INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Alicia Ulloa Conde IP

Infecciones del tracto urinario ALTAS (infecciones renales) BAJAS (cistouretritis, prostatitis)

Clasificación No complicada  Complicada  Escozor miccional, urgencia, frecuencia Con o sin hematuria terminal Dolor hipogástrico Febrícula Complicada  Catéteres Uropatía obstructiva Reflujo vesicoureteral Anomalías anatómicas Insuficiencia renal Trasplante renal Varón

Definiciones: Reinfección: nueva infección por agente etiológico distinto Recidiva: nueva infección por el mismo agente etiológico

PATOGÉNESIS 3 vías: Hematógena Linfática Ascendente: inicia en la uretra + común en mujeres Aumenta riesgo 1% cateterismo uretral en pts ambulatorios Aumenta 5% riesgo en pts hospitalizados PATOGÉNESIS Desarrollo de infección por bacterias en tracto urinario depende: Virulencia Tamaño del inóculo Mecanismos de defensa del huésped

Etiología GRAM (-): GRAM (+): Uretritis: E. coli 85% Proteus, Klebsiella, Pseudomonas GRAM (+): S. saprophyticus en mujeres jóvenes Uretritis: N. gonorrheae C. trachomatis

Etiología Nosocomiales: GRAM (-) + frecuentes: E. coli 50% Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia 25% GRAM (+): estreptococos y estafilococos 25%

Diagnóstico EGO: Turbio Piuria (> leucocitos/mm3) + síntomas Hematuria micro o macroscópica Bacteriuria Nitritos + (si negativo no descarta)

Diagnóstico Urocultivo Significativo > 105 UFC/ml Mujeres sintomáticas 103UFC Pielonefritis clínicas o varones 104 UFC > 102 UFC: cateterismos limpios o por punción suprapúbica

Síntomas irritativos urinarios E.coli Gram (+): enterococo Viral: adenovirus (pediátricos) Raro en hombres Litiasis infectiva Prostatitis Retención urinaria crónica Stx: Frecuencia, urgencia, disuria Dolor suprapúbico Mujeres: hematuria macroscópica (postcoital) Cistitis aguda Síntomas irritativos urinarios Afebril Urocultivo (+)

Labs: Rx: Dx diferencial: EGO: piuria y bacteriuria, hematuria Urocultivo (+) Rx: USG abdominal Cistoscopía TAC abdominal * Descartar pielonefritis, infecciones recurrentes y anormalidades anatómicas Dx diferencial: Vulvovaginitis y EEI Uretritis y prostatitis No infecciosas: radio y quimioterapia, Ca vejiga, cistitis intersticial, etc.

Síntomas irritativos urinarios Afecta paréquima renal y pelvis E. coli y otros Gram (-). Gram (+): S. aureus Stx: Fiebre, dolor en fosa renal, escalofríos. Nausea, vómios, diarrea Labs: Leucocitosis/desviación hacia la izquierda EGO: piuria, bacteriuria, hematuria UroCx: crecimiento importante del agente USG: hidronefrosis Pielonefritis aguda Fiebre Dolor en fosa renal Síntomas irritativos urinarios Urocultivo (+)

Tx: Dx diferencial: Complicaciones: Abdomen agudo Pruebas de función hepática Neumonía de lóbulos inferiores Epididimitis, prostatitis, cistitis. Complicaciones: Sepsis y choque Diabéticos: pielonefritis enfisematosa Cicatriz pielonefrítica y pielonefritis crónica Tx: Pielonefritis grave: hospitalización Urocultivo de control

Prostatitis aguda bacteriana E.coli, Pseudomonas Enterococos Puede haber síntomas obstructivos urinarios: retención urinaria. Tacto rectal gentil para evitar septicemia Labs: Leucocitosis/desviación a la izquierda Piuria, bacteriuria, hematuria. Cultivo de orina (+) Dx diferencial: Diverticulitis aguda Prostatitis aguda bacteriana Fiebre Síntomas irritativos urinarios Dolor perineal y suprapúbico; sensibilidad anormal al tacto rectal Urocultivo (+)

