Diagnóstico y Tratamiento de las Peritonitis Infecciosas en Diálisis Peritoneal Madrid, 11 y 12 de Marzo de 2011

Incidencia de Peritonitis ep./pte./año Fuente: CHUAC

Evolución de la mortalidad en DP Mortalidad por 100 paciente-años Fuente: Hospital Universitario de A Coruña

Impacto de las peritonitis como causa de fallo de la técnica en DP %

Las peritonitis de repetición pierden peso frente a las catastróficas como causa de fallo de la técnica CHUAC 1986-2010

Diagnóstico de peritonitis

Diagnóstico de Peritonitis Criterios Básicos Drenado turbio Dolor abdominal Celularidad: >100/mm3, con >50% pmn Cultivo positivo Piraino et al. Perit Dial Int 2005; 25: 107

Diagnóstico de Peritonitis Manifestaciones clínicas iniciales Sensibilidad Especificidad Drenado turbio 90% → 100% ~90% Dolor abdominal 50-90% ? (↓) Peritonismo 50-90% ? (↑↑) Celularidad 90% → 100% 100% Fiebre 20-50% NV Leucocitosis 20-40% NV Sepsis <5% NV

Establecer el diagnóstico Objetivos de la Valoración Diagnóstica Inicial del Paciente con Peritonitis Establecer el diagnóstico Recabar información orientativa sobre etiología (vía de contaminación) Detectar factores agravantes Valorar el estado clínico del paciente

Valoración Inicial del Paciente con Peritonitis Fases Comentario Antecedentes Edad y comorbilidad Patología abdominal Peritonitis e IOS previas (+ recientes) Antibioterapia previa Anamnesis inmediata ¡NO INCULPATORIA! Clínica premonitoria Quiebras de la técnica Procedimientos bacteriémicos Otros (menstruación, medicaciones…) Exploración del catéter, orificio de salida y trayecto subcutáneo Catéter-dependencia Inspección de bolsa Cambio >2 (mejor >4) horas En caso de duda, esperar y repetir

Valoración Complementaria Inicial del Paciente con Peritonitis Paso Comentario Celularidad Sedimento Coulter Citología (Giemsa + Papanicolau) Tinción de Gram Positiva en 20 - 40% Gran valor orientativo si + (levaduras) Cultivo ↑ Permanencia = ↑ Rendimiento Frascos de hemocultivo Centrifugado de bolsa ↑ rendimiento

Turbidez leve a moderada Diagnóstico diferencial de efluente turbio Plazo Dolor Aspecto efluente Celularidad Claves Infecciosa Variable (DP inactiva) +/++++ Turbio 100->25.000 >50% pmn Cultivo Dg por defecto Eosinófila Precoz 0/+ Turbidez leve (intermitente) <500 >10% eos <50% pmn Icodextrina 0/++ Turbidez leve a moderada 100-1.000 Monocitos Brotes Química 0/++++ 100->10.000 pmn variables Agente lesivo Hemoperitoneo Recurrente Hemático Turbio si leve Hematíes <100 leucos Neoplasia Atipias Citología Quiloperitoneo Lechoso <100 Aspecto Triglicéridos Peritoneo vacío Turbidez leve 100-200 Inicio DP DPI nocturna Pigmentos Claro coloreado Ictericia Medicación

Agentes etiológicos de peritonitis ANZDATA 2009

Agentes etiológicos de peritonitis % Mujais S et al. Kidney Int 2006; 70: S55

Cultivo de efluente peritoneal Mala toma o manejo de muestras = Más probabilidades de trabajar a ciegas Atención a crecimientos asincrónicos Enmascaramiento Sobreinfección Crecimientos tardíos (anaerobios, hongos filamentosos) Categorización limitada en rutina clínica (ECN)

Diagnóstico de peritonitis en DP automática Mismos criterios que en DPCA Cambios cortos asociados a baja celularidad y menor rendimiento de Gram y cultivo Cambio largo favorece mayor celularidad y cultivo positivo Falsos positivos posibles en DP intermitente nocturna

