COLANGITIS DIEGO FERNANDO MORENO MEDICINA INTERNA HGSJDD - USAC

CASO CLINICO NombreSRNV Edad45 años OrigenCiudad Guatemala ProcedenciaCiudad Guatemala OcupacionAgricultor

Motivo de consulta: “Dolor abdominal de 24 horas de evolución” Enfermedad Actual: Paciente previamente asintomático, expresa que 12 horas antes de consultar inicia con cuadro clínico consistente en dolor abdominal, tipo cólico, EVA 7/10 referida por el paciente, localizado en hipocondrio derecho e irradiado ocasionalmente a epigastrio, sin intensificantes ni atenuantes. Concomitante a ello, 6 horas después de iniciar el dolor se acompaña de picos febriles cuantificados en 39.6 que no ceden al suministro de acetaminofén, escalofríos y nota coloración ictérica en escleras. Por agudización de dolor abdominal acude a esta institución.

Antecedentes Personales: 1.Patológicos: Hipertensión arterial hace 3 meses en manejo con Amlodipino 5mg al día. 2.Quirúrgicos: Niega 3.Alérgicos: Niega 4.Toxicológicos: Niega 5.Traumáticos: Niega 6.Familiares: Niega Revisión por sistemas: Perdida de peso aproximado de 15lbs en 3 meses.

Examen Físico de Ingreso TA: 120/85 mmHg FC: 104 Lpm FR: 16 Rpm Temp: 38.7 Sat: 94% GMT: 112 Alerta, orientado en sus 3 esferas, establece contacto verbal con entrevistador. ORL: Normocefalo, mucosas hidratadas, escleras ictericas, conjuntivas palidas, faringe sin eritema, no placas ni exudados, traquea centrada, móvil, no se palpan masas ni adenopatías. C/P : torax simétrico, normoexpansivo, ruidos cardiacos rítmicos, sincronicos con el pulso radial, no se auscultan soplos ni desdoblamientos, ambos campos pulmonares normoventilados, sin presencia de adventicios. G/I: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, Murphy negativo, peristalsis presente, no se palpan masas ni megalias. EXT: simétricas, móviles, eutróficas, sin edema, pulsos distales presentes, llenado capilar menor de 2 segundos.

IMPRESIONES CLINICAS

Leucos Neutros: Linfos:1.650 Hemoglobina9.4 Hematocrito:30 VCM87 HCM26 RDW16 Plaquetas Creatinina:0.6 BUN6 Sodio:129 Potasio3.8 Cloro:105 Calcio:8.6 Magnesio:1.7 Fosforo:2.9 VSG88 GOT:256 GPT:240 GGT515 Fosfatasa265 Glucosa:129 Albumina2.3 LDHNHR PT:14 PTT:45 INR:1.3 BT4.5 BD3.9 ORINA NO PATOLOGICA

Dilatación de la vía biliar intra y extra hepática sin evidencia de obstrucción.

SEGÚN TOKIO… - Criterios diagnósticos para colangitis.

TRATAMIENTO… - Criterios de severidad para colangitis. SEGÚN TOKIO…

TRATAMIENTO… -Que antibiótico son de elección? -Indicaría drenaje de vía biliar? -Tiempo de duración de antibiótico?

24 HORAS DESPUES… -Paciente se torna somnoliento, hipotenso con requerimiento de soporte vaso activo. TRATAMIENTO…

-Que antibiótico son de elección? -Adicionaría Vancomicina? -Indicaría drenaje de vía biliar? -Tiempo de duración de antibiótico?

CASO CLINICO NombreSRNV Edad45 años OrigenCiudad Guatemala ProcedenciaCiudad Guatemala OcupacionAgricultor

Motivo de consulta: “Dolor abdominal de 24 horas de evolución” Enfermedad Actual: Paciente previamente asintomático, expresa que 12 horas antes de consultar inicia con cuadro clínico consistente en dolor abdominal, tipo cólico, EVA 7/10 referida por el paciente, localizado en hipocondrio derecho e irradiado ocasionalmente a epigastrio, sin intensificantes ni atenuantes. Concomitante a ello, nota coloración ictérica en escleras e inicia con prurito generalizado. Consume hioscina y omeprazol sin mejoría. Por agudización de dolor abdominal acude a esta institución.

Antecedentes Personales: 1.Patológicos: Hipertensión arterial hace 3 meses en manejo con amlodipino 5mg al día. 2.Quirúrgicos: Niega 3.Alérgicos: Niega 4.Toxicológicos: Niega 5.Traumaticos: Niega 6.Familiares: Niega Revisión por sistemas: Dolor abdominal crónico desde hace 6 años, predominio en HD, se incrementa a ingesta grasa y se limita con hioscina.

Examen Físico de Ingreso TA: 120/85 mmHg FC: 92 Lpm FR: 16 Rpm Temp: 36.7 Sat: 94% GMT: 112 Alerta, orientado en sus 3 esferas, establece contacto verbal con entrevistador. ORL: Normocefalo, mucosas hidratadas, escleras ictericas, conjuntivas rosadas, faringe sin eritema, no placas ni exudados, traquea centrada, móvil, no se palpan masas ni adenopatías. C/P : torax simétrico, normoexpansivo, ruidos cardiacos rítmicos, sincronicos con el pulso radial, no se auscultan soplos ni desdoblamientos, ambos campos pulmonares normoventilados, sin presencia de adventicios. G/I: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, Murphy positivo, peristalsis presente, no se palpan masas ni megalias. EXT: simétricas, móviles, eutróficas, sin edema, pulsos distales presentes, llenado capilar menor de 2 segundos.

