Actualització del tractament de la malària a urgències Pilar Rosich Peris MEF 4 Medicina Interna Dra.Marta Navarro Vilasaró Servei Malalties infeccioses 23 maig 2013

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Els 5 plasmòdiums que infecten humans Global

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

ETAPA EXOERITROCÍTICA Cicle de la malària Mosquit anopheles femella (fase sexual) ETAPA EXOERITROCÍTICA ASIMPTOMÀTICA Esporozoits Gametòcits Esquizont hepàtic Esquizont sanguini Merozoits Trofozoit tardà ETAPA ERITROCÍTICA FASE CLÍNICA Trofozoit jove (fase d'anell) Protozou Periode incubació 7-14 dies (molt variable, >si quimioprofilaxi Residents d'àrees no endèmiques → no poden donar sang fins 1 any després Residents d'àrees endèmiques → fins 3 anys després de tornar. Gent amb història prèvia de malària → fins 3 anys després de l'episodi. Cada cicle del falciparum dura 48h. Després d'uns quants cicles, alguns merozoits es desenvolupen a gametòcits, la fase sexual de la malària, que no causa símptomes però infecten als mosquits.

ETAPA EXOERITROCÍTICA Cicle de la malària Mosquit anopheles femella (fase sexual) Mosquit anopheles femella ETAPA EXOERITROCÍTICA ASIMPTOMÀTICA Esporozoits Gametòcits Hipnozoits (P.vivax i P.ovale) Esquizont hepàtic Esquizont sanguini Merozoits Trofozoit tardà ETAPA ERITROCÍTICA FASE CLÍNICA Trofozoit jove (fase d'anell) Protozou Periode incubació 7-14 dies (molt variable, >si quimioprofilaxi Residents d'àrees no endèmiques → no poden donar sang fins 1 any després Residents d'àrees endèmiques → fins 3 anys després de tornar. Gent amb història prèvia de malària → fins 3 anys després de l'episodi. Cada cicle del falciparum dura 48h. Després d'uns quants cicles, alguns merozoits es desenvolupen a gametòcits, la fase sexual de la malària, que no causa símptomes però infecten als mosquits.

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Fisiopatologia de la malària

Fisiopatologia de la malària

Fisiopatologia de la malària

Fisiopatologia de la malària

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Clínica de la malària - Periodes incubació variables (espècie i quimioprofilaxi) - Pròdroms (48h abans febre): fatiga, anorèxia, cefalea, dolors generalitzats). - Febre (o no) ir/regular. - cefalea, miàlgies, nàusees, vòmits, diarrea, icterícia, confusió, tos seca, SDRA. - Clínica més greu en no immunes (més parasitèmia). - sd.anèmica - (confusió sèpsia) - No: eosinofília, adenopaties.

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

MALÀRIA SEVERA En absència de cap altra causa que ho justifiqui, la presència de 1 o +: Clínics Glasgow <11 >2 convulsions /24h SDRA, EAP no cardiogènic Xoc Icterícia + fracàs d'algun òrgan vital Hemoglobinúria Sagnat espontani Analítics hipoglicèmia <40mg/dL acidosi metabòlica (bic pl<15mmol/L, pH<7,3) Hiperlactacidèmia >45 mg/dL I.Renal (creatinina>3 mgr/dl) Anèmia severa normo. Hb<5g/dL Hemoglobinúria PMN > 12.000/ul Plaquetopènia < 50.000/ul hiperparasitèmia >2% no immunes (>5% semiimmunes) Esquizonts del P.falciparum a SP Askling et al. Malaria Journal 2012, 11;328

EMERGÈNCIA MÈDICA MALÀRIA SEVERA En absència de cap altra causa que ho justifiqui, la presència de 1 o +: Clínics Glasgow <11 >2 convulsions /24h SDRA, EAP no cardiogènic Xoc Icterícia + fracàs d'algun òrgan vital Hemoglobinúria Sagnat espontani EMERGÈNCIA MÈDICA Analítics hipoglicèmia <40mg/dL acidosi metabòlica (bic pl<15mmol/L, pH<7,3) Hiperlactacidèmia >45 mg/dL I.Renal (creatinina>3 mgr/dl) Anèmia severa normo. Hb<5g/dL Hemoglobinúria PMN > 12.000/ul Plaquetopènia < 50.000/ul hiperparasitèmia >2% no immunes (>5% semiimmunes) Esquizonts del P.falciparum a SP Askling et al. Malaria Journal 2012, 11;328