Tx: Retención urinaria: CONTRAINDICADO colocar sonda vesical o instrumentación. Tubo percutáneo suprapúbico Durante la inflamación los antibióticos penetran más adecuadamente – tratamientos largos

Prostatitis bacteriana crónica Predominio de Gram (-) Stx: Asintomáticos Dolor en espalda baja o perineal Historial de IVUs Tacto rectal: próstata que puede palparse normal, blanda o indurada. Labs: EGO: normal o cistitis secundaria Secreciones prostáticas: leucocitos (>10), macrófagos con cuerpos ovales grasos. Dx: cultivo de secreciones o orina postmasaje. Prostatitis bacteriana crónica Síntomas irritativos urinarios Dolor sordo perineal y suprapúbico Secreciones prostáticas (+) y cultivo (+)

Rx: Dx diferencial: Tx: Difícil manejo Rx de pelvis o USG transrectal - cálculos prostáticos. Dx diferencial: Uretritis crónica Cistitis secundaria Patología anal Tx: Sintomático: Indometacina/ibuprofeno Difícil manejo

Prostatitis no bacteriana Causa desconocida Chlamydiae, mycoplasmas, ureaplasmas y virus Patología inflamatoria o autoinmune Diagnóstico de exclusión Stx: Igual que prostatitis crónica Dx diferencial: Prostatitis crónica Cáncer vejiga Tx: Eritromicina 250mg/diario/14 días AINE Prostatitis no bacteriana Síntomas irritativos urinarios Dolor sordo perineal o suprapúbico Secreciones prostáticas (+) pero cultivos (-)

Prostatodinia Stx: Labs: Mismo que prostatitis crónica Interrupción e intermitencia del chorro Hipersensibilidad periprostática Labs: EGO normal Urografía: Vaciamiento deficiente – contracción del detrusor sin relajación, aumento de la presión del esfínter uretral y espasmos. Prostatodinia Hombres jóvenes y de edad media Vaciamiento vesical deficiente Disfunción de piso pélvico

Procesos infecciosos agudo Tx: Alfa-bloqueadores: Dx diferencial: Procesos infecciosos agudo Tx: Alfa-bloqueadores: Terazosina 1-10mg/ diarios Doxazosina 1-8mg/ diarios Diazepam

Orquiepididimitis aguda Transmisión sexual: < 40 años – uretritis C. Trachomatis/N. gonorrheae No transmisión sexual > 40 años Historial de IVU u prostatitis Gram negativos Amiodarona Autolimitado Fenómeno dosis-dependiente Relacionado con esfuerzo físico intenso, trauma o actividad sexual Orquiepididimitis aguda Fiebre Síntomas irritativos urinarios Aumento de volumen del epidídimo doloroso

Stx uretritis: Dolor en la punta del pene Descarga uretral Dolor en escroto que se irradia hacia conducto espermático hacia flanco. Inflamación escrotal Labs: Leucocitosis Tinción Gram Piuria, bacteriuria y hematuria Rx: USG: hidrocele Dx diferencial Tumores testiculares (no dolorosos) Torsión testicular Signo de Prehn: elevación del escroto mejora el dolor de epididimitis Tx: Elevación escrotal Px:  fertilidad Formación de absceso

Bacteriuria asintomática 105 UFC/ml en 2 urocultivos con el mismo germen Tomados con una semana de diferencia Asintomático No se da tratamiento a menos que: Menores de 5 años Post sonda Foley si continúa después de 3-5 días Riesgo de bacteriemia Bacteriuria asintomática

IVU recurrente 4 o + episodios al año Profilaxis con cotrimoxazol o fluroquinolona en dosis única o en día alternos durante 6 meses Al igual que si se relaciona con el coito Postmenopáusicas – tx con estrógenos tópicos vaginales. IVU recurrente

