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Publicada porTrini Lamar Modificado hace 10 años
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PERITONITIS REVISION DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
DE PERITONITIS EN D.P. PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000
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VARÍA DE CENTRO A CENTRO
INCIDENCIA DE PERITONITIS VARÍA DE CENTRO A CENTRO 1 X CADA 24 PACIENTES/MES 1 X CADA 60 PACIENTES/MES
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INCIDENCIA DE PERITONITIS Influye:
Educación, Nuevos conectores y nuevas tecnologías Vías de administración de tratamiento: Oral IV e IP Resultado del Gram (Positivo o Negativo)
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CASO CLINICO DE UN PACIENTE CON IRC EN C.A.PD
Paciente de 34 con IRC secundaria a Nefropatía Diabética Terminal Consulta por líquido turbio de 4 horas de evolución,dolor abdominal tipo cólico, con deposiciones líquidas, sin fiebre y sin vómito
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CONDUCTA INICIAL SUGERIDA...
Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e inicio de tratamiento empírico? Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados? Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de permanencia para recuento de celulas, Gram y cultivo y de aucerdo al resultado inicio de tratamiento? Toma de C.H., líquido para recuento celular, cultivo e inicio de tratamiento empírico en las primeras 48 horas?
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DIAGNOSTICO DE PERITONITIS
SINTOMAS QUE REQUIEREN CULTIVO: LIQ TURBIO Y/O DOLOR ABDOMINAL Y/O FIEBRE
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EXAMENES A SOLICITAR RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS TINCION DE GRAM
CULTIVO
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TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO PERITONEAL
RECOMENDACIONES TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO PERITONEAL
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IMPORTANTISIMO Muestra con tiempo de permanencia en cavidad mínimo cuatro horas Idealmente primer líquido turbio Poco tiempo de intervalo entre la toma de muestra y la siembra
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IMPORTANTISIMO Para el cultivo sembrar más de 50 ml para recuperar así mayor número de bacterias De rutina hacer siembras en medios de cultivo con resina
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¿CUANDO REPETIR UN CULTIVO?
Cuando el recuento celular aumenta o no disminuye en tres días ANTES DE TRES DIAS NO HAY MAYOR EFECTIVIDAD DIAGNOSTICA
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¿CUANDO HACER HEMOCULTIVOS?
Paciente Séptico o con Abdomen Agudo.(Apendicitis, Colecistitis) Utiles en sospechas de gérmenes Gram+ (Extracciones Dentales, IRA)
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¿RECUERDAN EL CASO CLINICO?
LIQUIDO PERITONEAL REPORTA: LEUCOCITOS PMN 70% TINCION DE GRAM: No se observan gérmenes ¿QUE CONDUCTA SE DEBE SEGUIR?
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VAMOS A INTERPRETAR LOS RESULTADOS
RECUENTO DIFERENCIAL Leucocitos > 100/mm3 con + del 50% PMN Indicador de peritonitis TRATAMIENTO INMEDIATO
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NO SE REQUIERE TRATAMIENTO
RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS, SIN PREDOMINIO DE PMN Y SIN BACTERIAS EN TINCION DE GRAM NO SE REQUIERE TRATAMIENTO INMEDIATO
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TRATAMIENTO INMEDIATO
RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITOS CON 10% DE EOSINOFILOS Y TINCION DE GRAM NEGATIVA TRATAMIENTO INMEDIATO INNECESARIO
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TINCION DE GRAM POSITIVA DE UN 9% AL 40% DE LOS CASOS Y PREDICTIVA EN UN 85% DE LOS CASOS UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SIN ESPERA DE CULTIVO RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION CON DOSIS DE 1 GR EN EL RECAMBIO DE MAYOR PERMANENCIA EN COMBINACION DON CEFTAZIDIME
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TERAPIA EMPIRICA INICIAL
ANTIBIOTICO FRR < 100ML/DIA FRR > 100 Ml/DÍA CEFAZOLINA CEFALOTINA 1 GR /BOLSA al DIA ó 15 MG/KG/DIA 20 MG/KG/BOLSA /DIA CEFTAZIDIME 1 GR /BOLSA/DIA 20 MG /KG/BOLSA/DIA GENTAMICINA, TOBRAMICINA, NETILMICINA 0.6MG/KG en 1 BOLSA /DIA NO SE RECOMIENDA AMIKACINA 2MG/KG/BOLSA/DIA RECOMENDACIÓN ESPECIAL EVITAR RUTINA EN SU USO VANCOMICINA =
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CARACTERISTICAS ANTIBIOTICAS
EFICACIA ANTIBACTERIAL (S. Aureus, S.Coagulasa Neg, Enterobacterias y Pseudomonas) EXCELENTE VIDA MEDIA CLINICAMENTE DEBE DEMOSTRAR SU EFICACIA COMBINACION DE ANTIBIOTICOS
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AMINOGLUCOSIDO ¿SI o NO?
LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL RESIDUAL COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA PARA PACIENTES EN D.P. ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN DEMOSTRADO QUE A > USO DE AMINOGLUCOSIDO > PERDIDA DE FUNCION RENAL
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RECOMENDACIÓN DEL TRATAMIENTO EMPIRICO
EN GRAM POSITIVOS No descartar presencia de otro microorganismo Presencia de MICELIOS o LEVADURAS Presencia de GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS Requiere evaluación Quirúrgica
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RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL
GRAM GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS CEFALOSPORINA DE 1a GENERACION + CEFTAZIDIME 1 GR/ NOCTURNO CEFTAZIDIME 1 GR/ DIA ó CEFALOSPORINA 1a GENERACION + CLINDAMICINA ó AMINOGLUCOSIDO NO AMINOGLUCOSIDO NO VANCOMICINA
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RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL
GRAM NEGATIVO MICELIOS GERMENES MAS PROBABLES ANTIMICOTICOS I.O.S. S. Aureus O Pseudomonas ANFOTERICINA B PERITONITIS RECURRENTES
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CULTIVO 24 – 48 HR GERMENES GRAM+ (ENTEROCOCO)
SUSPENDER CEFALOSPORINAS INICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt., POR RECAMBIO. (14 días) RESISTENTE AMPICILINA VANCOMICINA ó CLINDAMICINA VANCOMICINA QUINUPRISTIN
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SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS
CULTIVO 24 – 48 HR GRAM+ ESTAFILOCOCO AUREUS SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.O Meticilino resistente VANCOMICINA o Clindamicina Duración del Tratamiento 21 días
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CULTIVO 24 – 48 HR GRAM+ S.COAGULASA NEGATIVO (EPIDERMIDIS)
Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido Administrar Cefalosporina 1a.Generación Meticilino resistente Iniciar Vamcomicina/Clindamicina Tratamiento 14 días
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TRATAMIENTO GERMENES GRAM+
SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA, RECULTIVAR, BUSCAR INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA O DE TUNEL SI HAY COLONIZACION DEL CATETER BUSCAR TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE ACUERDO A ANTIBIOGRAMA
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CULTIVO GERMENES GRAM NEGATIVO
SENSIBLE A CEFTAZIDIME ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PROTEUS TRATAMIENTO 14 DIAS SIN CEFALOSPORINA
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MULTIPLES GRAM NEGATIVOS EXPLORACION QUIRURGICA
CULTIVO 24 – 48 HR MULTIPLES GRAM NEGATIVOS PATOLOGIA ABDOMINAL EXPLORACION QUIRURGICA TRATAMIENTO: CEFAZOLINA + CEFTAZIDIME + METRONIDAZOL POR 21 DIAS
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CULTIVO 24 – 48 HR GRAM NEGATIVOS + ANAEROBIOS INTERVENCION QUIRURGICA
INTESTINO PERFORADO TRATAMIENTO: METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs VO, IV ó IP. + CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO
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(500 mg/V.O 2v/día con >100 ml
CULTIVO 24 – 48 HR PSEUDOMONA CEFTAZIDIME + AMINOGLUCOSIDO (< 100 ml Vol. urinario) ó CIPROFLOXACINA (500 mg/V.O 2v/día con >100 ml de Vol. Urinario)
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PSEUDOMONA SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR COMO SEGUNDO ANTIBIOTICO:
PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs. ó SULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2 Dosis dobles /día ó AZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y 250 mg /Lt /bolsa como mantenimiento
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USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS Retiro de Catéter Biofilm
PSEUDOMONA USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS Retiro de Catéter Biofilm
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STENOTROFOMONA No es frecuente ni tan severa
El tratamiento es de 3 a 4 semanas Si no cede remover el catéter para preservar el transporte peritoneal
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REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA
HONGOS FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr V.O de mantenimiento AGREGAR Fluconazol 200 mgrs V.O ó IP /día TRATAMIENTO POR 4 A 6 SEMANAS REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA
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CULTIVO NEGATIVO 24 - 48 HRS CONTINUE TERAPIA INICIAL
SI HAY MEJORIA CLINICA CONTINUE UNICAMENTE CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION POR 2 SEMANAS SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA REPITA EL RECUENTO CELULAR, TINCION Y CULTIVE AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA
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MANEJO DE PERITONITIS EN APD
