Osteomielitis. Curso Superior de Ortopedia y Traumatologia Distrito IV 2018. Hospital Maternoinfantil de San Isidro. Dr. Tronconi Sebastián. sebastr76@gmail.com

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Definición. La osteomielitis es el proceso inflamatorio de las partes medulares córtico esponjosas de los huesos, a consecuencia de una infección causada por agentes biológicos (bacterias, hongos, etc.) que los comprometen, y a los que llegan tanto por vía hemática (en general arterial) como por inoculación externa (frecuentemente por fractura expuesta) o por contigüidad (en los huesos que limitan cavidades naturales infectadas: sinusitis, mastoiditis, etcétera).

Definición. -Inflamación ósea Inespecífica: piógena, ocasionada frecuentemente por cocos. Especifica: ocasionada por bacilo tuberculoso, bacilo de Hansen, Neiseria Gonorrae, virus, hongos.

Clasificación (según tiempo de evol). Aguda: hasta 2 semanas. clásica hematógena inespecífica. Subaguda: De 2 a 4 semanas Crónica: mas de 4 semanas. no detección del cuadro agudo, fracaso de la terapéutica implementada o alta virulencia del germen Absceso de Brodie

Clasificación (según comportamiento). Aguda: hematógena, rápida evol, piógena, clínicamente florida. Subaguda: hematógena o embolica, evol variable, clínica confusa, tipos específicos (absceso de Brodie, osteomielitis esclerosante de Garre, osteoperiostitis albuminosa de Ollier) Crónica: aguda no resuelta, evolución torpida, fístulas, clínica variable, asociada a otras patologías

Clasificación (según edad) Del recién nacido y del lactante: - gérmenes gram (-) - fisis mal constituida - vasos perforantes que aumentan la incidencia de artritis sépticas concomitantes - solidaridad funcional ( osteomielitis = sepsis) De la infancia y la adolescencia:

Osteomielitis aguda supurada. Localizaciones mas frecuentes: Metafisis distal de fémur Metafisis proximal de tibia Metafisis proximal de fémur Metafisis distales de radio y humero Diseminación: Hematógena Por vecindad Por inoculación Iatrogénico

Patogenia. Staphylococcus aureus es la fuente más común en todas las edades.

Patogenia Las bacterias son la causa habitual. Las infecciones micóticas son más frecuentes en recién nacidos y niños con deficiencias inmunes. Las infecciones virales primarias son raras. Los bacilos entéricos gramnegativos y los estreptococos del grupo B son patógenos comunes en recién nacidos. Entre niños mayores es habitual la Pseudomona aeruginosa después de heridas punzantes en el pie. El Haemophilus influenzae era común hasta el desarrollo de la vacuna.

K. kingae Es un microorganismo gramnegativo, perteneciente a la flora nasofaríngea y con especial afinidad por el sistema osteoarticular en niños < 5 años. Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente sanguíneo atravesando las barreras mucosas, cuando su integridad se debilita (tal es el caso de las infecciones del tracto respiratorio superior o las estomatitis). Multiplicándose después ayudado por la inmunosupresión transitoria que originan las infecciones sistémicas virales.

Anatomía infantil. El cartílago de crecimiento forma una barrera anatómica para la diseminación hacia la epífisis. La barrera fisaria no está presente en los recién nacidos y los lactantes pequeños.

Anatomía infantil. Tampoco sirve de barrera en articulaciones donde la fisis es intra articular como la cadera o el humero proximal.

Patogenia. el periostio es laxo, y sólo está anclado firmemente a nivel del cartílago de crecimiento el periostio cuenta con buen aporte vascular La cortical es delgada hay escasa producción de los mecanismos inmunológicos que reaccionan con la coagulasa

Etiopatogenia. Embolo séptico en la esponjosa desde piel o cavidad bucofaríngea. Hiperemia con aumento de la presión (comienza la supuración) Trombosis vascular: Necrosis medular central Émbolos sépticos secundarios.

Etiopatogenia. Lisis ósea difusa Progresión centrifuga (Havers y Volkman) Compromiso periostico: Con desprendimiento Sin desprendimiento

Etiopatogenia. Despegamiento periostico importante Disminución de la circulación cortical Necrosis del hueso cortical (secuestro) Reacción violenta del periostio (involucro) Septicemia

Cuadro clínico. Impotencia funcional. Claudicación de marcha. Dolor puntual o exquisito ( one finger pain). Fiebre. Antecedente de cuadro infeccioso previo.

