ABS Sta Eugenia de Berga 20-12-2013 Josep Fabregó MANEIG SUD EN EL PACIENT CRÒNIC AVANÇAT ABS Sta Eugenia de Berga 20-12-2013 Josep Fabregó

Generalitats “El domicili és el lloc ideal per atendre els pacients amb malalties avançades i terminals i a les seves famílies” “En el últim any de vida el 90% del temps es passa a casa” “La promoció de l’atenció domiciliaria és una de les característiques que han de tenir tots els programes de CP” L’atenció domiciliaria d’aquests pacients és: EAP i PADES agonia ABS Sta Eugenia

Es considera el domicili com: Generalitats Es considera el domicili com: “ el nivel ideal de atención de forma que el paciente permanezca el mayor tiempo posible integrado en su entorno” ECPSNS 2007 agonia ABS Sta Eugenia

UCP Acord entre el malalt i el cuidador principal Presencia de dos o més cuidadors informals Disponibilitat de suport sanitari les 24h UCP E. Bruera. Canadà agonia ABS Sta Eugenia

Trajectòria clínica -Funcionalitat + Insuficiència d’òrgan temps Pèrdua gradual, amb episodis de deterior agut i recuperació parcial Illness trajectories and palliative care. Murray SA BMJ 2005; 330:1007-11 agonia ABS Sta Eugenia

Epidemiologia agonia ABS Sta Eugenia

INCAPACITAT ABANS DE MORIR Generalitats 1900 2010 ESPERANÇA DE VIDA 47 ANYS 80 ANYS LLOC DE MORT HABITUAL CASA HOSPITAL DESPESES MÈDIQUES PAGADES PER FAMÍLIA PAGADES PER SS INCAPACITAT ABANS DE MORIR NORMALMENT NO GAIRE 2 ANYS DE MITJA agonia ABS Sta Eugenia

Equilibri Desig del malalt Família Tipus de malaltia/simptomes Recursos sanitaris i socials de la zona Gruneir A. Where people die: a multilevel approach to understainding influences on site of death in America. agonia ABS Sta Eugenia

Sanz J. Final de la vida: ¿Puede ser confortable? Med clin( BCN) 2001; 116: 186-90 ( ENQUESTA SOBRE EL LLOC DE MORIR) MORTALITAT A OSONA agonia ABS Sta Eugenia

AGONIA Estat que precedeix la mort, marcat per un deteriorament important de l’estat general i que s’instaura de forma gradual ” “Periode de transició entre la vida i la mort, que apareix en la fase final de moltes malalties” (Diccionari de la Llengua Catalana.Barcelona:Institut d’Estudis Catalans.1995;55) “Estado que precede a la muerte en las enfermedades en que la vida se extingue gradualmente” (Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas:Salvat , 1974;24.) agonia ABS Sta Eugenia

Característiques SUD A NIVELL FÍSIC Debilitat Postració Anorèxia Disminució nivell de consciència Alteracions cognitives A NIVELL EMOCIONAL: Formes hipoactives: resignació, silenci, mirades.. Formes hiperactives: agitació i crisis d'ansietat. agonia ABS Sta Eugenia

Característiques SUD PER PART DE L’EQUIP TERAPÈUTIC Frustració Ràbia Impotència Cansament “Cada situació és única i genera un gran impacte i demanda assistencial “ Pero lo que genera + frustació al equip es que el pacient es mori en el trasllat, en una ambulancia o al box d’Ucies agonia ABS Sta Eugenia

PREVENCIÓ DEL RECORD DOLORÓS CONTROL DE SÍMPTOMES ATENCIÓ ELS DETALLS OBJECTIUS PREVENCIÓ DE CRISIS PREVENCIÓ DEL RECORD DOLORÓS BENESTAR I CONFORT agonia ABS Sta Eugenia

CONTROL DE SÍMPTOMES BOCA PELL CURES DE CONFORT COMODITAT ELIMINACIÓ POSTURA agonia ABS Sta Eugenia

Símptomes més freqüents Dolor Dispnea Confusió Incontinència /Retenció Pèrdua consciencia Suor, febre.. Ranera Espasmes musculars/convulsions Ansietat, agitació Nàusea /Vòmit /Dif.empassar/Boca agonia ABS Sta Eugenia

Dolor Diferent de l’oncològic Cal avaluar possibilitat de noves causes de dolor : Retenció d’orina Fecaloma Enllitament Posicions incorrectes Valoració del dolor per expressió facial, palpació i movilitzacions Ajustar analgèsia Reavaluació constant agonia ABS Sta Eugenia

Dolor Mesures farmacològiques Opioid del tercer nivell Medicació perfusió contínua No indicada la ROP Mesures no farmacològiques Valorar d'intensitat dels canvis de postures Evitar desencadenants Explicar a la família No retirar mai els opioids. agonia ABS Sta Eugenia