GRAM+ > % Paso a CAPD por los cortos tiempos de permanencia Experiencia en pediatría Tratamiento continuo o intermitente
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MANEJO EN APD CEFAZOLINA Dosis Inicial 20 mg/kg/día en el 1er o 2do recambio PIPERACILINA mg IV 2v/día TOBRAMICINA Carga 1.5mg/kg/día Mantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó 2do recambio VANCOMICINA Carga 35 mg/kg Mantenimiento 15 mg/kg IP /día FLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas
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DURACION DEL TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar mejoría clínica en 72 horas Si se hizo cambio de antibiótico, reevaluar a las próximas 72 horas siguientes Mejoría clínica con Gram+ y con Cultivos Negativos seguir tratamiento hasta una semana después de aclarar el líquido (< 100 leucocitos /mm3 ó Cultivo Negativo)
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DURACION DEL TRATAMIENTO
SI EL CULTIVO ES NEGATIVO ADMINISTRAR TRATAMIENTO DE 10 A 14 DIAS TRES SEMANAS PARA S.AUREUS MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS 21 DIAS SI NO HAY COMPLICACION
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DURACION DEL TRATAMIENTO
PSEUDOMONAS: SIEMPRE 21 DIAS HONGOS (Cándida): 4 A 6 SEMANAS SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO TRATAMIENTO Y REMUEVEN EL CATETER, EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUARSE UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA REMOCION
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PERITONITIS TUBERCULOSA
PREVALENCIA: 3% en población de alto riesgo Ocurre como reactivación de un foco latente primario SOSPECHAR EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)
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PERITONITIS TUBERCULOSA
Síntomas: Fiebre y dolor. El conteo de leucocitos no ayuda como medio de Dx Para Dx temprano se recomienda laparoscopia con biopsia de peritoneo o de omentum Se estudia el DNA de las mycobacterias
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MYCOBACTERIAS ASOCIADAS:
PERITONITIS TUBERCULOSA MYCOBACTERIAS ASOCIADAS: M FORTUITUM M. KANSAII. M. GARDONAE TRATAMIENTO: ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA 12 MESES
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ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL
PERITONITIS TUBERCULOSA ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL NO POR OTOTOXICIDAD REMOCION DEL CATETER
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PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS
AMOXICILINA DOSIS UNICA PARA EXTRACCION DENTAL AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO PARA COLONOSCOPIA O DRENAJE ABDOMINAL COLOCACION DE CATETER: - CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION - VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL PACIENTE ES PORTADOR DE S.AUREUS PARA ORIFICIO DE SALIDA: Mupirocina en el Orificio de Salida Rifampicina Oral (Zimmerman Bernardini 1.996)
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INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA
SINTOMAS: Drenaje purulento, eritema TOMAR CULTIVO TRATAMIENTO EMPIRICO GRAM+: Cefalexina,Trimetropin NO USO DE VANCOMICINA SI HAY GRAM NEGATIVOS: QUINOLONAS COMO LA CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA
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EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE AGREGARSE CEFTAZIDIME I.P
INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL, PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS Y LA LECHE REDUCEN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA EN UN 75-91% OJO EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE AGREGARSE CEFTAZIDIME I.P
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PERITONITIS RECURRENTE
SI HAY REINFECCION CON EL MISMO GERMEN LUEGO DE 4 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y SE CULTIVA S.COAGULASA POSITIVO O NEGATIVO SE ADMINISTRA CEFALOSPORINA + RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O EPIDERMIDIS Y METILINORESISTENTES SE ADMINISTRA CLINDAMICINA O VANCOMICINA
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PERITONITIS RECURRENTE
EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO ADMINISTRAR AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO SI EN 96 HORAS NO HAY MEJORIA RETIRO DE CATETER Y EXPLORACION QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO INTRABDOMINAL SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO HAY QUE BUSCAR PROCESOS ABDOMINALES SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL CATETER Y PASO A HEMODIALISIS
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REINSTALACION DEL CATETER
EMPIRICAMENTE TRES SEMANAS DEFINICION INDIVIDUALIZADA
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