Otros métodos diagnósticos Esterasa leucocitaria (tiras reactivas) PCR de amplio espectro con secuenciación de ARN PCR cuantitativa de DNA bacteriano Metaloproteinasa 9 Hibridación in situ

Pruebas complementarias al diagnóstico de peritonitis Indicación Ecografía abdominal Sospecha de patología abdominal (vía biliar) TC abdominal Peritonitis entérica Clínica agresiva Ecografía pared abdominal Sospecha de infección oculta de túnel Enema opaco/Colonoscopia Peritonitis entérica recurrente Screening de portador de Staphylococcus aureus Peritonitis por Staphylococcus aureus

Tratamiento

Claves del tratamiento Diagnóstico precoz Tratamiento empírico precoz y enérgico Ajuste del tratamiento a la flora local Cobertura adecuada de G+ y G- Vigilancia contínua de sensibilidad antibiótica Atención a factores limitantes de respuesta Actitud activa frente a una mala evolución Duración adecuada de la terapia

¿Por Qué Hay Tanta Variedad de Terapias Empíricas de Peritonitis en DP? Eficacia diagnóstica Espectro etiológico Sensibilidad antibiótica Función renal residual Contexto clínico (alto riesgo, catéter-dependencia) Diversificación de procedimientos de DP Visión a corto-largo plazo Recursos económicos Escasez de experiencias controladas

Puntos de Debate Antibioterapia empírica Asociaciones antibióticas Duración del tratamiento Vía de administración Administración contínua vs intermitente Médidas adicionales

Siempre ajustado a epidemiología local Cubrir Grampositivos + Gramnegativos siempre Vancomicina o cefalosporina para G+ Aminoglicósido, ceftazidima, cefepime, carbapenem o aztreonam para G- Evitar nefrotoxicidad en presencia de FRR

Elección de antibioterapia empírica Patrón de resistencia de G+ a β-lactámicos Incidencia de Staphylococcus aureus Incidencia de Pseudomonas spp. Sensibilidad de enterococos Presencia de productores de ESBL

Comparación de regímenes i. p Comparación de regímenes i.p. de glicopéptido vs cefalosporina para tratamiento de peritonitis Wiggins KJ et al. Am J Kidney Dis 2007; 50: 967

Asociaciones antibióticas % Recaída/Recurrencia en Enterobacterias Recomendables G+ Multirresistentes (ECN) Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Enterobacterias Polimicrobianas p=0,05 Szeto CC. Kidney Int 2006; 69: 1245

Duración del Tratamiento Duración estándar 14 días Tratamiento prolongado (≥ 21 días) Infección clínicamente severa Recaída Sospecha de colonización del catéter Gérmenes persistentes Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Pseudomonas/Xanthomona spp.

Vía de Administración Intraperitoneal Intravenosa Percepción subjetiva de mayor eficacia Menos tóxica Intravenosa Eficaz Precisa niveles sanguíneos altos (más tóxicos) Oral más arriesgada. Considerar una vez inducida remisión

Comparación de regímenes orales e i.p. de tratamiento de peritonitis Wiggins KJ et al. Am J Kidney Dis 2007; 50: 967

¿Tratamiento i.p. intermitente o contínuo? Poca información comparativa fiable La administración intermitente de vancomicina y aminoglicósidos se ha demostrado eficaz Faltan datos comparativos con cefalosporinas Tratamiento intermitente no recomendado en DP automática

Comparación de regímenes i. p Comparación de regímenes i.p. intermitentes vs contínuos para tratamiento de peritonitis Wiggins KJ et al. Am J Kidney Dis 2007; 50: 967

Otras Consideraciones Ajustar dosis para FRR Prestar atención a incompatibilidades entre antibióticos Si se preparan dosis de antibióticos, atender a caducidad

Medidas Auxiliares Lavados peritoneales Heparina Estreptokinasa/Urokinasa Retirada de catéter peritoneal Retirada-implantación simultánea

Comparación de urokinasa vs retirada/implantación simultánea de catéter para tratamiento de peritonitis recurrente Wiggins KJ et al. Am J Kidney Dis 2007; 50: 967

