R1 Jorge Cárdenas

INTRODUCCIÓN Pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo 5- 10% de todos los embarazos Asintomáticas ( 2-7 %) Sintomáticos:  cistitis (1-2 %)  pielonefritis ( 1-2 %) Las infecciones del tracto urinario (ITU) Anemia COMPLICACIONES MÉDICAS MÁS FRECUENTES DE LA GESTACIÓN

SE CONSIDERA ITU : La presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicasy/o funcionales. EN EL CULTIVO DE ORINA DEBE EXISTIR UNA BACTERIA SIGNIFICATIVA > unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno; en orina recogida por micción espontánea o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra-púbica o > UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en las gestantes que en la mujer no gestante.

DEFINICIÓN: deorinadeunsolo Urocultivoconpresenciademasde100,000UFC/ml uropatogeno en una muestra obtenida por micción limpia Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin síntomas de infección del tracto urinario. Cistitis Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con bacteriuria significativa en un urocultivo. Pielonefritis aguda Infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se acompaña de fiebre, dolor en flanco, puño percusión lumbar, escalofrío, malestar general, náuseas y vómitos. Suele presentare en el último trimestre de gestación. Secundario a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente. Bacteriuria significativa

La dilatación comienza en la pelvis renal La dilatación bilateral Esta dilatación suele ser mayor en el lado derecho Comienza hacia la 6 semana 90% desarrollan dilatación ureteral fisológica, permanecen hasta el parto Pico máximo es semanas de gestación Alberga hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU Aumento del volumen vesical Descenso del tono vesical y ureteral Estasis urinario y reflujo uretero-vesicalPielonefritis

CUERPO LÚTEO: PROGESTERONA Disminuye el tono y la contractilidad musculares lisas REDUCE EL PERISTALTISMO Segundo mes HIPEREMIA DEL TRÍGONO AUTENTICA ATONÍA HACIA EL SÉPTIMO Y OCTAVO MES ADHERENCIA DE LOS GÉRMENES Disminuye el esfínter ureterovesical ESTANCAMIENTO DE LA ORINA Y EL REFLUJO VESICOURETERAL O tros factores son: longitud renal en 1 cm. Aumento de la sición de la vejiga que se hace mas abdominal que pélvica. Cambio en la po Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular (30 – 50 %) Alcalinización del pH de la orina. Aumento de concentración de azucares y aminoácidos La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria

EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones del tracto urinario como grupo constituyen la complicación médica más frecuente durante el embarazo %. Un20–40%delasbacteriuriasasintomáticasnotratadasevolucionanapielonefritisagudadurantela gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un 3%. Hasta un 50% de mujeres con clínica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y está asociado a infección por Chlamydia. Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce en un 80% la evolución a pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio. Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia. Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirirá bacteriuria asintomática mas adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un urocultivo inicial negativo.

Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del embarazo. BACILOS GRAMNEGATIVOS: La mayor parte es producido por Enterobacterias (90%) Escherichia coli ( %) Klebsiella neumoniae y Enterobacter spp Proteus mirabilis Pseudomonas y Citrobacter COCOS GRAMPOSITIVOS: Streptococcus agalactiae es el más frecuente. Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica durante el partopara prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya sido bien tratada. Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la gestación Estado socioeconómico bajo Hemoglobina drepanocítica (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de bacteriuria asintomática) Diabetes Mellitus y Diabetes Gestacional Vejiga Neurógena, cálculos renal o uretral Multiparidad Inmunodeficiencia

FORMAS CLÍNICAS Sintomática ( cistitis y / o pielonefritis ) Infección asintomática ( bacteriuria asintomática) Como La vía de contaminación más corriente es la ascendente, motivo por el cual es más frecuente la infección a nivel de la vejiga que a nivel renal. VÍAS DE ENTRADA: ascendente, hemática, linfática y por continuidad

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Presencia de bacterias en orina. Ausencia de síntomas clínicos Urocultivo > colonias/campo Incidencia de 2 - 7%. Son detectables en las primeras semanas de gestación 1er control, realizar un Urocultivo 20-40% no tratadas evolucionan a Pielonefritis 70% de los casos de Pielonefritis son precedidos de BA La correcta erradicación de la BA durante la gestación reduce en un 80% la evolución a Pielonefritis