Altres complicacions de la malària severa MALÀRIA CEREBRAL Afectació SNC per P.falciparum: per isquèmia vs P intracranial *Glasgow<9 de manera gradual *Convulsió generalitzada (coma>30min, 2 convulsions/24h) Sempre punció lumbar Descartant hipoglicèmia meningitis bacteriana encefalitis vírica Rarament rigidesa nucal focalitat neurològica

Altres complicacions de la malària severa Mortalitat amb tractament 15-20% MALÀRIA CEREBRAL Afectació SNC per P.falciparum: per isquèmia vs P intracranial *Glasgow<9 de manera gradual *Convulsió generalitzada (coma>30min, 2 convulsions/24h) Sempre punció lumbar Descartant hipoglicèmia meningitis bacteriana encefalitis vírica Rarament rigidesa nucal focalitat neurològica

Altres complicacions de la malària severa Mortalitat amb tractament 15-20% MALÀRIA CEREBRAL *Glasgow<9 de manera gradual *Convulsió generalitzada (coma>30min, 2 convulsions/24h) Descartant hipoglicèmia meningitis bacteriana encefalitis vírica Sempre punció lumbar Rarament rigidesa nucal focalitat neurològica OVERLAP AMB INFECCIONS BACTERIANES - SÈPSIA Clínica i característiques analítiques/hemodinàmiques superposables a la sèpsia → cultius → atb + antipalúdics

Altres complicacions de la malària severa Mortalitat amb tractament 15-20% MALÀRIA CEREBRAL *Glasgow<9 de manera gradual *Convulsió generalitzada (coma>30min, 2 convulsions/24h) Descartant hipoglicèmia meningitis bacteriana encefalitis vírica Sempre punció lumbar Rarament rigidesa nucal focalitat neurològica OVERLAP AMB INFECCIONS BACTERIANES - SÈPSIA Clínica i característiques analítiques/hemodinàmiques superposables a la sèpsia → cultius → atb + antipalúdics Si Xoc, sempre HC i atb empíric

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

3 idees sobre el diagnòstic urgències *Tinció Giemsa de: - extensió sang perifèrica → parasitèmia, espècie → 3 extensions negatives (amb febre) descarten paludisme - Gota gruixuda - Reacció en cadena de la polimerasa (PCR) → útil per parasitèmies molt baixes amb la resta de tests negatius

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Història del viatge (àrees, zones rurals, prevenció) Ttm vo Tolerància oral Sospita clínica No Ttm ev Possibilitat de confirmació diagnòstica Criteris malària severa Sí No sí No Inici antipalúdics Extensió SP (+/- gota gruixuda) Qprofilaxi prèvia No Tots els ttm són possibles Descartar com a ttm els usats de profilaxi + Sí Si Quinina/mefloquina, no donar dosi de càrrega si cal Quinina ev Repetir (sobretot si Quimioprofilaxi prèvia) -

ALGORITME BÀSIC DE TRACTAMENT MALÀRIA NO SEVERA TIPUS DE PLASMÒDIUM NO FALCIPARUM P. FALCIPARUM O DESCONEGUT Ingrés fins bona evolució clínica P.KNOWLESI P.MALARIAE P.OVALE P.VIVAX Atovaquona- Proguanil sulf Quinina+Doxiciclina Artemeter-Lumefantrina Dihidroartemisina-Piperaquina Cloroquina + Primaquina Cloroquina A tenir en compte: - Quimioprofilaxi prèvia - Tolerància a la via oral - Criteris malària severa → tractament ev (Artesunat ev vs Quinina ev + Doxicilina ev)

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Malària severa / P.falciparum complicat 1ª op. Artesunat ev (Artesun ®) 2ª op. Dihidroclorur de quinina ev + Doxiciclina ev Durant 24h ttm ev → si ok → pas a vo Si no comporta retard en l'inici del ttm Disponible a CSPT

CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES dels artemisínics 1a opció de tractament de MALÀRIA SEVERA: ARTESUNAT ev (1 vial de 60mg d'artesunat) 2.4 mg/Kg ev a les 0-12-24 i cada 24 h si és necessari Potent i ràpid esquinzontozida, contra totes les espècies i estadiatges. CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES dels artemisínics S'inactiven via citp450 i altres enz. No cal ajust de dosi en I.renal. EFECTES SECUNDARIS Alteracions gastrointestinals, mareig, algunes citopènies, hepatitis, prolongació del QT. Reaccions d'hipersensibilitat 1/3000.

Monitorització TA i ECG 2a opció de tractament de MALÀRIA SEVERA dihidroclorur QUININA + DOXICICLINA ev DIHIDROCLORUR DE QUININA Mai en bolus hipotensió arrítmies Càrrega 20mg/Kg → 10mg/Kg/8h màx 1800mg/d (manteniment) no si prèviament Mefloquina, Cloroquina, Quinina ev> 48h Insuficiència hepàtica/renal + DOXICICLINA 100mg /12h ev (ajust en I.Renal) Durant la infusió (4h) Glicèmia c/2h Monitorització TA i ECG 10mg/Kg/12h

2a opció de tractament de MALÀRIA SEVERA dihidroclorur de QUININA + DOXICICLINA ev Metabolitza via citp450 EA Cinconisme: tinnitus, afectació auditiva, cefalea, nàusees, mareig, disfòria, alteració de la visió. Reaccions d'hipersensibilitat sd. Hemolític urèmic Black water fever: sensibilització htes (hemòlisi + IRnA) Contraindicacions Algun EA previ amb Quinina Arrítmies DOXICICLINA Afecten l'absorció: antiàcids, ferro. EA úlceres esofàgiques, colitis pseudomembranosa, fotosensibilitat Contraindicat embaràs i < 8anys.

“ARTESUNATE VS QUININE FOR TREATMENT OF SEVERE FALCIPARUM MALARIA: A RANDOMISED TRIAL” South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group Lancet 2005; 366: 717-25 Objectiu: demostrar que l'Artesunat ev redueix més la mortalitat que la Quinina ev. Estudi multicèntric randomitzat controlat, de pacients que ingressaven a l'hospital amb malària severa per P.falciparum a Bangladesh, India, Indonèsia i Myanmar. Es van randomitzar per rebre Artesunat ev (730 pac) o dihidroclorur de quinina ev (731)

SEVERE FALCIPARUM MALARIA: A RANDOMISED TRIAL” “ARTESUNATE VS QUININE FOR TREATMENT OF Lancet 2005; 366: 717-25

Tractament de suport de la malària (severa) Sempre descartar causes secundàries Coma (malària cerebral) Febre Vòmits Convulsions Hipoglicèmia Anèmia severa Coagulopatia amb sagnat Atenció amb la fluidoteràpia excés → SDRA/EAP dèficit → I.renal aguda Xoc

Tractament de suport malària severa - corticoids - anticomicials profilàctics - manitol - Heparina, AAS - Ac antiTNF, ciclosporina, prostaciclina, desferoxamina, pentoxifilina - adrenalina - exsanguinotransfusió o eritrocitoafèresi

Tractament de suport malària greu - corticoids - anticomicials profilàctics - manitol - Heparina, AAS - Ac antiTNF, ciclosporina, prostaciclina, desferoxamina, pentoxifilina - adrenalina exsanguinotransfusió o eritrocitoafèresi Eficàcia controvertida

Tractament de suport malària greu - corticoids - anticomicials profilàctics - manitol - Heparina, AAS - Ac antiTNF, ciclosporina, prostaciclina, desferoxamina, pentoxifilina - adrenalina exsanguinotransfusió o eritrocitoafèresi Eficàcia controvertida

Tractament de suport malària greu Eritrocitoafèresi, considerar-la quan: - Hiperparasitèmia > 30% - Hiperparasitèmia > 10% + altres criteris de malària severa Valoració individual de cada cas, no clara la evidència.

