Hospital Central de San Isidro Dr. Melchor Posse Dr. FRAILE EDUARDO, Médico Traumatólogo del HOSPITAL CENTRAL DE SAN ISIDRO

FRACTURAS EN DIÁFISIS DE HUESOS LARGOS

DEFINICIÓN Es una solución de continuidad ósea producida bruscamente (1 ms); donde en ese hueso prevalece la longitud sobre las otras dos dimensiones, conformado por una diáfisis y dos epífisis.

HUESOS LARGOS Húmero Cúbito y radio Fémur Tibia y peroné Metacarpianos y falanges de la mano Metatarsianos y falanges del pie Clavícula Costillas

CÓMO EN TODA LA MEDICINA, LA CLÍNICA ES SOBERANA DIAGNÓSTICO CÓMO EN TODA LA MEDICINA, LA CLÍNICA ES SOBERANA

SEMIOLOGÍA Relato del paciente de un antecedente traumático ó enfermedad preexistente. Dolor Tumefacción Rubor Calor Desejes Insuficiencia funcional Diferencia de longitud y diámetro del segmento del miembro afectado, comparativo al sano.

Estudios complementarios para su diagnóstico Radiografías simples de frente y perfil o frente y oblicua, abarcando las articulaciones proximales y distales a esa diáfisis, son suficientes. T.A.C. para fracturas con sospecha clínica sin evidencia radiológica.

CLASIFICACIÓN

Del Dr. Ramos Vértiz 1) Desde el punto de vista etiológico: a) Traumáticas b) Patológicas (espontáneas) 2) Desde el punto de vista patogénico: a)Mecanismo directo b)Mecanismo indirecto 3) Por la lectura de la radiografía: a) Por su extensión (completas e incompletas)

3) Por la lectura de la Rx: b)

3) Por la lectura de la Rx: c)

Clasificación abarcativa de la AO para fracturas de huesos largos

Determinación de los segmentos de los huesos largos

¿Cuál es el objetivo de una clasificación?

El objetivo de una clasificación es que nos ayude al planeamiento de uno o mas tratamientos, y evaluar su pronóstico.

Antes de planear un tratamiento, siempre evaluar los tejidos blandos peri-fracturarios.

FRACTURAS CERRADAS Clasificación de Tscherne y Oestern

Tratamiento

¿ Cuál es el OBJETIVO?

Restablecer rápidamente la función y la movilidad del miembro fracturado.

¿Dónde debe implantarse una placa el la diáfisis de un hueso largo?

Placa en banda de tensión

Tratamiento de las fracturas de diáfisis de húmero 12

Incruento Son la minoría El tratamiento de elección es la U de Charnley. En fracturas oblicuas largas, espiroideas, y doble espiroideas. En pacientes delgados.

Tratamiento quirúrgico INDICACIONES ABSOLUTAS INDICACIONES RELATIVAS POLITRAUMATIZADOS FRACTURAS ABIERTAS FRACTURAS HUMERALES BILATERALES FRACTURAS PATOLÓGICAS CODO FLOTANTE LESIONES NEUROVASCULARES PSEUDOARTROSIS FRACTURAS TRANSVERSAS U OBLICUAS CORTAS FRACTURAS ESPIROIDEAS LARGAS LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL IMPOSIBILIDAD DE MANTENER LA REDUCCIÓN ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN, OBESIDAD

Elección del implante

Placas bloqueadas ó LC-DCP de 4,5mm, colocada lateralmente, con toma de 7 corticales a cada lado de la fractura. Clavos endomedulares acerrojados anterógrados y retrógrados. Clavos retrógrados de Hackethal. Las placa puentes son riesgosas , por la lesión del nervio radial

Posición del paciente y vías de abordajes

En decúbito dorsal o silla de playa con collar de Filadelfia. Abordaje antero-externo en diáfisis, para las placas Abordaje proximal anteroexterno en hombro, a nivel de la coracoides, para los enclavados endomedulares anterógrados. Abordaje mediano posterior distal transtriceps, a proximal de la fosita olecraneana para los retrógrados

Manejo post-operatorio

Cabestrillo por 48 hs solamente. Movilización pasiva precoz hasta la cura de las partes blandas, y posteriormente activa.

Complicaciones

Lesión del nervio radial iatrogénico, en un 3 %, fundamentalmente en la vía anterolateral de la diáfisis humeral. Lesión del manguito rotador Fracturas distales de húmero y miositis calcificante distal del triceps con rigidez del codo

Fracturas diafisarias de antebrazo 22

Son provocadas generalmente por traumas indirectos. El cúbito y el radio se comportan como una articulación, por ende hay que tratarlas como tal: Reducción anatómica y directa.

