EVALUACIÓN Y ESTRATEGIA TERAPÉUTICA DOLOR ONCOLÓGICO EVALUACIÓN Y ESTRATEGIA TERAPÉUTICA César A. Rodríguez Sánchez Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario de Salamanca

Prevalencia del dolor en pacientes con diversas neoplasias* Consideraciones Previas Prevalencia del dolor en pacientes con diversas neoplasias* Leucemia 5% Linfomas 20% T. Gastrointestinales 40% Cáncer de Pulmón 45% Cáncer de Mama 52% T. Oseos Primarios 85% * Ahmedzai S. Europ J. Cancer, 1997, 33 (Suppl 6):8-14.

Prevalencia del dolor en pacientes con cáncer avanzado* Consideraciones Previas Prevalencia del dolor en pacientes con cáncer avanzado* Cáncer de Estómago 43% Cáncer de Esófago 51% Cáncer de Colon y Recto 40% Cáncer de Pulmón 51% Cáncer de Mama 52% Cáncer de Próstata 61% Linfomas y Leucemias 58% Cáncer de Cabeza y Cuello 72% T. Ginecológicos 78% * WHO International Study, 1996.

Consideraciones Previas Prevalencia según la intensidad del dolor Ausente 24% Leve 24% Moderado 30% Severo 21% * Ahmedzai S. Europ J. Cancer, 1997, 33 (Suppl 6):8-14. En global, el DOLOR, constituye el síntoma más frecuente y más temido en los pacientes con cáncer.

Definición IASP: Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesión. Nace en un estímulo físico y se modifica por la mente. Su percepción siempre se basa en un componente subjetivo.

Componente subjetivo-afectivo Componente objetivo-cognitivo Dolor. Componentes. Componente subjetivo-afectivo (Umbral del dolor) Componente objetivo-cognitivo (Etiología) DOLOR Dimensión Afectiva: - Ansiedad, Malestar, Depresión, Confusión... Dimensión Cognitiva: - Significado del dolor, Valor del sufrimiento, Estrategias afrontamiento... Entorno: Fármacos, Nutrición, Estado funcional, Comunicación... Dimensión sociocultural: - Cuidados, Relaciones, Apoyo espiritual...

Definición DOLOR SUFRIMIENTO “DOLOR TOTAL” Resultante de integrar el dolor generado por la lesión, junto con los demás factores capaces de aumentar la intensidad del dolor y el sufrimiento inherente al mismo, ya sea produciendo ansiedad o depresión. Amenaza para el estado del paciente que significa una profunda y global alteración de la calidad de vida, influenciado por componentes físicos, psicológicos, sociales e, incluso espirituales.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA CLASIFICACIÓN TEMPORAL CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Clasificación según Evolución en el Tiempo Dolor Agudo: - Limitado en el tiempo. - Escaso componente psicopatológico en su etiología. - Componente vegetativo asociado. - Función de señal de alarma. DOLOR AGUDO SIN DOLOR 0 h. 24 h.

Clasificación según Evolución en el Tiempo Dolor Crónico: - Persistente o recurrente en el tiempo. - Escasa o nula respuesta vegetativa. - Influencia psicopatológica y/o ambiental. - No cumple función de señal de alarma. - Distorsión física-emocional-social del paciente y familia. DOLOR CRÓNICO SIN DOLOR 0 h. 24 h.

Dolor crónico oncológico Su característica específica es el impacto psicológico de una enfermedad potencialmente mortal o una muerte inminente. Pueden coexistir varios tipos de dolor: Dolor nociceptivo: somático, visceral. Dolor neuropático. Dolor idiopático o psicógeno. 75% de los pacientes dos o más causas de dolor. 25% de los pacientes cuatro o más causas de dolor.