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Ttm malària no severa per P Ttm malària no severa per P.falciparum de viatgers que retornen a zona no endèmica, OMS Atovaquona-proguanil (Malarone®) Quinina+doxicilina/clindamicina (fabricació farmàcia) Artemeter-lumefantrina (Riamet®) (medicació extrangera) Dihidroartemisina+ piperaquina (Eurartesim®) (novetat) (+++€) Cloroquina es considera sempre resistent. “ Guidelines for the treatment of malaria” 2nd edition, WHO 2010

Ttm malària no severa per P Ttm malària no severa per P.falciparum en viatgers Atovaquona-hidroclorur proguanil (Malarone®) 1c 250mg/100mg La combinació és sinèrgica 4 comprimits en una única presa x3 dies (15/6mg/Kg) No ajust dosi Presa amb menjars grassos/làctics INTERACCIONS Efavirenz/IP potenciats Rifampicina/Rifabutina Metoclopramida Tetraciclina Anticoagulants orals CONTRAINDICACIONS Antipalúdic alternatiu si cl<30 No establerta la seguretat a l'embaràs ni lactància.

Efectes adversos Atovaquona-Proguanil (Malarone®), fitxa tècnica

Ttm malària no severa per P.falciparum viatgers Sulfat Quinina 600mg/8h + doxiciclina 100mg/12h durant 7 dies

CONTRAINDICACIONS específiques Ttm malària no severa per P.falciparum viatgers Artemeter-Lumefantrina (Riamet ®) 1c 20mg/120mg Adults i nens > 35 Kg 4 comprimits a les 0-8-24-36-48-60 h 1r dia: 0-8-24h -- 2n d cada 12h -- 3r d 1cop No conservar a Tª>30ºC Presa amb aliments o llet CONTRAINDICACIONS específiques * Fàrmacs metabolitzats pel citCYP2D6 CONTRAINDICACIONS Fcs metabolitzats pel cit CYP2D6 flecaïnida, metoprolol, imipramina,amitriptilina, clomipramina Qualsevol condició que pugui augmentar el QTc AF mort sobtada, prolongació congènita QTc fcs (prolonguen QTc) Antiarrítmics classe IA i III Neurolòptics, antidepressius Atb: macròlids, FQ, imidazol, agents antigúngics triazólidos Alguns antihistamínics Cisaprida Antecedents d'arrítmies simptomàtiques, bradicàrdia clínicament significativa, ICC amb disminució FEVE. Alteracions equilibri electrolític

Ttm malària no severa per p Ttm malària no severa per p.falciparum viatgers Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim ®) 1 comprimit 160 mg/20 mg AIGUA DEJÚ de 3h abans i 3h després Dosi segons el pes 3 o 4 comprimits x 3 dies < 75Kg --> 3c > 75 Kg --> 4c IRn o IH ni ancians no estudiada. . Artemeter Lumefantrina Atovaquona Proguanil AVANTATGES 6 dosi ( 3 dies) Combinació fixa 3d Ràpida desaparició de la febre Ràpid clearance parasitèmia (41h) i gametòcits (7d) INCONVENIENTS No disponible (??) Presa amb menjar greixós cardiotoxicitat 13% vòmits + fallides pes>85Kg Clearance parasitèmia 72h

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Tractament de la malària NO severa per P.vivax i P.ovale La majoria sensibles a Cloroquina Formen hipnozoits hepàtics, cal ttm erradicador. Cloroquina → seguit de Primaquina (cura radical)

fosfat de Cloroquina Resochin ® comprimit= 155 mg cloroquina base Ttm malària no severa per P.vivax i P.ovale fosfat de Cloroquina Resochin ® comprimit= 155 mg cloroquina base Corticoids Fc hepatotòxics Digoxina Metotrexate, ciclosporina Cimetidina Metronidazol pirimetamina/sulfadoxina Praziquantel Antiàcids Caolin 1r i 2n dia 10mg base/Kg (620mg-4c) → 3r dia 5mg/Kg (310mg 2c) - Contraindicacions: Retinopatia o afectació camp visual Coadministració: corticoids, digoxina, metronidazol... - EA freqüents: prurit, pell fosca, discomfort abdominal, nàusees-vòmits, convulsions, alteracions visuals (dipòsit subepitelial). - Ús >5a → queropatia i retinopatia, alteracions ECG. AIGUA Després àpats principals

