ARRITMIAS

 TODA LA IRREGULARIDAD EN LA FORMACION Y CONDUCCION DEL ESTIMULO ELECTRICO CARDIACO  PUEDE SER PRIMERA MANIFESTACION DE CARDIOPATIA  PUEDE PRECIPITAR CAIDA EN INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTE CON CARDIOPATIA DE BASE

 Implica alteracion del ritmo cardiaco  Cambio de lugar en la iniciacion  Cambio en la secuencia que se aparte de lo normal  Enlentecimiento o apresuramiento

 Conjunto de celulas especializadas que inician y transmiten la actividad electrica responsable de la contraccion coordinada de las camaras cardiacas

 Nodulo sinusal:  A la derecha de la desembocadura de la VCS  Inicia el impulso electrico  Nodulo AV  En region inferoposterior del septum  Haz de His  Rama izquierda: haz anterior y haz posterior  Rama derecha

 SIMPATICA  PARASIMPATICA (VAGAL)

 POTENCIAL DE REPOSO  Fibras cardiacas polarizadas  POTENCIAL DE ACCION  Variaciones del potencial transmembrana en el tiempo  PERIODO REFRACTARIO  Absoluto  Efectivo

FASE DESPOLARIZACION K Ca Na

 Propiedad de las fibras cardiacas  Mas pronunciada en nodulo sinusal que en otras areas

 FRECUENCIA DE DESCARGA:  NODO SINUSAL : X MIN  NODO AV : X MIN (RITMO DE LA UNION)  VENTRICULAR : X MIN (RITMO IDIOVENTRICULAR)

1. TRASTORNO EN LA CONDUCCION DE LOS IMPULSOS 2. TRASTORNO DEL AUTOMATISMO 3. COMBINACION DE AMBOS

AUTOMATISMO NORMAL ALTERADO ACTIVIDAD GATILLADA POSTDESPOLARIZACION TARDIA POSTDESPOLARIZACION TEMPRANA REENTRADA REFLEXION

 Determina aparicion de bloqueo cardiaco  CLASIFICACION  1° Grado : impulsos atraviesan con lentitud zona de bloqueo  2° Grado : algunos no atraviesan la zona de bloqueo  3° Grado : ningún impulso atraviesa la zona de bloqueo

 CLASIFICACION SEGÚN LUGAR  Entre el nodulo sinusal y la auricula ( bloqueos sinoauriculares)  En el nodulo auriculoventricular  En el haz de His o en sus ramas

CLASIFICACION POR FRECUENCIA CARDIACA  CLASIFICACION POR FRECUENCIA CARDIACA:  Bradiarritmias por bloqueo  Taquiarritmias o extrasistoles por reentrada

TODA CELULA MIOCARDICA PUEDE GENERAR ACTIVIDAD ELECTRICA

 CAUSAS:  Isquemia  Inflamación  Alteraciones electroliticas  Aumento de catecolaminas

Postpotenciales:  Cuando potencial de accion es seguido por oscilacion de voltaje  Si alcanza el potencial umbral se continua con nuevo potencial de accion  Puede generar impulsos aislados o sostenidos

ANTES DE COMPLETAR POTENCIAL ANTERIOR POTENCIAL ANTERIOR COMPLETO

 Postpotenciales precocez  TV polimorfas asociadas a SD de QT largo  Postpotenciales tardios:  TV por intoxicación digitalica  En ritmos inducidos por catecolaminas  Algunas arritmias de reperfusion

 Tras atravesar la red de Purkinje, el impulso debiera extinguirse debido a que no encuentra mas fibras despolarizables  En la reentrada un impulso no se extingue y vuelve a despolarizar fibras ya despolarizadas

1. Bloqueo unidireccional de un impulso (habitualmente el impulso corresponde a un extrasistole) 2. Lenta propagacion del mismo por una via alterna 3. Reexitacion del tejido proximal al lugar del bloqueo por via retrograda Estas condiciones generan un impulso circular o ritmo reciproco

 Reentrada nodal  Taquicardia ventricular  Flutter auricular  TPSV por via accesoria

 Estas dependen de:  Tipo de arritmia  Patologias cardiacas preexistentes  Caracteristicas del ritmo sinusal normal  Frecuencia regulada para ajustes a demandas perifericas  Secuencia de activacion, aprovecha contraccion auricular para llenado ventricular  Contraccion ventricular coordinada

 Bradicardia extrema  Disminución GC y perfusión cerebral  Taquicardia  Diminución del tiempo de diástole, disminución del llene ventricular y del GC  Aumento del consumo de O2, angina y el largo plazo taquimiocardiopatia  Perdida del activación secuencial A-V con aparición o agravación de IC

 Variada (asintomatica hasta mortal)  Palpitaciones  Disnea o IC descompensada  Precordalgia  Mareos  Sincope  Convulsiones

 SINCOPE  Traduce una arritmia grave  Bloqueo AV paroxistico  Arritmia de frecuencia alta SV o V

 TRES OBJETIVOS  Distinguir elementos diagnosticos de la arritmia propiamente tal  Evaluar consecuencias hemodinamicas de la arritmia  Diagnosticar cardiopatia de base o factores precipitantes

ARRITMIAS AURICULARES

 MANIOBRAS VAGALES  Efectividad variable en TPSV MASAJEFRIODEFECA

1.- ADENOSINA en bolo 6-12 mg ev  Vida media corta  Potencia en depresion sobre conduccion y refractariedad del nodo AV  CI: enf nodulo sinusal,, transtorno conduccion AV y asma bronquial

