ANATOMÍA RENAL. LITIASIS URINARIA Dr. Massimiliano Mauro Cirujano Urólogo Universidad de Costa Rica.

Presentación del tema: "ANATOMÍA RENAL. LITIASIS URINARIA Dr. Massimiliano Mauro Cirujano Urólogo Universidad de Costa Rica."— Transcripción de la presentación:

1 LITIASIS URINARIA Dr. Massimiliano Mauro Cirujano Urólogo Universidad de Costa Rica

2 ANATOMÍA RENAL

3 ANATOMÍA RENAL

4 Litiasis Urinaria

5 DEFINICIÓN Presencia de concentraciones minerales y de matriz orgánica en la vía urinaria. Trastorno metabólico, multifactorial que se evidencia con la formación de cálculos dentro de la vía urinaria y cuya consecuencia es la obstrucción de esta.

6 CÁLCULO Los cálculos son concreciones constituidas por sales urinarias, que se depositan alrededor de un núcleo primitivo, llamado núcleo litógeno (o sea, generador del cálculo). Dicho núcleo está formado por cuerpos extraños (gérmenes, coágulos), presentes en la orina, sobre cuya superficie precipitan otras sustancias orgánicas también presentes en la orina. El aspecto de los cálculos varía según su constitución química ARENILLA : Los cálculos muy numerosos, pero muy pequeños, que se sedimentan en la orina apenas emitida, con aspecto de polvo rojizo. Al microscopio, aparecen formadas por cristales irregulares de ácido úrico o por cristales de oxalato de calcio, la arenilla oxálica

7 EPIDEMIOLOGÍA Entre la segunda y cuarta década de la vida
Mayor en hombres que en mujeres, relación 3:1 Alta recurrencia de hasta 67% a los 8 años Poco en afroamericanos (coraliformes) 90% se expulsan en forma espontánea. Cálculos < 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Cálculos > 6 milímetros tienen sólo menos del 5% de paso espontáneo.

8 Factores de Riesgo Raza: blanca Sexo: masculino
Edad: años de edad Ubicación geográfica Tomar suplementos de calcio o vitamina D en dosis excesivas Embarazo Exceso de peso Ayuno Presión sanguínea alta Enfermedad renal Paratiroides hiperactiva Diarrea crónica Colitis ulcerosa Infección en las vías urinarias

9 ETIOLOGÍA Urolitiasis cálcica *Hipercalciuria absortiva
Tipo I: Mayor absorción de calcio intestinal independiente de la dieta. Tratamiento fosfato de celulosa oral + tiazidas Tipo II: Dependiente del aporte de calcio oral. Tratamiento restricción de la dieta a 500 mg/d de calcio Tipo III: Secundaria a una pérdida de fosfato renal y que estimula síntesis de vitamina D. Tratamiento ortofosfato vía oral.

10 *Hipercalciuria Resortiva
Secundaria al aumento de PTH por adenoma en las glándulas paratiroides produciendo hipercalcemia, fosfaturia y hipercalciuria. Tratamiento remover el adenoma *Hipercalciuria Renal Falla intrínseca tubular renal que determina la pérdida de calcio y aumento en PTH secundario. Tratamiento Tiazidas *Litiasis Cálcica por Hiperuricosuria Aumento de ácido úrico por ingesta o endógena, ph urinario mayor 5.5. Tratamiento Alopurinol

11 *Nefrolitiasis cálcica por Hiperoxaluria
Mayor absorción en el lumen intestinal de oxalato no unido al calcio . Tratamiento calcio oral. *Nefrolitiasis cálcica por Hipocitraturia Citrato se une al calcio disminuyendo su concentración urinaria y su capacidad de cristalización . Asociada a acidosis tubular renal tipo I, tiazidas, diarrea crónica y deshidratación. Tratamiento Citrato de K 20 a 30 mEq tid

12 Urolitiasis no Cálcica
*Litiasis de fosfato de amonio - magnesio o coraliformes Cálculos de infección asociados a gérmenes desdobladores de la urea por lo que aumenta el amonio alcalinizando la orina y precipitando los fosfatos de amonio - magnesio. Tratamiento quirúrgico con remoción completa del cálculo *Litiasis por ácido úrico puro Condición en la que el ácido úrico se mantiene no disociado disminuyendo su solubilidad , precipitando y formando cálculos radiolúcidos. Tratamiento preventivo *Urolitiasis de cistina Error congénito en la absorción intestinal y renal tubular de aminoácidos dibásicos *OTROS: Xantinas y sílice

13 TIPOS DE CÁLCULOS Cálculo de ác. úrico y Cristales de oxalato de calcio

14 Estruvita, ácido Úrico y fosfato de calcio

15 Cálculos urinarios de fosfato de calcio obtenidos por expulsión espontánea, tras Litotripsia extracorpórea

16 Localización de cálculos en la vía urinaria

17 Localización del cálculo en la vía urinaria

18 Radiopacidad de los cálculos
Oxalato de calcio opacidad densa Fosfato de calcio opacidad densa Fosfato amonio y opacidad moderada Magnesio (estruvita) Cistina opacidad débil Ác.Úrico radiolúcido

