Irina Suley Tirado Pérez Medico Interno Universidad de Sucre-Universidad de Cartagena Mayo de 2014 Presentación de caso clínico

Ningún conflicto de intereses

Datos personales Lola Dx:??? Procedente Barrio el libano,Cartagena, GS:O+ Femenina 17 años de edad Estudiante, Religión: Cristiana

Caso clínico Cuadro clínico de 2 meses de evolución con dolor abdominal localizado en hipogastrio, no irradiado, tipo pulsante con sensación de peso, de intensidad de 8 (escala visual análoga del dolor 1-10 ), sin ningún otro sintoma,refiere haber tomado un analgésico sin ninguna mejoría, a presentado cuadro similar en varias ocasiones, motivo por el cual consulta al servicio de urgencias.

Examen físico: A la exploración física la paciente está consciente y orientada, con coloración normal de piel y mucosas. Tensión arterial 110/70 mmHg; FC:81 pulsaciones/minuto FR:19 X minuto, Tº:36.7, peso:55 KG Paciente signos vitales estables. Normocefalo, tórax normal cardiopulmonar normal, Abdomen, distendido, con marcada resistencia a la palpación doloroso en fosas iliacas e hipogastrio, con macburning (+), blumberg(-), rosving(+), psoas(+), obturador (+) sin signos de irritación peritoneal, Extremidades sin edema, pulsos presentes, resto de exploración anodina.

Antecedentes Médicos: hospitalizada en Marzo /2013 por dolor abdominal, distensión e impactacion fecal, anemia Quirúrgicos: Se realizo laparoscopia hace dos meses:Endometriosis,Corrección de estrabismo hace 2 años Inmunológicos: Todas sus vacunas pero no presenta carnet Familiares: Tía materna lupus eritematosos sistémico

Mayo 2014 Diagnosticada Artritis Juvenil Paciente tratamiento con metrotexate y prednisolorecibiendo na, hoy en su día 2 de tratamiento, quien se encuentra hemodinamicamente estable, sin signos de deshidratación, sin signos activos de sirs, tolerando vía oral, Paciente refiere persistencia de dolor en articulaciones y miembros inferiores pese a tratamiento administrado, madre refiere alteración en el estado de ánimo en los últimos 3 días por lo cual se solicita valoración por psicología. Atentos evolución de paciente se decide continuar igual manejo medico.

Perfil psicológico Paciente adolescente Infancia normal Se preocupa demasiado manifiestan los padres Perfeccionista Actualmente sus estudios interrumpidos por consultas frecuentes Se siente desanimada

Paraclínicos Cuadro hemático: leucos neutros 54% linf 40% eos 6% hb 13.0 plaquetas Bun 6.2 creatinina 0.97 urea 13.2 got 16.0 gpt 24.0 Amilasa 36.0 fosfatasa alcalina 88.0 Proteínas totales 6.91 albumina 3.93 globulina 2.98 a/g 1.32 Ecografía abdominal total: concluye abundante gas intestinal Gravindex: negativo Parcial de orina: ph: 6.5, color: amarillo, cilindros: negativo, cristales: negativo, bacterias: escasas, nitritos: negativo Diagnostico??

Reingreso Paciente quien consulta por dolor abdominal con características similares a las antes mencionadas. Paciente que reingresa por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en dolor abdominal en hipogastrio, asociado a vómitos no cuantificados y flatulencias. Paciente estuvo hospitalizada hace 4 días y se le dio de alta con DX de ?.

Examen físico: A la exploración física la paciente está consciente y orientada, con coloración normal de piel y mucosas. Aspecto general: paciente tranquila con buena apariencia general, no álgida. Paciente signos vitales estables. Normocefalo, tórax normal cardiopulmonar normal, Abdomen plano, auscultación borborigmo presente, blando depresible, dolor moderado a la palpación superficial y profunda, no masas ni megalias, a la percusión timpanismo, sin signos de irritación peritoneal, Extremidades eutróficas con leve edema grado I en miembros inferiores, resto de exploración anodina.