Tratamiento de elección

Es la osteosíntesis con placas bloqueadas o placas LC-DCP de 3,5 mm, con toma de 5 ó 6 corticales a cada lado de la fractura.

Vías de abordajes

Radio: Abordaje anterior de henry, o posterior de Thompson. Cúbito: Postero-medial, para lograr el mayor puente entre las dos incisiones.

Manejo postoperatorio

Valva larga de yeso A las 48hs o 72hs se indica y se educa al paciente retiro transitorio de la valva, y realizar ejercicios de flexo-extensión de codo y muñeca. A las seis semanas agregar ejercicios de prono-supinación. El tiempo de consolidación es de aproximadamente de 8 a 12 semanas, tiempo que permanecerá con la valva de yeso.

Complicaciones

En un 5 % aproximadamente ocurre la sinostosis radiocubital. Se da mas en fracturas de antebrazos tratadas quirúrgicamente en forma tardía. En fracturas conminutas. Colocación de injerto óseo, cerca o en la membrana interósea.

Tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur

La zona subtrocantérica finaliza distalmente donde el fémur se hace cilíndrico, aproximadamente a 5 cm distal del trocánter menor. La diáfisis es de resolución quirúrgica

Elección del implante

La técnica de elección, son los clavos endomedular acerrojados La técnica de elección, son los clavos endomedular acerrojados. Hay anterógrados, para fracturas de los dos tercios proximales de la diáfisis; retrógrados, para fracturas del tercio distal de la diáfisis femoral Placas bloqueadas Placas puente Tutores externos Depende de presencia de implantes anteriores (prótesis) , de las lesiones de partes blandas y del estado clínico del paciente.

Posición del paciente y vías de abordajes

En clavos anterógrados Decúbito supino, en mesa de tracción o radiolúcida. Incisión lateral longitudinal proximal a la punta del trocánter mayor, de 5 a 7 cm de longitud.

En clavos retrógrados Decúbito supino, con rodilla a 30º de flexión en mesa radiolúcida. Incisión mediana desde el polo inferior de la rótula, hasta la T.A.T tranastendón rotuliano.

Manejo post-operatorio

Lo ideal es la movilización precoz de los músculos y articulaciones Lo ideal es la movilización precoz de los músculos y articulaciones. Con seguimiento kinésico. La carga funcional depende: 1) Del tipo de fractura. 2) De la estabilidad que se logró con la osteosíntesis. 3) La valoración del cirujano. En general en las fracturas transversas u oblicuas cortas, se da carga parcial con muletas a las 48hs.

Fracturas diafisarias de tibia 42

Es muy importante antes que nada, la evaluación de las partes blandas y la toma digital de pulsos. Es donde con mayor frecuencia se produce el síndrome compartimental. Hueso con extensas zonas sin inserciones musculares. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, este último es el que prevalece.

Elección del implante

Se impone los clavos endomedulares acerrojados. Placa puente, bloqueada, LC-DCP. Tutores externos.

Posición del paciente y vías de abordajes

Clavos acerrojados Decúbito supino en mesa radiolúcida. Incisión mediana desde el polo inferior de la rótula hasta la T.A.T, transtendón rotuliano.

Placas En decúbito supino con mesa radiolúcida. Incisión a 2 cm lateral de la cresta tibial. Se implanta indiferentemente en la cara externa ó interna de la tibia. Placa bloqueada o placa puente de 4,5 Con toma de 6 ó 7 corticales a cada lado de la fractura.

Fracturas diafisarias de clavícula 91.2 Se provocan en la diáfisis en un 75 % del total de las fracturas de clavícula. Por trauma indirecto, en hombro o espina del omóplato

Tratamiento

Médico En fracturas de clavícula no desplazadas. Con cabestrillo o vendaje enyesado en ocho.

Indicaciones quirúgicas . Fracturas desplazadas y o expuestas. Lesiones asociadas del plexo braquial y/o arteria subclavia. Fractura homolateral del cuello del omóplato. Pseudoartrosis sintomática. Riesgo inminente de exposición ósea. Pacientes politraumatizados y fracturas bilaterales son de indicación relativa.

Elección del implante

La osteosíntesis de elección son las placas bloqueadas, implantadas en su cara superior ó anterior, con toma de 6 ó 7 corticales a cada lado de la fractura. Placas puente.

El post-operatorio, es con cabestrillo durante 2 ó 3 semanas, con retiro transitorio y realización de ejercicios pendulares. Vida sin restricciones después del mes 3 ó 4

Complicaciones

Por colocación de la placa en cara superior: Lesión de la arteria y vena subclavia. Por colocación de la placa en cara anterior: Lesión del plexo braquial. Neumotórax.