2.-VERAPAMILO 5-10 Mmg ev  Enlentece la conduccion y aumenta la refractariedad del nodulo AV  CI en lactantes y pacientes con disfuncion ventricular por accion inotropa negativa

 Existe via anomala en conexión AV ubicada en paralelo a la via normal  La via anormal conduce rapidamente, pero ademas tiene periodos refractarios largos  En caso de producirse una EA durante el periodo refractario de la via anomala, esta ira exclusivamente por la via normal hacia los ventriculos

Has de Kent

 Arritmias poco frecuentes  En cardiópatas y daño pulmonar crónico  En intoxicación digitalice (+ bloqueo 2:1)

 Heterogéneas  No existe manejo standard  Control de frecuencia por aumento del grado de bloqueo ( verapamilo-bb-digital)  Interrupción del arritmia (amiodarona)

 ESTABLES  INESTABLES  Asociada con sintomas graves  Disnea, dolor toraxico o compromiso de conciencia  Estertores, hipotension,ingurgitacion yugular y alt ECG

TAQUICARDIA INESTABLE > 150 LAT/MIN CARDIOVERSION SINCRONIZADA J TENER: SATURADOR DE OXIGENO ASPIRACION VIA VENOSA

 En presencia de cardiopatia previa o reciente.  Frec auricular: lat/min  Frec ventricular 150 lat/min  Ondas de sierra

 Actividad rapida, irregular y caotica  Asociada a múltiples patologías: enfermedad coronaria, hta, tep, intoxicación por oh  Pulso irregularmente irregular  Puede observarse insuficiencia cardiaca descompensada  Sin onda P, intervalo RR irregular  Sin correspondencia entre onda P y complejo QRS

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

 SOSTENIDA: < 30 segundos de duración  NO SOSTENIDA > 30 segundos de duración  La que provoca inestabilidad hemodinámica se considera sostenida a pesar de duración menor a 30 segundos

 Enfermedad estructural grave del corazón, alteraciones metabólicas.  Frec ventricular > 100 lat/min  Complejos QRS anchos ( > 0,12 ms)

Arritmia intermedia entre taquicardia y fibrilación ventricular Frecuencia 200 – 25’ lpm Complejo QRS de distinta morfología entre sí Continúo cambios del eje de los complejos QRS: El extremo del QRS es a veces positivo y a veces negativo respecto de la línea base. Se asocia a QT largo contenido o adquirido

Completa ausencia de complejos QRS distinguibles. No hay ondas P No hay una activación uniforme del miocardio ventricular. Ondas de fibrilación gruesa cuando es de inicio reciente, pocos minutos: Oscilaciones, amplitud, a frecuencia 320 lpm. Ondas de fibrilación fina cuando se ha pasado más tiempo se confunde con la sístolea.

BRADIARRITMIAS

 Fracuencia cardiaca < 60 lat/min  Onda P normal  QRS normal  Solamente las sintomaticas deben tratarse

 PRIMARIAS : 15%  SECUNDARIAS : 85%  Isquemia coronaria aguda  Toxico-metabolicas  Neurologicas  Falla de marcapasos permanente

 1° GRADO  PR > 0,20 seg  Onda P normal seguida de QRS normal  Siempre se conduce a ventrículo  Fiebre reumática, digitalicos bloqueadores B

 2° GRADO  MOBITZ I O FENOMENO DE WENCKEBACH  Onda P normal con intervalo PR progresivo  Reduccion del intervalo RR  Hasta que un impulso no se conduce  Complejo en general de 3-5 latidos

 2° GRADO  MOBITZ II  Oclusión ramas proximales de coronaria derecha  Ondas P normal, intervalo PR constante  QRS anchos  Súbitamente una onda P no conduce  Magnitud del bloqueo expresa correlación onda P complejo QRS  Puede progresar a bloqueo completo en cualquier momento

 3° GRADO  Ningún impulso alcanza el ventrículo  Disociación AV  Frecuencias diferentes

 1° grado sin síntomas  3° grado bradicardia profunda y síntomas de descompensación cardiaca  Síntomas: dolor torácico, disnea, disminución del sensorio, fatiga, mareos, sincope  Signos: hipotensión, diaforesis, signos de insuficiencia cardiaca

 ATROPINA  MARCAPASOS TRANSCUTANEO  DOPAMINA  EPINEFRINA  ISOPROTERENOL ( solo sin respuesta a las anteriores)

 Mejorar conduccion disminuyendo el tono vagal  No indicada en 3° grado o Mobitz II, debido que acelera la frecuencia auricular aumentando el bloqueo  Si se sospecha IAM, uso con cuidado  0,5-1 mg ev en bolo c/3.5 min  Dosis máxima de 2 mg  Contraindicado en tirotoxicosis y glaucoma

 Procedimiento temporal  CLASE I para toda bradicardia sintomatica  Mientras se logre acceso venoso o el efecto de la atropina  Rápido, mínimamente invasor y altamente efectivo en las bradicardias sintomáticas y en las asistolias

 CLASE I:  Bloqueo 3° grado sintomatico  Asistolia con duracion > 3 seg o ritmo de escape con frecuencia < 40 en asintomatico  Mobitz II sintomatico  Taquicardia atrial con bloqueo AV  CLASE II  Bloqueo 3° asintomatico, con ritmo de escape > a 40 lat/seg  Mobitz II asintomatico

 Sincopes frecuentes asociado a traumas  Progresión de isquemia coronaria, falla cardiaca o deterioro de la función renal  Muerte súbita mediada por asistolia o arritmias ventriculares