Dolor crónico oncológico Cáncer Dolor total Pérdida del control Miedo al dolor Miedo a morir Patolog. somática, depresión, rabia, ansiedad Efectos secundarios del tratamiento Pérdida de trabajo, cansancio, insomnio, desesperanza, desvalimiento Patología no tumoral Fallo terapéutico, irritabilidad médico inadecuado

Clasificación según Evolución en el Tiempo Dolor Irruptivo: Reagudización sobre un dolor crónico de base. Causas: - Movilización. - Estreñimiento. - Tto analgésico de base inadecuado. - Otras. Incidental Final de Dosis Irruptivo idiopático DOLOR CRÓNICO 0 h. 24 h.

Clasificación Fisiopatológica del Dolor Dolor Nociceptivo Dolor Somático Dolor Visceral Dolor Neuropático Dolor Psicógeno-Psicosocial

Clasificación Fisiopatológica del Dolor Dolor Psicógeno - Psicosocial DOLOR CRÓNICO Carente de significado defensivo. Final imposible de predecir. Empeoramiento progresivo. Aislamiento del mundo exterior. Frecuentes alteraciones acompañan-tes (insomnio, anorexia, anhedonia, estreñimiento, letargia, alteraciones de la personalidad). Influencia negativa de factores externos: - miedos, angustia - aislamiento, soledad. - conflictos. SUFRIMIENTO DOLOR PSICOSOCIAL - LA NECESIDAD DE UN AUMENTO RÁPIDO DE LAS DOSIS DE ANALGÉSICOS CON ESCASA EFICACIA DEBE HACER SOSPECHAR COMPONENTES PSICOSOCIALES. - AL TRATAMIENTO ANALGÉSICO DEBE ASOCIARSE LA CREACIÓN DEL AMBIENTE ADECUADO. MEJORÍA LENTA CON REDUCCIÓN DE LAS NECESIDADES DE ANALGÉSICOS.

Clasificación Etiológica del Dolor Por efecto directo del tumor. Asociado al tratamiento antineoplásico. Sin relación con el tumor ni su tratamiento.

VALORACIÓN Y EVALUACION DEL DOLOR ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GENERAL

El dolor es lo que el paciente dice que es y no lo que el médico piensa que debe ser o espera que sea.

Valoración del dolor Historia médica del paciente Historia psicológica Escalas y Cuestionarios de Evaluación Examen clínico Pruebas diagnósticas Diagnóstico Tratamiento

Valoración del dolor Historia médica del paciente Historia psicológica Escalas y Cuestionarios de Evaluación Examen clínico Pruebas diagnósticas Diagnóstico Tratamiento

Valoración del dolor Historia médica del paciente Historia psicológica Escalas y Cuestionarios de Evaluación Examen clínico Pruebas diagnósticas Diagnóstico Tratamiento

Valoración del dolor Historia médica del paciente Historia psicológica Escalas y Cuestionarios de Evaluación Examen clínico Pruebas diagnósticas Diagnóstico Tratamiento

Valoración del dolor Considerar, al menos, seis dimensiones: Fisiológica (localización, duración, etiología y tipo). Sensorial (intensidad, cualidad y patrón). Afectiva (estado de ánimo, bienestar). Cognitiva (significado del dolor para el paciente). Conductual (comportamiento y conducta ante el dolor). Socio-cultural (familia, trabajo).

Valoración del dolor Instrumentos de Medida Unidimensionales Miden una sola dimensión. Multidimensionales Miden dos o más dimensiones a la vez.

Valoración del dolor Instrumentos de Medida Unidimensionales Valoración de la intensidad Escalas verbales (ninguno, leve, moderado, severo, muy severo). Escalas visuales analógicas. Escalas numéricas. Escalas pictóricas (expresiones faciales). Valoración del componente afectivo Escalas verbales. Escalas visuales. Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill. Valoración de la localización Dibujo del cuerpo humano.

Valoración del dolor Instrumentos de Medida Escala Analógica Visual SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Valoración del dolor Instrumentos de Medida Escala Analógica Visual SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Valoración del dolor Instrumentos de Medida Escala Analógica Visual SIN DOLOR DOLOR MUY FUERTE MÁXIMO DOLOR DOLOR SUAVE DOLOR MODERADO DOLOR FUERTE

Valoración del dolor Instrumentos de Medida Multidimensionales Cuestionarios que cumplimenta el paciente Brief Pain Inventory (mide la intensidad, localización y calidad del dolor. Es un cuestionario acerca de los efectos del dolor sobre el humor y funciones personales). Memorial Pain Assessment Card (mide la intensidad del dolor, su alivio y su severidad. Es una puntuación numérica y con adjetivos). Mc Gill Pain Questionnaire (mide el impacto del dolor en la vida, intensidad y naturaleza del dolor. Es un cuestionario que refleja dimensiones emocionales).