Complicaciones generales en fracturas de huesos largos

Infecciones Aflojamiento ó rotura de la osteosíntesis Desejes y/ó diferencias de longitud Lesiones neurovasculares Pérdida o disminución de la función articular distal a la fractura Retardo de consolidación Pseudo-artrosis Enfermedad tromboembólica

El uso de manguito hemostático, no suele ser necesario

Fracturas expuestas Definición

Es una solución de continuidad ósea en comunicación con el exterior

Clasificación de Gustilo

Tipo 1: Pequeñas heridas de 1 cm o menos causadas por traumatismo de baja velocidad, como la protrusión de un trozo de hueso o un proyectil de baja velocidad, causándole un daño mínimo. Tipo 2: Heridas de gran longitud y ancho pero con poco o ningún tejido blando avascular o desvitalizado y relativamente poco material extraño. Tipo3: Heridas de tamaño moderado masivo con mucho tejido blando desvitalizado y/o material extraño, o con amputación traumática.

Tipo 3a: Heridas con gran laceración de tejidos blandos o colgajos, o heridas por traumatismo de gran energía pero con tejidos blandos suficiente para cubrir el hueso fracturado. Tipo3b: Heridas con gran lesión o pérdida de tejido blando con denudación perióstica y exposición ósea. Tipo3c: Fracturas abiertas asociadas a lesiones arteriales y o nerviosas que exigen reparación. Tipo3d: Amputaciones traumáticas (algunos trabajos)

Tratamiento

El objetivo es transformar una herida sucia y abierta en una limpia y “cerrada”. Son de resolución quirúrgicas y a la brevedad siempre y cuando el estado clínico del paciente lo permita (Tiempo de Friederich).

10 PRINCIPIOS 1) Tratamiento del shock y posterior exámen radiológico 2) Anestesia general 3) Lavado y cepillado (Tiempo de Friederich) 4) Resección de la piel y debridamiento 5) Resección de los tejidos devitalizados (Criterios de Scully) 6) Inmovilización de la fractura 7) Cobertura y cierre de la herida 8) Elevación del miembro 9) Plan antitetánico y antibioticoterapia 10) Control diario de la herida

¿Que antibióticos usamos?

Fracturas Expuestas I, II y IIIa CEFAZOLINA 2gr en la preinducción anestésica y continuar con CEFAZOLINA 2gr cada 8 hs por máximo 24hs. Alternativa: CEFALOTINA 2 gr cada 6 hs en la preinducción anestésica y continuar con CEFALOTINA 2 gr cada 6 hs por máximo 24 hs. Alérgicos a betalactámicos: CLINDAMICINA 600 mg en la preinducción anestésica y continuar con 600 mg cada 6 u 8 hs. Por máximo 24hs.

En fracturas expuestas IIIa Agregar GENTAMICINA1,5mg /kg en la preinducción anestésica.

Fracturas expuestas IIIb y c CEFAZOLINA 2 gr Y GENTAMICINA 1,5 mg/kg en la preinducción anestésica y continuar con CEFAZOLINA 2 gr cada 8hs, y GENTAMICINA 3 mg/kg/día por 72hs.

Alternativa: CEFALOTINA 2 gr y GENTAMICINA1,5/kg preinducción anestésica y continuar con CEFALOTINA 1 gr cada 6 hs mas GENTAMICINA 3 mg/kg/día cada 24hs por 72hs. Alérgicos a betalactámicos: CLINDAMICINA 600 mg mas GENTAMICINA 1,5mg/kg en la preinducción anestésica, y continuar con CLINDAMICINA 600 mg cada 6 u 8 hs mas GENTAMICINA 3 mg/kg/día. Se aconseja única dosis cada 24hs por 72hs.

Amputaciones Traumáticas CLINDAMICINA 600 mg, mas GENTAMICINA 1,5 mg/kg preinducción anestésica y continuar con CLINDAMICINA 600 mg cada 6 u 8hs durante 24hs, mas GENTAMICINA 3mg/kg monodosis.

Alternativa: CEFAZOLINA 2gr, mas METRONIDAZOL 500mg en la preinducción anestésica y continuar con CEFAZOLINA 1gr cada 8hs mas METRONIDAZOL 500 mg cada 8 hs por 24hs. Otra opción: AMOXICILINA-SULBACTAM 1,5 g cada 6hs por 24hs.

Momento oportuno de la osteosíntesis definitiva en el politraumatizado

Bibliografía T. P. Ruedi, W. M. Murphy. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas Joseph Schatzker, Marvin Tile. Tratamiento quirúrgico de las fracturas John F Connolly. De Palma Tratamiento de fracturas y luxaciones atlas A. H. Crenshaw. Campbell Cirugía Ortopédica José R. Ramos Vértiz, Enrique Mariano Ceballos, Alejandro J. Ramos Vértiz. Traumat- Ortop

¡¡Muchas gracias!!