Foco de pielonefritis contiguo o diseminación hematógena  S. aureus Focos cutáneos, abuso de drogas IV. Dx: TAC Tx: Antibioticoterapia Drenaje punción percutánea o quirúrgica. Absceso Renal Urocultivo (-)

Diseminación hematógena: S aureus Causa: Absceso cortical Diseminación hematógena Mismo tx que absceso renal Absceso perirrenal Diseminación hematógena: S aureus E. coli

IVU asociada a catéteres Factores de riesgo: Mujeres Edad avanzada Mala técnica de sondaje Sistemas de drenaje abierto Falta de higiene local Tx solo si hay síntomas IVU asociada a catéteres

DX ANTIBIÓTICO VÍA DURACIÓN Pielonefritis aguda Ampicilina 1g/6h; gentamicina 1mg/kg/8h Ciprofloxacino 750mg/ 12h Ofloxacino 200-300mg /12h TMP-SMX 160/800mg /12h IV VO 21 días Pielonefritis crónica Mismo pero por 3-6 meses Cistitis aguda Cefalexina 250-500mg /6h Ciprofloxacino 250-500mg /12h Nitrofurantoína 100mg /12h Norfloxacino 400mg /12h Ofloxacino 200mg /12h TMP-SMX 160/800mg, 2 tabs 1-3 días 7 días DU Prostatitis aguda bacteriana Mismo que para pielonefritis aguda Prostatitis crónica bacteriana Ofloxacino 200-400mg /12h 1-3 meses Orquiepididimitis aguda Transmisión sexual: Ceftriaxona 250mg + Doxiciclina 100mg /12h No Transmisión sexual: Mismo que prostatitis crónica IM 10 días 3 semanas

UROLITIASIS

Cálculos 6 componentes: Oxalato cálcico ( + frecuentes 65%) Fosfato cálcico 5% Fosfato no cálcico Compuestos purínicos = ac. úrico (15%), urato amónico (o estruvita 15%), urato sódico, xantina, 2,8- dihidroxiadenina Aminoácidos (cistina) 1.3% Otros = carbonato cálcico, sulfamidas)

Epidemiología Tercera década de la vida: Cistina son más prematuros Recidiva en el 40% de los casos: Uno nuevo de la misma composición en < 4 años.

Manifestaciones clínicas Cólico renal: dolor por sobredistensión de vías urinarias tras obstrucción Inicia en fosa lumbar -> flanco e ingle y genitales No cede con el reposo, cambio de postura Nausea, vómito y sudoración Puede aparecer un cuadro irritativo: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical

Infectivos (estruvita), ácido úrico y cistina = crecen modelando la vía urinaria Coraliforme o en asta de venado Dolor lumbar sordo, hematuria e insuficiencia renal

Diagnóstico EGO: Hematuria Leucocituria Piuria por infección agregada

Tipo de cálculo Se observan: Oxalato de calcio dihidratado Bipirámides tetragonales Oxalato de calcio monohidratado Cristales alargados o en empalizada, cálculos de forma radiada Fosfato cálcico + ácido, abanico de color azul con luz polarizada Apatitas Aspecto microgranular/esferocítico Ácido úrico Aglomeración de cristales Estruvita (fosfato amónico magnésico) Cálculos producidos por infección de gérmenes urealíticos. Formas prismáticas polimorfas o “en ataúd” que se pueden hallar en el sedimento Cistatina Aspecto acaramelado - cristales hexagonales en prismas o láminas

Diagnóstico 90% son visibles en una radiografía simple de abdomen La mayoría son radiopacos excepto: Ácido úrico Sulfamidas Xantina Indinavir

Dianóstico Ecografía Urografía excretora TAC o UroTAC De elección incluso para litiasis radiotransparentes Urografía excretora Información morfológica y funcional de los riñones Inconveniente: contraste yodado TAC o UroTAC “gold standard”

URGENCIA cuando: Obstrucción severa, litiasis de >10mm Fiebre elevada > 38 °C Dolor incontrolable Riñón único

Evaluación del paciente litiásico: Estudio metabólico para determinar que factores son modificables en un intento de evitar la recidiva litiásica.

