ISABEL RABASSEDA FERRER Infermeres d’Enllaç SAP Muntanya EXPERIÈNCIA DE LA INFERMERA D’ ENLLAÇ DEL SERVEI D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA MUNTANYA AMB HOSPITAL VALL D’HEBRON ROSA Mª GILETE MORENO ISABEL RABASSEDA FERRER Infermeres d’Enllaç SAP Muntanya Barcelona Ciutat

INTRODUCCIÓ PROTOCOL HOSPITALARI DE PREPARACIÓ DE L’ALTA AL 2004 SETEMBRE 2006: INFERMERA D’ENLLAÇ D’ATENCIÓ PRIMÀRIA 2008: CREACIÓ DE LA UNITAT TERRITORIAL D’ATENCIÓ A LA COMPLEXITAT (UTAC) L’existència d’un sistema sanitari fragmentat entre nivells assistencials, centrat en donar resposta als problemes aguts, dificulta el seguiment i la prevenció, tots aquests fets justifiquen la necessitat de plantejar noves estratègies que millorin la continuïtat assistencial entre nivells. La continuïtat assistencial, es considerada com una de les dimensions de la qualitat del procés assistencial, per tant es fa necessària la coordinació i la cooperació entre els diferents nivells d’atenció, amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’assistència, la optimització dels recursos i serveis, així com també aconseguir una millora en els resultats i la satisfacció dels pacients i famílies. ****Per tots aquests motius el 2004 es posa en marxa el protocol hospitalari de preparació a l’alta per part de l’Hospital Vall d’Hebron per a pacients que requereixen continuïtat de cures a domicili. ****Al setembre de 2009 Atenció Primària crea la figura de la Infermera d’Enllaç per a la gestió dels casos més complexos abans de l’alta hospitalària. ****I a mitjans de l’any 2008 al SAP Muntanya es crea la Unitat Territorial d’Atenció a la Complexitat (UTAC) composta per dos infermeres d’enllaç, dos infermeres gestores de casos, una treballadora social, coordinades per la coordinadora de processos d’atenció d'infermeria del SAP.

Servei d’ Atenció Primària (SAP) Muntanya de BCN 455.568 habitants HOSPITAL VALL D’HEBRON 5D 7E 8H MONTCADA I REIXACH 8G 7F 5E 8F 6D 8E 8I 7D 8C 9F 7C 8D 4C 5C 8A 8B 5B 9G SAP Esquerra de BCN 6C 6E 7A 9D 4B 5A 7G 9C 9E 4A 6B 7B HOSPITAL CLÍNIC 6A 3E 3G 2K 10F 9A 2C 2E 10I 10E 10H 2B 2G 2J 2I SAP Dreta de BCN 3D 2D 10G 10J 2A 2H 1E 10C HOSPITAL ST PAU 3B 10A 10D 1D 1C 1B 10B LA MINA 3A La ciutat de Barcelona està dividida en 4 Serveis d’Atenció Primària. La nostra àrea d’influència és el SAP Muntanya, que ofereix cobertura a una població de més de 450.000 habitants, i està formada per 18 EAPs. 1A 3C SAP Litoral de BCN HOSPITAL DEL MAR BARCELONA CIUTAT

HOSPITAL VALL D’HEBRON L’hospital de referència del SAP Muntanya és l’Hospital Vall d’Hebron, que consta de 4 àrees: Traumatologia i Rehabilitació, àrea General, àrea Materno-infantil i la Unitat de Cirurgia sense ingrés al Parc Sanitari Pere Virgili amb un total de 1400 llits.

