable sólo en caso de duda Dx) . *GRAM en orina s/c : bacteriuria , hematuria . *Piuria 10 leucocitos / mm orina .

V . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Vulvovaginitis Uretritis ( gonococica , clamidias ) Trigonitis mecánica ( cistocele )

VI. MANEJO DE LA CISTITIS Ambulatorio con antibióticos orales propuestos para BAS Durante 5 – 7 diarias - Nitrofurantoina 100mg. c/ 6 h. - Cefadroxilo 500 mg. c/ 12 h -Cefuroxima 500 mg. c/ 12 h. - Cotrimoxazol 160 / 800 c/ 12 h . Debido a que los gérmenes en la Cistitis se localizan en la vejiga el tratamiento a dosis única puede ser útil ; sin embargo hay que tener presente que los síntomas de Cistitis pueden preceder a los de Pielonefritis . Las recurrencias ocurren en el 17% de allí que es necesario urocultivo control al 7mo día de terminar la antibioticoterapia .

PIELONEFRITIS I . DEFINICION Es la inflamación de la pelvis (pielo) y del tejido renal (nefritis ). II . INCIDENCIA 1 – 2% de embarazos .Depende de la prevalencia de bacteriuria asintomática (BAS) y si esta recibe o no tratamiento . Es la complicación médica grave más frecuente del embarazo . La mayoria de casos se presentan en el 2do y 3er trimestre del embarazo .

III . PATOGENIA Ascenso por la uretra (Vía canalicular) Uropatogenos procedentes de la flora intestinal (Reservorio) Ascenso por la uretra (Vía canalicular) ()Horas Bacterias en en la vejiga El reflujo vesicoureteral permite a las bacterias ascender al parenquima renal 6Horas Bacterias en tubulos colectores proximal y distal Epitelio tubular normal (sin daño todavía) 24Horas Activación de macrofagos por bacterias y endotoxinas Liberación de citocinas , mediadores de inflamación , oxido nítrico 48Horas Respuesta inflamatoria Migración de neutrofilos polimorfonucleares /fagocitosis/isquemia Liberación de radicales libres de oxigeno y enzimas lisosómicas Mayor permeabilidad vascular Lesión tubular/Necrosis Tisular/Edema

III . FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO Hidroureter . Comprensión mecanica por útero gestante en 2do trimestre . . La progesterona produce disminución del tono y del peristalismo. Cambios Vesicales . Disminución del tono . . Mayor capacidad de llenado . .Vaciamiento incompleto . Producen reflujo vésico-ureteral Cambios en las defensas intrísecas de la orina . PH aumenta . Aminoaciduria aumenta. . Glucosuria aumenta Favorecen crecimiento bacteriano

V . SIGNOS Y SINTOMAS IV . ETIOLOGIA Microrganismos semejantes a los descritos en BAS . V . SIGNOS Y SINTOMAS Fiebre: temperatura en agujas > 40° C Escalofrios y temblor Dolor en los flancos (85%) Hipersensibilidad a la percusión en el ángulo costo-vertebral (PPL+) Síntomas de vías urinarias bajas (40-45 %) Anorexia , náuseas y vómitos (25%) Síntomas generalizados : cefalea , fatiga y mialgias.

.Gram en orina s/c : bacteriuria (1-2 por campo). VI . DIAGNOSTICO Signos y síntomas . Orina aséptica . .Gram en orina s/c : bacteriuria (1-2 por campo). . Piuria : > 10 leucocitos por ml de orina (95%): solo sugiere . . Cilindros de leucocitos . . Urocultivo : 10 Uf Col/ml de un único microorganismo Los recuentos pueden ser menores o incluso negativos 5

VII . EXAMENES AUXILIARES Gram en orina s/c . Urocultivo y antibiograma . Hemograma (Hm). Hemocultivo . Urea y creatinina V . COMPLICACIONES Shock Séptico : 1 –3 % Falla orgánica múltiple

EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO Amenaza de parto y parto prematuro . Bajo peso al nacer . Daño cerebral fetal por hipoperfusión cerebral debido a la hipoperfusión uterina (después del 2do trimestre )

MANEJO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA Hospitalización Medidas generales . Reposos en DLI . Monitorización de funciones vitales y balance hídrico (Diuresis):Detección temprana de shock séptico .

Terapia Hídrica Están deshidratadas por fiebre , vómitos e hiporexia . Administrar cristaloides endovenosos : solución salina , dextrosa 5% AD + Lactato Ringer a goteo suficiente para establecer diuresis de 30-60 cc/hora . Terapia Antibiótica La elección es empírica y no es necesario el urocultivo para iniciarla . Es indispensable el GRAM . *SI HAY GERMENES GRAM (+) : Terapia doble : -A óB ó C+Ampicilina . - Sulbactan 1.5 gr. VIV c/8h.