Ttm malària P.vivax i P.ovale Primaquina (Primaquine ®) 1 comprimit 7,5mg *ttm radical pel P.vivax o P.ovale (14 dies) Dèficit G6PD + Primaquina → oxidació Hb → HEMÒLISI Contraindicacions: embaràs, lactància, dèficit G6PD sever Severitat → dosi primaquina → vs variant G6PD (ǂ genotips)

Tractament de la malària per P.malariae i P.knowlesi Alta S Cloroquina → Cloroquina P.knowlesi Cloroquina (en estudi) Coinfecció (diferents plasmòdiums) Prioritzar la cobertura del P.falciparum mateixa dosificació que per P.vivax i P.ovale

Índex 1. Les 5 espècies plasmòdium (tipus i distribució) 2. Cicle del plasmòdium 3. Fisiopatologia 4. Clínica de la malària 5. Criteris de gravetat, malària severa 6. 3 idees sobre diagnòstic 7. Ttm de la malària, algoritme de ttm 7.1 Malària severa (mesures específiques, ttm suport) 7.2 Malària no severa per P.falciparum per no falciparum (P.vivax,P.ovale,P.knowlesi, P.malariae) 8. Conclusions finals

Història del viatge (àrees, zones rurals, prevenció) Ttm vo Tolerància oral Sospita clínica No Ttm ev Possibilitat de confirmació diagnòstica Criteris malària severa Sí No sí No Inici antipalúdics Extensió SP (+/- gota gruixuda) Qprofilaxi prèvia No Tots els ttm són possibles Descartar com a ttm els usats de profilaxi + Sí Si Quinina/mefloquina, no donar dosi de càrrega si cal Quinina ev Repetir (sobretot si Quimioprofilaxi prèvia) -

ALGORITME BÀSIC DE TRACTAMENT MALÀRIA NO SEVERA TIPUS DE PLASMÒDIUM NO FALCIPARUM P. FALCIPARUM O DESCONEGUT Ingrés fins bona evolució clínica P.KNOWLESI P.MALARIAE P.OVALE P.VIVAX Atovaquona- Proguanil sulf Quinina+Doxiciclina Artemeter Lumefantrina Dihidroartemisina-Piperaquina Cloroquina + Primaquina Cloroquina A tenir en compte: - Quimioprofilaxi prèvia - Tolerància a la via oral - Criteris malària severa → tractament ev (Artesunat ev vs Quinina ev + Doxicilina ev)

Els aspectes importants per endur-se a casa Tota febre que retorna dels tròpics és una malària fins que no es demostri el contrari. La malària és una emergència mèdica --> avaluació immediata. Clínica Inespecífica (en semiimmunes, més o atípica) Diagnòstic Davant la sospita, demanar un extensió SP (preferiblement durant el pic febril), si és negativa --> repetir-la al següent pic febril / a les 6h. Calen 3 extensions negatives en 48-72h per excloure el diagnòstic

Els aspectes importants per endur-se a casa La quimioprofilaxi: - no exclou el diagnòstic de malària - pot fer parasitèmies més baixes - pot donar periodes d'incubació més larvats - exclou del ttm, l'antipalúdic que s'hagi usat. Parasitèmia: - >2% és criteri de gravetat. - Pot ser submicroscòpica per quimioprofilaxi o per alguns atb. Considerar: - altres infeccions relacionades amb el viatge (dengue, hepatitis, meningitis, febres hemorràgiques...) - Coexistència d'infecció bacteriana i meningitis, davant el dubte, cultius, PL + atb (sempre que hi hagi situació de xoc).

Els aspectes importants per endur-se a casa Tractament Administració urgent. Davant una alta sospita clínica i complicacions greus → iniciar el ttm empíric abans de la confirmació diagnòstica. Monitorització del QT (sobretot artemisínics).

Gràcies