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Estrategia Terapéutica General

Principios Metodológicos para el Control del Dolor Del Barco E; Cuidados continuos en Oncología (II): dolor en el paciente con cáncer. En: Cruz JJ; Rodríguez CA; Del Barco E; ONCOLOGÍA CLÍNICA 4ª Ed. 2008.

Principios Metodológicos para el Control del Dolor Escalera Analgésica de la OMS

Principios Metodológicos para el Control del Dolor Inicio del Tratamiento según la Intensidad del Dolor Del Barco E; Cuidados continuos en Oncología (II): dolor en el paciente con cáncer. En: Cruz JJ; Rodríguez CA; Del Barco E; ONCOLOGÍA CLÍNICA 4ª Ed. 2008.

Principales Analgésicos Analgésicos no opioides Del Barco E; Cuidados continuos en Oncología (II): dolor en el paciente con cáncer. En: Cruz JJ; Rodríguez CA; Del Barco E; ONCOLOGÍA CLÍNICA 4ª Ed. 2008.

Principales Analgésicos Analgésicos opioides

Analgésicos opioides. Efectos Secundarios. Del Barco E; Cuidados continuos en Oncología (II): dolor en el paciente con cáncer. En: Cruz JJ; Rodríguez CA; Del Barco E; ONCOLOGÍA CLÍNICA 4ª Ed. 2008.

Coadyuvantes y Coanalgésicos. Corticoides: - compresión medular - hipertensión intracraneal - hepatomegalia - linfedema - metástasis óseas Antidepresivos: (ej. Amitriptilina) - dolor neuropático Anticonvulsivantes: (carbamazepina, gabapentina, pregabalina)

Coadyuvantes y Coanalgésicos. Corticoides: - compresión medular - hipertensión intracraneal - hepatomegalia - linfedema - metástasis óseas Antidepresivos: (ej. Amitriptilina) - dolor neuropático Anticonvulsivantes: (carbamazepina, gabapentina, pregabalina) Benzodiacepinas Neurolépticos Bifosfonatos Psicoestimulantes Antihistamínicos Miorrelajantes

Técnicas Invasivas. Del Barco E; Cuidados continuos en Oncología (II): dolor en el paciente con cáncer. En: Cruz JJ; Rodríguez CA; Del Barco E; ONCOLOGÍA CLÍNICA 4ª Ed. 2008.

Caso Clínico Mujer de 54 años A.P.: A.F.: Colecistectomía H.T.A. controlada con dieta Hipercolesterolemia Menarquia: 12 a / Menopausia: 51 a E1A0P1 A.F.: Hermana: Cáncer de Mama a los 42 a. Viva y L.E. Abuela: Fallecida por Ca. de Mama a los 71 a

Mastectomía radical modificada. Linfadenectomía axilar izquierda. pT2 N2 M0

Quimioterapia Ady. Radioterapia Ady. Hormonoterapia Ady. Mastectomía radical modificada. Linfadenectomía axilar izquierda. Quimioterapia Ady. Radioterapia Ady. Hormonoterapia Ady. pT2 N2 M0

Evolución I Nueve meses después de finalizar el tratamiento la paciente acude a consulta por presentar: Dolor en miembro superior izquierdo de varias semanas de evolución, de intensidad creciente. Edema en miembro superior izquierdo de carácter progresivo.