(Si no es controla la dipsnea és pot considerar la sedació) Dispnea Fàrmacs Morfina Escopolamina Midazolam Oxigen Mesures no farmacològiques Capçalera del llit Aire fresc a la cara (Si no es controla la dipsnea és pot considerar la sedació) agonia ABS Sta Eugenia

Dispnea i morfina Acuta en el SNC Millora la persepció de la disena i disminueix l’ansietat Disminueix el consum d’oxigen Millora la tolerància a l’esforç Cal vigilar en hipercapnia La via nebulitzada no és util Dossis: 2,5mg c/4h. Efecte sostre: 15mg c/4h Jennings A. A systematic review oh the use of opioids in the management of the dyspnea. Thorax 2002 agonia ABS Sta Eugenia

Confusió i agitació Mesures no farmacològiques: Fàrmacs: Cal descartar sempre dolor, RAO, impactació fecal i deprivació de fàrmacs Mesures no farmacològiques: Ambient tranquil Evitar soroll i llums Poca gent a l’habitació Evitar subjeccions físiques Fàrmacs: Haloperidol Midazolam agonia ABS Sta Eugenia

Ranera Cal iniciar tractament abans que sigui audible. Fàrmacs : Escopolamina: 0,5-1 mgr c/4-6 h. Hioscina : 20 mgr c/ 4-6 h. No retirar el tractament si milloria. Coll flexionat i decubit lateral. Explicar a la familia. agonia ABS Sta Eugenia

Febre/Suor Si no disconfort, no tractar-la. Medicació : Diclofenac SC. Paracetamol EV. Mesures Físiques. Canvi de roba sovint. agonia ABS Sta Eugenia

Nàusea i Vòmit Si oclusió intestinal : Hioscina + Halop + Morfina. Sonda nasogàstrica Haloperidol : 2,5 – 10 mg per 24h agonia ABS Sta Eugenia

Mioclònies/Convulsions Possibles causes: Opioids. Febre, Hipoxemia. Fàrmac d’elecció : Midazolam. Alternatives: Diazepam , Clonazepan. Fenobarbital. agonia ABS Sta Eugenia

Hemorràgia Fer previsió de situacions de risc. Via EV i medicació preparada. Midazolam : 15 mgr c / 15 minuts. Considerar Sedació. Envenat compressiu , Tovalloles fosques. agonia ABS Sta Eugenia

La sedació en el domicili Pocs estudis i retrospectius. Rang 23-52%. Simptomes refractaris : Delirium (38%). Disnea (29%) Dolor (14%). Angoixa (9%). Els estudis dels anys 90 : el dolor era la primara causa. El fàrmac més utilitzat : Midazolam ( 35 mgr dia ). Combinacions : Levopromazina i Haloperidol. Temps de supervivencia: 1,7 dies. agonia ABS Sta Eugenia

Per què el Midazolam es el fàrmac d’elecció? Via SC o EV. Ràpid d’acció. Es pot combinar. Efecte anticonvolsiu. Antagonista amb efecte ràpid. Efecte dosis depenent : 160-200 mg Alternatives: Levopromazina, Fenobarbital, Propofol. agonia ABS Sta Eugenia

Administració de medicació SUD La via ideal es la que resulta més comode i efectiva. La via rectal i Sublingual : absorció irregular. Evitar l’ùs de varies palometes. Les més recomanables : EV, SC, Transdermica. Les No recomanables : oral, SL, Rectal ,Inhalada, IM. agonia ABS Sta Eugenia

Via Subcutània Es la més utilitzada, practica i recomanable. Avantatges : poc agressiva. Fàcil d’utilitzar. Còmode. Es desaconsella : Anasarca. Estat de Xoc. Coagulopaties. Complicacions: Induració. Edema. Infecció. Eritema Hematoma. agonia ABS Sta Eugenia

Syring driver Palometa 25G agonia ABS Sta Eugenia Bomba PCA

Fàrmacs més utilitzats Morfina Escopolamina. Metoclopramida. Haloperidol. Dexametasona. Ketorolaco. Diclofenac. Octeotride. Tramadol. agonia ABS Sta Eugenia

Via Endovenosa Pot ser una alternativa si.. Risc d'hemorràgia, anasarca, discràsia sanguínia. Rebuig del pacient o família a la via SC Disponible abans d’entrar en SUD. Mateixes dosis que la SC. agonia ABS Sta Eugenia

Atenció a la Família Revisió del procés. Augmentar la disponibilitat del equip. Afavorir l’expressió dels sentiments. Proporcionar nova informació. Revisar i compartir objectius. agonia ABS Sta Eugenia

Atenció a la Família Prevenció de crisis. Promoure la participació en les cures. Tenir en compte els nens i les persones grans. Cuidar els aspectes espirituals. agonia ABS Sta Eugenia

Coses a parlar: Atenció a la Família Tancament de vida. Reconeixement de la mort. Certificat de defunció. Tràmits Funerària. Prevenció del dol. agonia ABS Sta Eugenia

MOLTES GRÀCIES!! agonia ABS Sta Eugenia