Diagnostico. En diagnóstico se sospecha cuando se cumplen dos de los siguientes criterios: Aspiración de material purulento. Resultados positivos de los cultivos de sangre o aspiración. Presencia de dolor localizado, tumefacción, calor y disminución del movimiento. Cambios radiográficos compatibles con infección.

Causas mas frecuentes de claudicación de marcha. Inflamatorio Sinovitis transitoria Artritis séptica (Bacteriana) Osteomielitis Artropatía Juvenil Crónica Fiebre Reumática Postraumático Abuso físico de niños Fracturas. Desprendimiento epifisiarios. Neoplásicos Tumores benignos y malignos Congénito Anormalidades congénitas de las extremidades (coxa vara congénita) Del desarrollo Displasia de cadera Deslizamiento de la epífisis Endocrinológico Hipotiroidismo

Exámenes complementarios. Laboratorio: Leucocitosis ERS PCR

Exámenes complementarios. Ecografía: Detecta compromiso de partes blandas Descarta colecciones articulares. Despegamiento periostico RX: Inespecífica hasta 14 días de comenzado el cuadro

RX.

Exámenes complementarios. TAC: poco valor diagnostico en etapas tempranas. Puede determinar la presencia de secuestro, involucro o cavidades.

Exámenes complementarios. RNM: Gold standard. en etapas precoces de la enfermedad. Mejora dx diferencial con sarcomas y otras patologias. Permite observar tejidos circundantes y articulaciones.

RNM

Exámenes complementarios. Centellograma óseo: Determina focos múltiples Altamente inespecífica Altamente sensible Útil en patologías sistémicas. Puede variar su sensibilidad dependiendo del isotopo a utilizar.

Exámenes complementarios. Punción biopsia ósea: Rescate de germen (60%). Antibiograma. Diagnostico diferencial.

Exámenes complementarios. Punción articular: Diagnostico diferencial.

Diagnóstico diferencial Traumatismo Leucemia aguda Procesos malignos: Sarcoma de Ewing Osteosarcoma Neuroblastoma Lesión benigna: Granuloma eosinófilo Quiste óseo aneurismático Quiste óseo unicameral Osteomielitis multifocal recurrente crónico Tomboflebitis Celulitis Sinovitis tóxica o transitoria Artritis reumatoidea juvenil Fiebre reumática Enfermedad de células falciformes Hemofilia Enfermedad de Lyme Púrpura de Schönlein-Henoch Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Desplazamiento de la cabeza del fémur

Osteomielitis crónica. Fallo en el tto, demora en su implementación o virulencia elevada. Pacientes con patologías asociadas Desnutrición. Medio social desfavorable. Fracturas

Osteomielitis crónica. Persistencia de lesiones supurativas endomedulares. Drenaje continuo de pus a través de fístulas cutáneas múltiples Secuestros rodeados de abundante tejido de granulación. Activa neoformación corticoperióstica productiva

Clasificación.

Tratamiento. Antibioticoterapia empírica ante la sospecha clínica y luego de la toma de hemocultivos o punción de lesión. Tratamientos precoces evitan complicaciones.

Microorganismos comunes Tratamiento empírico Edad Microorganismos comunes ATB empírico Alternativas Recién nacido (nacimiento hasta 4 semanas) Staphylococcus aureus Estreptococos del gurpo B Bacilos gamnegativos Oxacilina y cefotaxima Oxacilina y gentamicina Niños de 4 semanas a 4 años Especies de Streptococcus Haemophilus influenzae B Cefuroxima o ceftriaxona Niños mayores de 4 años Para alergia a la penicilina Para meticilino resistentes Oxacilina Clindamicina Vancomicina Cefazolina o cefuroxima

Indicaciones de cirugía. Absceso en hueso, subperiostico o tejidos adyacentes Bacteriemia persistente ≥48-72 hs tto ATB Fiebre y signos de flogosis >72 hs tto ATB Secuestro Trayecto fistuloso

Tratamiento quirúrgico La principal mejoría en el pronóstico de los pacientes se logró con la aplicación de principios quirúrgicos oncológicos ortopédicos en el desbridamiento de las estructuras óseas y tejidos blandos adyacentes.

El salvataje del miembro es posible por la reconstrucción ósea y de los tejidos blandos con cirugía microvascular y técnicas de transporte de hueso.