Evaluación del dolor I Dolor basal mantenido prácticamente durante las 24 h. del día. Exacerbaciones en forma de crisis de dolor lancinante en número de 3-4 al día de varios minutos de duración. Sin relación con estímulos mecánicos. Ocasionalmente desencadenado por cambios de Tª No mejora con Paracetamol (650 mg/6 h) y mejora parcialmente con Metamizol (500 mg/6 h). Importante limitación de las actividades cotidianas Crisis de ansiedad no solo relacionadas con el dolor Entorno familiar

Evaluación del dolor II DOLOR BASAL 0 h. 24 h. SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Evaluación del dolor III Dolor irruptivo 0 h. 24 h. SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Cuestiones I Asumiendo los diagnósticos de: Establecer: Dolor secundario a plexopatía braquial. Linfedema. Establecer: Las causas del cuadro clínico El abordaje terapéutico más adecuado teniendo en cuenta: Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Alternativas al posible fracaso del tratamiento de primera línea que plantee.

Principios Metodológicos para el Control del Dolor Inicio del Tratamiento según la Intensidad del Dolor

Comentarios PLEXOPATÍA BRAQUIAL Causa Principal: Radioterapia Adyuvante Causa asociada: Linfadenectomía Axilar Comorbilidad: Linfedema

Asociado a Tratamiento Antineoplásico Clasificación Etiológica del Dolor Asociado a Tratamiento Antineoplásico Cirugía: - postmastectomía - posttoracotomía - c.cervical - sd.miembro fantasma... Quimioterapia: - polineuropatía - mucositis... Radioterapia: - mucositis, proctitis, cistitis - osteonecrosis - plexopatías...

Comentarios II TRATAMIENTO Inicialmente: Metamizol 2 g cada 6 horas (mejoría del dolor basal. EVA aprox: 2-3). Persistencia de Crisis de Dolor Agudo lancinante: Carbamacepina 200 mg cada 8 horas (disminución del nº e intensidad de los episodios) Fisioterapia: Drenaje Linfático Ansiolíticos: Alprazolam Retard 0.5 mg cada 12 horas

Evolución II 24 meses tras el diagnóstico la paciente acude a Urgencias refiriendo dolor de espalda de dos meses de evolución: Se localiza a nivel dorso-lumbar. Irradia a plano anterior (distribución radicular) Aumenta de intensidad con los movimientos y la bipedestación. EVA: 4

Rx Columna dorsal y lumbar

Cuestiones II ¿Qué tratamiento propondría en este caso, considerando la falta de respuesta a su tratamiento analgésico habitual?.

Por efecto directo del Tumor Clasificación Etiológica del Dolor Por efecto directo del Tumor Metástasis Oseas Invasión de base del cráneo Afectación Vertebral Fracturas patológicas Infiltración/Compresión neurológica Radiculopatías, Plexopatías. Polineuropatías. Compresión medular. Mts o tumor primario cerebral. Afectación meníngea. Dolor Muscular

Principios Metodológicos para el Control del Dolor Inicio del Tratamiento según la Intensidad del Dolor

Comentarios III TRATAMIENTO Inicialmente: AINE (Ibuprofeno 600 mg vo cada 6 horas) Mejoría parcial. Persistencia EVA: 5 Asociación de Tramadol Retard 100 mg cada 12 horas (post 150) Tratamiento etiológico: Letrozol Bifosfonatos

Evolución III Se asocia tratamiento con: Letrozol 2.5 mg/vo/24h Acido Zoledrónico 4 mg/iv/28 días

Evolución III Se asocia tratamiento con: Letrozol 2.5 mg/vo/24h Acido Zoledrónico 4 mg/iv/28 días Mejoría Sintomática Enfermedad Estable

Evolución IV La paciente, 1 mes después del último control, acude a urgencias refiriendo: Reaparición del dolor de espalda de forma intensa y brusca en los últimos días. Desde hace 48 horas, debilidad progresiva en MMII

Exploración física Paraparesia Hipoestesia bilateral y simétrica

Exploración física Paraparesia Hipoestesia bilateral y simétrica RMN

Cuestiones III Asumiendo el diagnóstico de Compresión Medular Establecer: Las causas del cuadro clínico El abordaje terapéutico más adecuado teniendo en cuenta: Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Considerar la persistencia de dolor basal Considerar la persistecia de dolor radicular/medular