Indicaciones para Retirada de Catéter Peritoneal Peritonitis refractaria Peritonitis recurrente Peritonitis catéter-dependiente Peritonitis fúngica Peritonitis de repetición (mismo germen)(habit.) Peritonitis tuberculosa (habit.) Peritonitis entérica (habit.) Li et al. Perit Dial Int 2010; 30: 393-423

La retirada del catéter peritoneal por peritonitis es un potente marcador de mortalidad y drop-out a HD Supervivencia n Pacientes Técnica UF Szeto 02 108 64% (18 meses) 31% (24 meses) ↓↓↓ Choi 04 64 95% (inmediata) 6% Troidle 05 189 81% (12 meses) 24% (12 meses) Cox 07 106 12% (inmediata) 23% (20 meses)

Gracias

Prevención

Prevención de peritonitis Contaminación intraluminal Selección adecuada de pacientes Entrenamiento adecuado Visita domiciliaria. Reentrenamiento Conectología (Y, DPA) Erradicación/Aislamiento de reservorios Portadores nasales de S. aureus Medidas universales (lavado de manos, mascarilla...) Atención a otros focos (ej. candidiasis manos) Atención a partenaire

Un entrenamiento adecuado tiene gran impacto en la tasa de peritonitis por G+ Chow et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 647

Riesgo comparado DPCA-DPA Rabindranath KS et al. Nephrol, Dial & Transplant 2007 22: 2991

Riesgo comparado de peritonitis DPCA vs DP automática 3 6 9 12 24 30 40 50 60 70 80 90 100 DPCA DPA meses % NS NS www.anzdata.org ANZDATA 2007 Registro USA Oo TN et al. Am J Kidney Dis 2005; 45: 372 RR p=0,65 Registro francés Verger C et al. Kidney Int 2006; 70: S12 Registro canadiense Nessim al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 4: 1195

Prevención de peritonitis Contaminación Periluminal Técnica de implantación del catéter Técnica correcta (orificio) Colonización peri-inserción Cicatrización. Enterramiento de catéter Cuidados correctos. Diagnóstico y tratamiento precoz de infecciones de orificio. Monitorización Erradicación de reservorios Portadores nasales y pericatéter de S. aureus Portadores pericatéter de otros gérmenes (?)

Prevención de peritonitis Contaminación Transmural y Hematógena Selección de pacientes (diverticulosis, cirrosis) Prevención de la impactación fecal Erradicación de focos abdominales (ej. vesícula biliar) Cuidados odontológicos Profilaxis antibiótica en procedimientos bacteriémicos ¿Control de estados inflamatorios?

Prevención de Peritonitis Compensar la dilución – Potenciar las defensas peritoneales Día-Noche seco Vacunas Gammaglobulinas i.p.

Efecto de soluciones biocompatibles sobre la incidencia de peritonitis Estudio Diseño Solución estudiada Peritonitis estudio Peritonitis control n Williams KI 2004 Aleatorizado, cruzado Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/26,6 1/25,6 86 Lee PDI 2005 Retrospectivo 1/48 2000 Le Poole APD 2004 Aleatorizado, cruzado 22% (ac.) 15% (ac.) 74 Ahmad KI 2006 1/52,1 1/17,6* 324 Montenegro NDT 2007 Bicarbonato 42% (ac.) 76% (ac.)* 100 Szeto Aleatorizado, paralelo 87,5% (ac.) 75,3% (ac.) 50 Fan KI 2008 1/36 1/47 Kim NDT 2009 1/50 1/133 91 Haag-Weber NDT 2010 1/36,4 1/39,7 80

En resumen, la prevención se basa en… Uso de sistemas modernos (como es obligado) Buena técnica de implantación y cuidados del catéter Entrenamiento adecuado por personal experimentado Vigilancia adecuada Reentrenamiento Visita domiciliaria Manejo de portadores de Staphylococcus aureus …y mucho menos en… Selección de pacientes (¿qué es eso?) Uso de técnica automatizadas