*SI SOLO GERMENES GRAM (-): A. CEFTRIAXONA (Rocephyn , Cefalogen ): 1gr. VIV c/12h. x 3 días . B. ASTREONAM (Azactam) 1gr. VIV x 3 días . CEFTAZIDIMA (Fortum): 1 gr. C/8h.VIVx 3 días C. AMINOGLUCOSIDOS :Amikacina (Amikin ): 15 mg/Kg-p ó 1gr. VIV. C/24h. , lento en no menos de 15 minutos x 3 días . O Gentamicina (Gentalyn)3.6 mg/Kg-p ó 240 mg c/24h , lento x 3 días . R R R

*SI HAY RESPUESTA TERAUPETICA PREVISTA Continuar con : AMPICILINA -SULBACTAN (Unasyn ) 375 mg. C/6 h ó CEFACLOR (Ceclor AF ) 500mg. C/12 h ó CEFUROXIMA (Zinnat ) 500 mg . C/12 h . Hasta completar 14 días R R R

SEGUIMIENTO Urocultivo al 7mo. Día de determinado el tratamiento antibiótico : NEGATIVO Sin antecedentes de ITU : Urocultivo mensual hasta el parto . Con antecedentes de ITU : “Terapia Supresiva ” 50-100 mg. diarios de NITROFURANTOINA + UROCULTIVOS mensual hasta el parto . POSITIVO : 20-23 % recidivan como BAS o Pielonefritis Tratamiento Antibiótico hasta esterilizar la orina +Terapia Supresiva +Urocultivo mensual hasta despues del parto. Evaluación Urológica 3-6 meses post parto .

*SI NO HAY RESPUESTA TERAPEUTICA PREVISTA Investigar las causas • MICROORGANISMOS RESISTENTES ·Elección del antibiótico de acuerdo al antibiograma y tratamiento por 14 días . · SEGUIMIENTO : Urocultivo al 7mo día de finalizado el tratamiento si es negativo y no hay factores de complicación Urocultivo mensual hasta el parto ; pero si lo hubieran : Terapia supresiva + urocultivo mensual hasta después del parto + evaluación urológica 3-6 meses post-parto .

RESISTENCIA BACTERIANA PAMDR SAMR BLEE

Pro y contra de los AM BL Se pueden usar en todos los grupos etarios y durante el embarazo Efectos colaterales vinculados sólo en general con hipersensibilidad Elevada resistencia en el medio extra e intra hospitalario Selección de microorganismos resistentes en el contenido intestinal y posterior diseminación La R mas importante está mediada por plásmidos

Pro /contra de los nitrofuranos Actividad constante sobre E.coli Actividad sobre cocos gram positivos Mínimo incremento de la resistencia Ausencia de actividad sobre P.mirabilis Poca concentración en parénquima renal y prostático

Pro y contra de la TMP-SMX Excelente concentración en vagina Alta eficiencia de erradicación de E.coli cuando es sensible Apta para profilaxis Mas de 20% de R de alto nivel frente a E.coli Puede seleccionar E.faecalis en el contenido intestinal

Pro y contra de los AG Son removidos por filtración glomerular y reabsorbidos por los túbulos Acumulación progresiva en el parénquima renal Son dosis dependiente (posibilidad de la monodosis diaria) Vía parenteral únicamente Nefrotoxicidad / ototoxicidad Se deben monitorear en pacientes con insuficiencia renal

AM-Fluorquinolonas Resistencia 1-mutaciones en la subunidad A de la girasa 2-modificaciones de la topoisomerasa IV 3-alteración de las porinas 4-fallas en la mc (dependiente de energía) 5-incremento del eflujo

Actividad antibacteriana de las FQ Bacterias gram negativas aerobias Bacterias gram positivas aerobias Micobacterias Actividad bactericida Efecto pos-antibiótico (PAE) Sinergia con otros AM Efectos inmunológicos

Estrategias para minimizar la resistencia bacteriana frente a FQ Usar la > dosis posible No prolongar su uso No reiterar su uso en episodios sucesivos Evitar el uso de drogas que puedan disminuír su concentración(aluminio, magnesio, vitaminas-Fe, etc) Combinación con otros AM

Pro y contra de las FQ Tienen bajo nivel de resistencia frente a los microorganismos productores de IU Actividad frente a Ct y Uu Excelente nivel renal y prostático (cipro, ofloxa ) Su R NO es codificada por plásmidos Biodisponibilidad por vía parenteral y oral No puede administrarse durante el embarazo y lactancia