19 Presentación Clínica SÍNTOMAS DE COLICO RENAL Asintomático
Dolor tipo cólico Distensión abdominal Vómito y náuseas Hematuria microscópica Aumento de FC y PA Fiebre e infección (obstrucción)

20 Zonas de irradiación del dolor por cólico uretral según localización de la litiasis

21 Diagnóstico Historia clínica Examen Físico Radiografía simple
Pielograma Intravenoso (PIV) PIELOTAC (contraste) Pielograma retrogrado o ascendente (UPR) US renal EGO

22 Diagnósticos diferenciales
Litiasis piélica y de uréter proximal    • Cólico biliar • Colecistitis aguda • Pancreatitis aguda • Úlcera péptica gástrica o duodenal       Litiasis del uréter distal   • Diverticulitis • Apendicitis aguda • Torsión testicular o epididimitis aguda • Enfermedad inflamatoria pelviana • Quiste ovárico complicado

23 Sitios de enclavamiento de litiasis
Litiasis Urinaria Sitios de enclavamiento de litiasis

24 Litiasis Urinaria

25 Pielograma Intravenoso
En el procedimiento de un pielograma intravenoso (PIV) se inyecta al paciente un medio de contraste radio-opaco y se toman radiografías a medida que el medio de contraste se desplaza por el tracto urinario.

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29 Litiasis Urinaria

30 Litiasis Urinaria

31 Pielograma retrogrado o ascendente (UPR)
Es de empleo muy limitado Las indicaciones de esta técnica están muy matizadas, debido a las complicaciones inherentes y al riesgo de infección que comporta toda instrumentación. Estas indicaciones son:  Alergia al medio de contraste vía intravenosa Insuficiente visualización urográfica del defecto de replección intraluminal sugestivo de litiasis Insuficiente visión del uréter por debajo de una detención litiásica Valoración de la relación de una calcificación abdominal con el uréter Estudio morfológico y de localización de posibles litiasis radiolúcidas Hidronefrosis sin causa clara evaluada por estudios anteriores

32 Tratamiento Inicial “Control del dolor”: - Analgésicos
Hospitalizar Observación Bloqueo Subcostal Restricción de Líquidos “Control del dolor”: - Analgésicos - Antiinflamatorios - Anticolinergicos: Efectos CV - Digestivos - Antiespasmódicos: Efectos Secundarios - Opioides: Ultima opción Infección: antibióticos. Uropatia Obstructiva y/ o Pionefrosis: Derivación de vía urinaria

33 Bloqueo Subcostal

34 Bloqueo Subcostal

35 Bloqueo Subcostal

36 Bloqueo Subcostal

37 Tratamiento Quirúrgico
Litotripsia extracorpórea (LEC) Fragmentación del cálculo de forma no invasiva por medio de ondas supersónicas a presiones entre 500 a 1500 bar, que luego son eliminados espontáneamente por vía urinaria **Dureza y fragmentación en orden decreciente: Cistina, fosfato de calcio, ac úrico, oxalato de calcio y fosfato de amonio y magnesio.

38 Equipo de LEC

39 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE

40 CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Ureterorenoscopía (URN)
Abordar el uréter desde el meato ureteral en vejiga, visualizando el cálculo y fragmentándolo (láser, electrohidráulico) extrayéndolo por completo o fragmentado Nefrolitotomía Percutánea (NPC) Abordaje renal directo por vía percutánea lumbar que requiere punción renal de los cálices inferiores, bajo control radioscópico y dilatación del trayecto percutáneo por medio de un nefroscopio y con visualización directa de la pelvis renal, cálices y la unión ureteropiélica

41 Cirugía Abierta Urolitiasis
Representa menos 20% de procedimientos por litiasis , se usa en casos donde a fallado el LEC, y la cirugía endoscópica, también en casos de piohidronefrosis . Actualmente se reserva la cirugía abierta para complicaciones endourologicas y para nefrectomía (Ya reemplazada por la Laparoscopia)

42 PREVENCIÓN Las medidas para prevenir nuevos cálculos dependerán de la composición de los mismos. Por ejemplo, los que están formados de calcio se combatirán con diuréticos y la ingesta de abundante líquido (8 a 10 vasos de agua al día). Para los cálculos formados por el ácido úrico, se recomienda una alimentación pobre en carnes y  pescado, porque estos alimentos ayudan a la concentración de ácido úrico en la orina. Para los otros cálculos derivados de una infección en las vías urinarias, se administran antibióticos

43 Complicaciones *Hidronefrosis:
Obstrucción completa y una marcada distensión de la pelvis y de los cálices renales *Píelonefritis Infección de la vía urinaria severa con afectación del parénquima renal *Pionefrosis (Derivación) *Ruptura de los cálices o pelvis renal (colecciones) *Insuficiencia renal

44 Complicaciones

45 Complicaciones

46 Diagnósticos diferenciales
Litiasis piélica y de uréter proximal    • Cólico biliar • Colecistitis aguda • Pancreatitis aguda • Úlcera péptica gástrica o duodenal       Litiasis del uréter distal   • Diverticulitis • Apendicitis aguda • Torsión testicular o epididimitis aguda • Enfermedad inflamatoria pelviana • Quiste ovárico complicado