Litiasis cálcica Hipercalciuria Hiperuricosuria Idiopática La más frecuente Excreción de >300mg/24hrs en el varón y >250mg/24hrs en la mujer. Tx: Tiazidas disminuyen el calcio urinario Citrato de potasio, aumento el citrato urinario  inhibidor de la litogénesis > 800mg/24hrs en el varón o >750mg/24hrs en la mujer. Favorece litiasis úrica Exceso de purinas en la dieta

Litiasis cálcica Hiperoxaluria Hipocitraturia > 40mg en 24hrs Primaria: defecto enzimático autosómico recesivo  litiasis recidivante. Tx: trasplante hepático y renal. Secundaria: a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobilaires, bypass gástrico, EII, intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano. Tx: corrección de dieta, colestiramina. Excreción de citrato < 300mg/24hrs Se asocia a otras anomalías urinarias Causa desconocida Dieta rica en proteínas, hipocalemia, etc.

Hipoparatiroidismo primario Acidosis tubular renal distal Litiasis cálcica Hipoparatiroidismo primario Acidosis tubular renal distal Causa más conocida e hipercalciuria. Autosómica recesiva Imposibilidad del túbulo distal de excretar hidrogeniones a la orina Aumento de eliminación de calcio por la orina

Litiasis úrica El ácido úrico es poco soluble en orina pH urinario de 5 – solubilidad de 100mg/l pH 7 – 1.580mg/l Objetivo del tx: Reducir el acido úrico excretado Aumentar el pH urinario Son los que mejor responden a tratamiento médico Quimiolisis por alcalinización urinaria.

Litiasis úrica Citrato potásico por su efecto inhibidor Bicabonato o citrato sódico Acetazolamida 250mg/día Si la uricemia es muy alta - alopurinol.

Litiasis cistínica Autosómico recesivo Defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los aminoácidos dibásicos: Cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA) ≥ 100mg/24hrs Homocigotos >600mg/24hrs 250mg/6h Prueba positiva de nitropusiato sódico (orina se tiñe de azul) Tx: Aumentar diuresis a mas 3 L/día Alcalinizar orina > 7.5 D-penicilamina 250mg/6h o alfa- mercaptopropionilglicina

Litiasis infectiva Cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico Se desarrollan en un ambiente alcalino = gérmenes que hidrolizan urea -> aumentan amonio urinario Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter Favorece la presencia de cuerpos extraños

Litiasis infectiva Tx: Antibioticoterapia Inhibidores de ureasa con ácidos hidroxámicos Ácido propiónico y acetohidroxámico Cefaleas, temblores, trombosis venosas u ptros síntomas neurológicos.

Tratamiento de la litiasis ya formada:

Tratamiento Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Cirugía. Cálculos no expulsables requieren tratamiento “agresivo”: Cirugía. Cuando fracasan ondas de choque con determinados casos para reducir la masa litiásica (coraliformes) Endourología Extracción directa del cálculo mediante pinzas o cestillas Fragmentación: electrohidraúlico, ultrasónica o láser. Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Es la resultante de una gran compresión en medio líquido. Fenómenos de compresión y descompresión = fragmentación. Todos los cálculos son susceptibles Excepto si son < 2-5mm.

Contraindicaciones de LEOC: Absolutas: Embarazo Obstrucción distal Infección activa Relativas (precisan de control previo al tratamiento): Alteraciones de la coagulación Aneurisma aórtico Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o desfibriladores Obesidad Hipertensión arterial descontrolada

Complicaciones Expulsión de fragmentos litiásicos  cólico renal u obstrucción ureteral Contusiones renales manifestadas por hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo o incluso ruptura renal.

Bibliografía Manual CTO de Medicina y Cirugía: Urología. 7ª Edición, McGrawHill. Current: Medical Diagnosis and Treatment, 2011, McGrawHill.

GRACIAS 