IMPRESIONES CLINICAS

Leucos9.810 Neutros:7.010 Linfos:1.650 Hemoglobina14 Hematocrito:38 VCM96 HCM35 RDW12 Plaquetas Creatinina:0.6 BUN6 Sodio:136 Potasio3.8 Cloro:105 Calcio:8.6 Magnesio:1.7 Fosforo:2.9 VSG6 GOT:256 GPT:240 GGT515 Fosfatasa265 Glucosa:129 Albumina2.3 Proteinas totalesNHR PT:14 PTT:45 INR:1.3 BT10.5 BD9.5 ORINA NO PATOLOGICA

-Litos vesiculares, paredes no engrosadas. -Dilatación de vía biliar extra hepática con presencia de litos en colédoco.

ERCP… -Previa papilotomia, se cánula vía biliar con extracción de calculo de colédoco y posterior drenaje adecuado de bilis.

24 HORAS DESPUES… -Paciente se torna febril, elevación de blancos a TRATAMIENTO…

-Que antibiótico son de elección? -Indicaría re intervención de vía biliar? -Tiempo de duración de antibiótico?

A. INFLAMACION SISTEMICA A-1 Fiebre o escalofríos A -2 Laboratorios con respuesta inflamatoria sistémica B. COLESTASIS B-1 Ictericia B-2 Pruebas de función hepática anormales C. IMÁGENES C-1 Dilatación biliar C-2 Evidencia de la etiología en las imágenes SOSPECHA: A + B o C DIAGNOSTICO: A + B + C

GRADO III 1. Disfunción cardiovascular (Hipotensión o soporte aminas) 2. Disfunción Neurológica (Alt. Conciencia) 3. Disfunción respiratoria (PaFI <300) 4. Disfunción Renal (Oliguria, Cr mayor a 2) 5. Disfunción Hepática (PT – INR >1.5) 6. Disfunción hematológica (PLT < ) GRADO II 1. Conteo Blancos anormal (> o <4.000) 2. Fiebre (>39°c) 3. Edad (>75 años) 4. Hiperbilirrubinemia (BT >5 mg/dl) 5. Hipoalbuminema (<STD x0.7) GRADO I No criterios de grado II ni III

GRADO I Basado en PenicilinasAmpicilina Sulbactam no recomendado Basado en CefalosporinasCefazolina, Cefuroxime, Ceftriaxona, Cefotaxime mas Metronidazol. Cefoxitina. Basado en CarbapenemicosErtapenem Basado en Monobactam(-) Basado en FluoroquinolonasCiprofloxacino, Levofloxacino mas Metronidazol. GRADO II Basado en PenicilinasPiperacilina Tazobactam Basado en CefalosporinasCeftriaxona, Cefotaxime, Cefepime, Ceftazidima mas Metronidazol. Basado en CarbapenemicosErtapenem Basado en Monobactam(-) Basado en FluoroquinolonasCiprofloxacino, Levofloxacino mas Metronidazol. -Considerar uso de fluoroquinolonas en alergia a bactamicos.

GRADO III Basado en PenicilinasPiperacilina Tazobactam Basado en CefalosporinasCefepime, ceftazidime mas Metronidazol. Basado en CarbapenemicosImipenem/Cilastina, Meropenem, Doripenem, Ertapenem Basado en MonobactamAztreonam mas Metronidazol. Basado en Fluoroquinolonas(-) ASOCIADO A SERVICIOS DE SALUD Basado en PenicilinasPiperacilina Tazobactam Basado en CefalosporinasCefepime, ceftazidime mas Metronidazol. Basado en CarbapenemicosImipenem/Cilastina, Meropenem, Doripenem, Ertapenem Basado en MonobactamAztreonam mas Metronidazol. Basado en Fluoroquinolonas(-) -Adicionar Vancomicina para Enterococcus. Linezolid o Daptomicina si hay resistencia a Vancomicina. -Terapia anti anaeróbica (Metronidazol, tinidazol o Clindamicina) en caso de Anastomosis biliar entérica.

Una vez controlada la fuente de infección, la duración va de 4 a 7 días. Si hay presencia de bacteremia con cocos Gram Positivos como Enterococcus, Streptococcusla duración se extiende a 2 semanas. Si hay remanente de litos en la vía, se debe continuar terapia antibiótica hasta solventar el problema. DURACION…

Estudio Prospectivo Marzo 2009 a Septiembre 2016 Dinamarca 4066 Pacientes iniciales, 166 muestra definitiva. ERCP temprano en las primeras 24 horas disminuye mortalidad en 23% a un tiempo de 30 días.

Estudio Prospectivo Agosto 2015 y Abril 2017 Korea del Sur 204 muestra definitiva. Punto de corte de Procalcitonica al ingreso mayor de 3.77 es biomarcador prometedor para deterioro clínico a choque séptico soportando decisión de descompresión biliar urgente.