Transporte de hueso

Tratamiento quirúrgico La herida se puede cerrar ya sea por un colgajo local o una transferencia de tejido libre. Una vez que el proceso infeccioso está controlado, la integridad de las estructuras óseas puede preservarse transitoriamente con un sistema de fijación externa y restaurado con colgajo óseo vascularizado libre o un transporte de hueso.

Colgajo óseo vascularizado

VAC.

Evolución.

Evolución.

Evolución.

Evolución.

Evolución.

Evolución.

Absceso de Brodie. Osteomielitis subaguda Hematógena primaria localizada Adultos jóvenes y adolescentes. Cavidad abscedada con necrosis supurativa Rodeada de tejido fibroso Metáfisis de huesos largos (+frec tibia).

Absceso de Brodie. S. aureus, seguido de Streptococcus, Pseudomonas y Klebsiella. Las infecciones fúngicas y por micobacterias son raras.

Clínica. Dolor crónico de irradiación local Características inflamatorias (nocturno) Paciente afebril (buen estado general) Laboratorio levemente alterado (ERS, PCR) Leucocitos normales.

RX. Lesión lítica, bien definida, cercana a la fisis en huesos largos.

RNM: Aumento de intensidad de señal en T1 sin contraste entre el absceso y el hueso medular, llamado (signo de la penumbra).

Diagnostico diferencial. osteoma osteoide granuloma eosinófilo quiste óseo solitario sarcoma de Ewing metástasis

Diagnostico Punción biopsia ósea.

Tratamiento. Lesión típica, con RNM + (penumbra): 6 semanas tto antibiótico empírico y reevaluar Lesión no típica: punción biopsia ósea con antibiograma y tto según antibiograma. Lesión resistente al tto medico implementado: desbridamiento quirúrgico con curetaje óseo.

Artritis infecciosa. Infección generalmente bacteriana de una articulación ( estafilococo aureus METI S). Forma insidiosa descartar Kinguela kingae. Su diagnostico es una urgencia. Cuando es séptica con alto contenido purulento es rápidamente destructiva. Las secuelas llegan a la anquilosis articular.

Clínica. Claudicación de la marcha. Dolor moderado-intenso. Regular estado general. Fiebre. Articulación: Dolor, calor, color, tumor, impotencia funcional, movilización pasiva y activa dolorosa. Buscar puerta de entrada.

Laboratorio alterado: eritrosedimentación. blancos (formula desviada a la izq.) PCR RX normal (periodo de negatividad) RNM alterada (descarta foco óseo). ECO inespecífica.

Tratamiento. Ante la duda dejar en observación y/o punzar articulación. Drenaje de la articulación. Lavado articular. Inmovilización en posición funcional

Microorganismos comunes Tratamiento empírico Edad Microorganismos comunes ATB empírico Alternativas Recién nacido (nacimiento hasta 4 semanas) Staphylococcus aureus Estreptococos del gurpo B Bacilos gamnegativos Oxacilina y cefotaxima Oxacilina y gentamicina Niños de 4 semanas a 4 años Especies de Streptococcus Haemophilus influenzae B Cefuroxima o ceftriaxona Niños mayores de 4 años Para alergia a la penicilina Para meticilino resistentes Oxacilina Clindamicina Vancomicina Cefazolina o cefuroxima

Secuelas

Caso clínico 1. Paciente lactante con llanto incoercible, 24 hs con dificultades para el amamantamiento. Miembro inferior derecho aparentemente acortado con rotación externa. RX: luxación de cadera derecha.

Caso clínico 2. Paciente de 10 años con claudicación de marcha de 4 días de evol, fiebre, laboratorio alterado (PCR), dolor a la extensión máxima de la pierna izq. RX normal Que otro estudio pide? Que sospecha?

Caso clínico 3. Paciente de 3 años de edad con claudicación de marcha, dolor a la movilización de cadera der, fiebre nocturna, la madre refiere marcha extraña con sudoración exagerada. Examen físico? Conducta? Estudios?

CONCLUSIONES. Una punción positiva para germen no siempre es posible. Un diagnostico de “certeza” puede no ser un diagnostico correcto (leucemia, Ewing, patologías infiltrativas, reumatologicas). El tratamiento precoz es nuestra principal arma terapéutica. Muchas cabezas piensan mas que una.

GRACIAS….