Por efecto directo del Tumor Clasificación Etiológica del Dolor Por efecto directo del Tumor Metástasis Oseas Invasión de base del cráneo Afectación Vertebral Fracturas patológicas Infiltración/Compresión neurológica Radiculopatías, Plexopatías. Polineuropatías. Compresión medular. Mts o tumor primario cerebral. Afectación meníngea. Dolor Muscular

Principios Metodológicos para el Control del Dolor Inicio del Tratamiento según la Intensidad del Dolor

Principios Metodológicos para el Control del Dolor Escalera Analgésica de la OMS

Comentarios IV TRATAMIENTO Dexametasona (Bolo inicial de 20 mg iv seguidos de 6 mg iv cada 6 horas)  Descendente. Morfina v.o. Tras titulación 60 mg/ 12 h Morfina LR 30 mg/12 h + Morfina LI rescate Gabapentina (en sustitución de Carbamacepina ) Radioterapia (Antiálgica + Descompresiva) Benzodiacepinas Intervención Psicológica

Evolución V Enfermedad Estable Vida Basal Activa Adecuado Control de Síntomas

Clasificación Fisiopatológica del Dolor Dolor Nociceptivo Dolor Somático Dolor Visceral Dolor Neuropático Dolor Psicógeno-Psicosocial

Dolor Neuropático Es el resultado de la respuesta fisiológica de las neuronas del sistema central o del sistema periférico somatosensorial, debido a la estimulación crónica o a una lesión del tejido nervioso. Tiene una respuesta muy variada a la analgesia opioide. En general se le considera a menudo resistente a opioides (ausencia de respuesta a pesar del incremento de la dosis). Pero.... ¡Cuidado! Con una combinación adecuada y control de los efectos adversos ligados al incremento de dosis, PUEDE BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO CON OPIODES. En el tratamiento del dolor neuropático hay que considerar siempre la utilización de adyuvantes: Antiepilépticos, neurolépticos, antidepresivos.

Dolor Neuropático Neuralgias (glosofaríngeo, trigémino...): por infiltración de un nervio. Plexopatías (cervical, braquial, lumbosacra...): por infiltración de los plexos nerviosos. Radiculopatías (metástasis leptomeningeas, herpes zoster...): por infiltración difusa de raíces nerviosas. Polineuropatías: con frecuencia traducen neurotoxicidad. Lesión del sistema somatosensorial. Tratamiento difícil. En general: los dolores del tejido nervioso se tratan con dificultad. Considerar terapia adyuvante e incluso técnicas invasivas, además del uso de opioides.

AINE o esteroideo +/- opioide Dolor óseo La causa más frecuente del dolor en el cáncer es la invasión ósea. Las metástasis óseas ocurren en el 30-70% de los pacientes con cáncer. Mecanismo desconocido; interviene la estimulación de los nociceptores del periostio por diferentes mecanismos (prostaglandinas). En su estrategia terapéutica debe considerarse siempre que sea posible un AINE. AINE o esteroideo +/- opioide Síndrome del dolor vertebral (AINE +/- opioide). Compresión medular (Esteroide +/- opioide).

Consideraciones finales El tratamiento del dolor oncológico es siempre un tratamiento multidisciplinar. 95

Consideraciones finales UNIDADES DEL DOLOR SERVICIOS DE ONCOLOGÍA UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS DOMICIL. ATENCIÓN PRIMARIA

Consideraciones finales El tratamiento del dolor oncológico es siempre un tratamiento multidisciplinar. Para una correcta valoración y terapéutica, hay que considerar todos los factores médicos, sociales, ambientales y psicológicos que rodean al enfermo. Tener cáncer no es tener dolor. En el tratamiento del dolor en el paciente oncológico hay que considerar las preferencias del paciente. Debe considerarse desde los primeros estadios. No es un tratamiento exclusivo del paciente terminal. 95

“Es más provechoso el leer que el hablar, y en vez de escuchar hombres que hablen como libros es preferible leer libros que hablen como hombres” Miguel de Unamuno