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Urocultivo Sistemático 12 – 16 semanas (80% pacientes) Urocultivo (+): > UFC/campo de un germen Uropatógeno. Sin signos de clínicos de infección urinaria y leucocitaria. Germen: E. coli, seguido de: proteus mirabilis y klebsiella SI: a UFC/ml o cultivos Polimicrobianos -REPETIR CULTIVO CON EXTREMO CUIDADO Presencia de mas de una especie de bacterias que normalmente no causan BA indican contaminación (DIFTERIODES O LACTOBACILOS) No son válidos para Dx: estudio microscópico de orina, ni tira reactiva cursan sin leucocituria Hacer Urocultivo para Streptococo agalactiae: su presencia en el embarazo, realizar profilaxis antibiótica intraparto para evitar la enfermedad neonatal por EGB RECOMENDACIÓN DE MUESTRA

TOMA DE MUESTRA LAVARSE LAS MANOS Y LOS GENITALES EXTERNOS CON AGUA Y JABÓN MICCIÓN DE PRIMERA HORA DE LA MAÑANA: NO TOCAR LABIOS VULVARES DESPRECIAR PRIMERA PARTE DE LA MICCIÓN: RECOGER EL RESTO EN RECIPIENTE ESTÉRIL ENVIAR A LABORATORIO CUANTO ANTES (< 24H)

TOMA DE MUESTRA

COMPLICACIONES DE LA BACTERIURIA SOBRE EL EMBARAZO SOBRE LA MADRESOBRE EL FETO  Pielonefritis aguda  Parto pretérmino  Anemia  Preeclampsia  Enfermedad renal crónica  Prematuridad  Morbilidad y mortalidad perinatales  Bajo peso al nacer  Retraso del crecimiento MORBILIDAD

MANEJO Seleccionar aquel antibiótico que sea menos tóxico, tanto para la madre como para el feto. Evitar los antibióticos a los que son resistentes las enterobacterias habituales Selección de Antibióticos: tolerancia, costos, exposición previa, suceptibilidad conocida, categoría de riesgo. Duración: 7 días, ya que la persistencia de la infección urinaria en el embarazo en esquemas cortos es alta. Cuando se trata de infecciones de vías urinarias bajas el tratamiento se realizará de forma ambulatoria. Tratamiento parenteral únicamente si: Intolerancia, resistencia a medicación oral.

TRATAMIENTO MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD -Manejo en forma ambulatoria -Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma. -Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días. Nitrofurantoina mg c/6 h, evitar el uso cerca al término (37 a 42 semanas) y durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia de globulosa 6-fosfato deshidrogenasa ó Cefalexina mg c/6 horasó Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horasó Amoxicilina 500 mg c/8 horasó Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus. - La terapia antibiótica de tres días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente. Urocultivodecontrol1a2semanasde terminado el tratamiento. Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.

La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa Se observa hasta en el 1,5% de los embarazos y su incidencia no disminuye aunque se traten las bacteriurias asintomáticas. La orina suele ser de aspecto turbio (presencia de leucocitos y con paso purulento, leucocitos en gran cantidad) CISTITIS Clínica: Urgencia urinaria Disuria Polaquiuria Tenesmo vesical Dolor suprapúbico Ocacionalmente Hematuria Piuria Orina con mal olor

Será principalmente por las manifestaciones clínicas y se debe incluir un urocultivo con por lo menos UFC/ml de un uropatógeno. Los casos de pacientes con sintomatología urinaria pero sin una evidencia de una infección bacteriológica serán clasificados como síndrome uretral agudo DIAGNÓSTICO UROCULTIVO: es el método estándar para el diagnóstico de infección del tracto urinario. Valores entre y UFC/ml o cultivos polimicrobianos debe repetirse la prueba. EXÁMENES AUXILIARES

TRATAMIENTO Manejo ambulatorio Iniciar tratamiento empírico alindicadoparaAntibioticoterapia:similar Bacteriuria Asintomática Urocultivodecontrolysupresióncontinuade antibióticos si hay recurrencia