INFERMERA D’ENLLAÇ INFERMERA D’ATENCIÓ PRIMÀRIA UBICADA A L’HOSPITAL PER A LA GESTIÓ DE CASOS COMPLEXES ABANS DE L’ALTA. COORDINACIÓ ENTRE DIFERENTS NIVELLS ASSISTENCIALS VALORACIÓ PACIENT I FAMÍLIA REGISTRE I TRANSMISSIÓ DE LA INFORMACIÓ VIA e-CAP 1. Per facilitar l’atenció a la complexitat la infermera d’enllaç d’Atenció Primària està ubicada a l’hospital per a detectar i començar a treballar els casos complexes des de l’ingrés hospitalari. Un altre de les funcions és la coordinació bidireccional entre diferents nivells assistencials per reforçar la implicació dels EAP en el seguiment del pacient i família, per evitar la duplicitat de recursos i la fragmentació del sistema. Com ja hem dit, estem ubicades a l’hospital a on participem activament amb l’equip hospitalari ( metge, infermera de planta, i treball social) en la valoració del pacient, la família i el suport domiciliari. La informació la registrem en la història clínica informatitzada d’atenció primària e- CAP, i contactem amb el seu equip de referència per la transmissió de la informació.

REGISTRE WEB Al gener del 2006 al SAP Muntanya es va crear un registre WEB a on es recullen les dades personals dels pacients, necessitats a l’alta, si es visita a domicili o si és nova inclusió al programa ATDOM. Al 2008 es va fer extensiva a tota Barcelona ciutat, després de fer modificacions per adaptar-la a les necessitats de cada zona.

INFERMERA D’ENLLAÇ OBJECTIU GENERAL Coordinació i gestió de casos entre HVH y 18 EAP SAP Muntanya. OBJECTIUS ESPECÍFICS Identificar pacients tributaris de ser inclosos en el Programa Enllaç. Valoració i gestió de les necessitats del pacient y família. Establir vies de comunicació entre nivells assistencials Participació en l’elaboració de guies i protocols conjunts AP-Hospital Participació sessions clíniques La infermera d’enllaç te com a objectiu general la Coordinació i gestió de casos entre HVH i 18 EAPs SAP Muntanya. I com a objectius específics tenim: Identificar pacients tributaris de ser inclosos en el Programa Enllaç. Valoració i gestió de les necessitats del pacient y família. Establir vies de comunicació entre nivells assistencials Participació en l’elaboració de guies i protocols conjunts AP-Hospital Participació sessions clíniques 7

INFERMERA D’ENLLAÇ POBLACIÓ DIANA Pacient fràgil. Pacients con pluripatologia. Pacients amb complexitat de cures . Pacients amb malaltia terminal. La població diana es: 8

INFERMERA D’ENLLAÇ CRITERIS D’ INCLUSIÓ Pertany al grup de la població diana. Tenir el domicili en el territori de influència dels 18 EAP del SAP Muntanya. Tenir autonomia per cuidar-se sol o disposar de cuidador. Acceptar ser visitat en el domicili, si procedeix. Els criteris d‘inclusió son: 9

INFERMERA D’ENLLAÇ CRITERIS D’ EXCLUSIÓ No complir ningú criteri d’ inclusió. Criteri d’ ingrés en CSS. Viure en una residència. Canvi de domicili fora de la zona de influència. Com a criteris d’exclusió tenim:

RESULTATS 2008 A continuació presentem les dades de la nostra activitat del 2008 Hem fet un total de 3236 intervencions, de les quals 1199 han estat visites a pacients durant el seu ingrés hospitalari per diferents motius com poden ser: inclusió al programa, seguiment del cas, Entrevistes, valoracions. 878 coordinacions amb diferents professionals com treball social, metges, infermeres, infermeres gestores de casos, farmàcia, etc. 869 intervencions d’informació del pacient durant el seu ingrés, com poden ser de preparació a l’alta, èxitus, o trasllat a altres centres. Tenim 290 valoracions d’infermeria d’alta de pacients que necessiten continuïtat de cures. A l’any 2009 tindrem els pacients separats per serveis de procedència, visites domiciliàries i nova inclusió en ATDOM , ja que el 2008 es va comptabilitzar juntament amb el Prealt hospitalari.

GRÀCIES INFERMERA D’ENLLAÇ Par acabar, mencionar la importància d’oferir al pacient una atenció multidisciplinària i personalitzada en tot el procés de malaltia/salut ja que com diu un proverbi xinès: Si escuchas a ambas partes, se hará en ti la luz; si escuchas a una sola, permanecerás en las tinieblas. Proverbio chino. Si escuchas a ambas partes, se hará en ti la luz; Si escuchas a una sola, permanecerás en las tinieblas. Proverbio chino.