Paciente con diagnostico xxxxx, a quien se dejo en observación y se le administró analgésico, presenta mejoría evidente de cuadro clínico de consulta. Paciente sin signos de alarmas, no hay signos de otra enfermedad correlacionada con la sintomatología. Se decide dar de alta con hioscina 1 tableta cada 6 horas,trimebutina 1 tab cada 12 horas y cita con gastroenterología en 5 días EVOLUCION I

VALORACION GASTROENTEROLOGIA Paciente con dolor abdominal. Hospitalizada hace 1 mes por dolor abdominal, distensión, con antecedente de impactacion fecal. Se realizo eco abdominal, abundante gas intestinal. Se aplicaron enemas, con mejoría. Refiere episodios leves de dolor abdominal, difuso, come bien, vómitos post-prandiales, no biliosos, evacua 3v/dia, distensión marcada. tto (-). Al examen físico: Abdomen distendido, blando, no se delimitan masas, dolor a la palpación en hipogastrio, ano: normal, tacto rectal; ampolla con escasa materia fecal, no impactada. Tiene eco abdominopelvica, normal. Se tiene dolor y distensión abdominal en estudio. Plan: rx abdomen vertical, sin preparación, coprologico seriado, sudan iii, indicaciones de dieta. Cita con resultados.

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO 1: Bajo anestesia general, se realiza esofagogastroduodenoscopia. - Esófago: mucosa normal. unión e-g a 33 cm de ads. No erosiones, no hernia hiatal. - Estómago: fondo y cuerpo normal. antro de superficie nodular. no erosiones. - Duodeno: normal. Se toman muestras de estómago, duodeno y colon. Test de ureasa: positivo. Ic: gastritis PROCEDIMIENTO 2: Bajo anestesia general, se realiza colonoscopia completa, llegando hasta ciego con adecuada preparación. mucosa de colon distal con leve hiperemia, sin erosiones, ni ulceras, se toma biopsia de recto, sin complicaciones. Ic: colitis leve no erosiva.

Cita control con resultados Femenina, hc anotada, distensión abdominal, constipación. Refiere persistencia del dolor en hipogastrio, intenso, frecuente, mejora con evacuaciones o vómitos, come bien, regurgitaciones y vómitos frecuentes, alimentarios, en una ocasión bilioso. Deposiciones cada 2-3 días, duras, voluminosas, sangrado -, no tapa sanitario, retención -. Actualmente cuadro diarreico desde hace 3 días. Esofagogastroduodenoscopia: gastritis (+). Recibió tto erradicación, omeprazol, amoxacilina y claritromicina. Biopsias: gastritis crónica h pylori +, actividad leve. Duodenitis crónica colitis crónica inespecífica. Colon por enema normal. Proteinuria en orina d 24h: negativo. Eco cardiograma: normal. Anti dna: negativo. Perfil fosfolipidico: normal. ac anti musculo liso: negativo. Ancas y anas negativos.

Dos meses después “Tengo diarrea y vomito ” Cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en diarrea acuosa en # de 4 en el día de hoy, sin moco, no sangre, asociada a vómitos de contenido alimenticio, asociado a dolor abdominal generalizado, y distensión abdominal. Refiere edema de miembros inferiores, sin ningún otro síntoma, al momento no a tomado nada por lo cual consulta.

Paciente signos vitales estables. Normocefalo, tórax normal cardiopulmonar normal, abdomen ligeramente distendido sin masas ni megalias, leve dolor en epigastrio a la palpacion profunda, extremidades sin edema, pulsos presentes, resto de exploracion anodina. Paciente con enfermedad acido péptica, colitis, en manejo con gastroenterología pediátrica, actualmente estable con mejoría de la distensión y el dolor, tolerando la via enteral, por lo que se decide dar salida con recomendaciones generales, signos de alarma y manejo ambulatorio. EVOLUCION I

Impresión diagnostica Dolor abdominal en estudio secundario a: gastritis vs pancreatitis Colitis leve, no erosiva. Síndrome del intestino irritable. Somatización. Enfermedad inflamatoria intestinal.

Gracias

SINDROME INTESTINO COLON IRRITABLE Citar bibliografía imagen

CRITERIOS DE ROMA III

Descartes afirmó su máxima: “Pienso, luego existo”, pero lo hizo porque sus intestinos se lo permitieron. Así es cuando el aparato digestivo enferma y nos hace conscientes de su aflicción mediante vómitos,diarreas, ardores y espasmos; la mente se nubla y ningún pensamiento fluye con normalidad. M. Gershon, El segundo cerebro