PIELONEFRITIS Es la infección bacteriana del parénquima y mesénquima del riñón, pelvis y resto del sistema excretor: uréteres, vejiga y la uretra, además de las celdas conjuntivas periviscerales de los órganos mencionados. Incidencia 1 – 2% Tasa de recurrencia en el mismo embarazo es de 18% Factor predisponente más importante es la Bacteriuria Asintomática FRECUENCIAS Y CAUSAS Frecuencia: se encuentran aumentadas en las gestantes debido a sus causas inmunológicas, hormonales y locales. Inmunológicas: por la inhibición del 4to factor del complemento por el ion Amonio (NH4), por la disminución de IgA y la IgM. Hormonales: Aumento de la circulación de pregesterona de la placenta, produce relajación del músculo liso, con acodaduras de los uréteres, más frecuente el derecho, pielectasias, ureteroectasis y aumento del reflujo vesicouretral.(demostrado por cistrografía retrógrada)

GÉRMENES MÁS FRECUENTES Gram Negativos Aerobios E. Coli 70% (proceden de la flora intestinal) Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter Pseudomonas Aeruginosa Citrobacter - Aerobacter Estreptococos B Hemolíticos Estafilococos dorado (Hematuria) Gran Positivos Gérmenes habitualesde la uretra que se arrastran por la orina en el chorro inicial Corinebacterium Estafilococo Aureus LA MAYORÍA DE LAS PIELONEFRITIS AGUDAS APARECEN EN EL III TRIMESTRE DE GESTACIÓN

CLÍNICA Disuria Polaquiuria Tenesmo Fiebre (aparición brusca >39 C que cursan con picos y suelen ceder tras 48h tto. Escalofríos que sugieren bacteremia Dolor lumbar uni-bilateral que se irradia por trayecto ureteral Anorexias, nauseas, vómitos, causantes de deshidratación EXPLORACIÓN FÍSICA PPL (+) Dolor a la presión en ambas fosas iliacas y en fondo de sacos vaginales Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concominante

DIAGNÓSTICO piuria,cilindros,hematuria,proteinuriaygérmenes Urocultivo positivo Sedimentodeorina: abundantes Hemograma patológico: con desviación izquierda hasta anemia hemolítica con disminución de 6% del hematocrito por endotoxinas Hemocultivo: fiebre persistente o sospecha de sepsis Rx de torax: en disnea o taquipnea MORBI-MORTALIDAD Madre: Shock séptico y muerte Insuficiencia renal crónica Anemia Preclampsia – eclampsia Feto: Bajo peso Infección pretérmino Aumento de la mortaliad perinatal Anexos ovulares Coriamniomnitis Rutptura prematura de membranas

TRATAMIENTO  Manejo en hospitalización  Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de dinámica uterina  Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones vitales.  Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de función renal, examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibiótico.  Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.  Balance hidro-electrolitico o control de diuresis  Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c,  uso medios físicos para bajar la temperatura. A. Iniciar tratamiento empírico Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días  Ceftriaxona 1 a 2 g EV c/24 horas ó  Cefazolina 1 a 2 g EV c/6 - 8 horas ó  Amikacina 15 mg/kg/dia EV, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal ó  Cefazolina 1 a 2 g EV c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia EV.

- Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografía renal. -Sipacientepermaneceafebrilpor antibióticosendovenososavíaoral, másde48horascambiar valorarposibilidaddealtay continuar antibióticos vía oral por 14 días. - Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento - Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo. TRATAMIENTO

CEFALOSPORINAS DE1RA Y 2DA GENERACIÓN

AMOXICILINA Y AMPICILINA

NITROFURANTOINA

CONCLUSIONES : 1. Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante. 2. La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso, y por todo ello aumento de la morbimortalidad perinatal. 3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el pronóstico fetal. 4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones 5. Un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis. 6. La sensibilidad reportada en múltiples centros del país a la NITROFURANTOINA es del 95 %. 7. Se a reportado alta sensibilidad a cefalosporinas de primera y segunda generación. 8. La resistencia a las quinolonas se encuentra entre un 20 a 40 %, lo cual limita su uso empírico.

G R A C I A SG R A C I A S