Dietetika eta Nutrizioa haurdunaldian 11. GAIA DIETETIKA OROKORRA ETA APLIKATUA Giza Elikadura eta Nutrizioko Gradua

Dietetika eta Nutrizioa haurdunaldian 1. SARRERA 2. OINARRI FISIOLOGIKOAK 2.1. Aldaketa endokrinoak eta ezaugarri metaboliko bereziak 2.2. Digestioa 2.3. Barne-giroko ezaugarri fisiologikoak 3. ELIKADURA AMAREN OSASUNEAN ETA UMEKIAREN GARAPENEAN 3.1. Elikaduraren garrantzia umekiaren garapenean 3.2. Pisuaren eboluzioa haurdunaldian 4. INGESTIO GOMENDATUAK HAURDUNALDIAN 4.1. Energia 4.2. Proteinak 4.3. Mineralak 4.4. Bitaminak 5. ELIKADURA ETA NUTRIZIO ARLOKO EZAUGARRI BEREZIAK HAURDUNALDIAN

1. Sarrera: Helburuak 1. Haurdunaldian, organo, sistema eta ehunetan gertatzen diren aldaketa endokrino, fisiologiko eta biokimiko garrantzitsuenak ezagutu. 2. Haurdunaldiko elikaduraren eta nutrizioaren garrantzia eta nutrizio-egoeraren balorazioa ezagutu. 3. Haurdunaldiko energiaren eta nutrienteen beharrizanak eta gomendioak azaldu. 4. Nutrienteen eta energiaren ingestio desegokiek ekar ditzaketen ondorioak ezagutu.

1. Sarrera ESKAKIZUN NUTRIZIONALAK Energia-beharrizanak Proteina-beharrizanak Bitamina hidrosolugarri gehienak Mineralak: burdina, iodoa, zinka, magnesioa, selenioa Ama Umekia HAURDUNALDIA EDOSKITZAROA

Hormonen jario aldaketak Gonadotropina korionikoa 2. Oinarri fisiologikoak. Aldaketa endokrinoak eta ezaugarri metaboliko bereziak Hormonen jario aldaketak Gonadotropina korionikoa Laktogeno plazentarioa Hormona esteroideoak (estrogeno, progesterona eta kortisola) Beste batzuk tiroxina eta triiodotiroxina paratormona D3 hormona

2. Oinarri fisiologikoak 2. Oinarri fisiologikoak. Aldaketa endokrinoak eta ezaugarri metaboliko bereziak Anabolismoa TG Ehun adiposoa GAA Glukosa Muskulua Katabolismoa Ehun adiposoa (TG) TG Muskulua Ama Umekia Plazenta Umeki-anabolismoa Plazenta

Gantz-masaren metaketa 2. Oinarri fisiologikoak. Aldaketa endokrinoak eta ezaugarri metaboliko bereziak Lipidoen sintesia (+) Adipozitoen hipertrofia (+) Lipolisia (-) Estrogenoak Progesterona Intsulina Gantz-masaren metaketa LIPIDOEN METABOLISMOA

ANABOLISMOA 1. eta 2. hiruhilabeteetan 28-36 KATABOLISMOA asteetan Aldaketa metabolikoak ANABOLISMOA ↑ progesterona eta estrogenoak  ↑ Intsulinarekiko sentikortasuna  Glukogeno, TG, proteina sint 1. eta 2. hiruhilabeteetan 28-36 asteetan KATABOLISMOA ↑ plazenta laktogenoa, prolaktina, kortisol, glukagoia  ↑Intsulinarekiko erresistentzia  Glukogenolisia, lipolisia, proteolisia Desde el punto de vista metabólico en el embarazo se pueden distinguir claramente dos fases: La primera: una fase ANABÓLICA la cual está claramente destinada a acumular nutrientes en los órganos y tejidos de reserva de la madre. En esta etapa, el aumento de la progesterona y estrógenos provocan una mayor sensibilidad tisular a la insulina y esto hace que la glucosa captada en el hígado se acumule en forma de glucógeno, en forma de TG en el tejido adiposo y que se favorezca el paso de aa a las células y aumente la síntesis de proteínas. A su vez, la propia insulina inhibe la ruptura y aprovechamiento de todo lo almacenado. La segunda: una fase CATABÓLICA. En este caso son el lactógeno placentario, la prolactina, el cortisol y el glucagón las hormonas que aumentan y que provocan una resistencia a la insulina y la ruptura de las reservas de glucógenocon la liberación de la glucosa a la sangre para que pase al feto. Generalmente la glucemia de una madre embarazada es menor que la de una mujer que no lo está. Estas hormonas provocan que los nutrientes que se habían almacenado (glucosa, TG, aa) salgan a la sangre y pasen al feto, por lipolisis de TG en TA, glucogenolisis en hígado y proteolisis en tejidos musculares???

2. Oinarri fisiologikoak. Digestioa. Listuaren jarioa txikitzen da. Atzeratu egiten da nutrienteen hesteko absortzioa. Nutrienteen absortzioa hobesten da. Nutrienteen absortzioa handitzen da. Kolonean, uraren absortzioa handitzen da. Hesteko hormonen eta peptidoen mailak aldatu egiten dira (adibidez, kolezistokinina).

2. Oinarri fisiologikoak. Barne giroko ezaugarri fisiologikoak Gorputz konposizioa Odol-bolumena bolumen-plasmatikoa, %45-50 globulu gorrien masa zelularra, %15-20 Odol-konposizioa hemoglobina, “diluzio fisiologikoa” leukozitoak, fibrinogenoa eta koagulazio faktore gehienak albumina kontzentrazioa hiperlipidemia fisiologikoa Organoak bihotza %12 handitu diametro torazikoa 2 cm giltzurrun-sistema

Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: Umekiaren garapenean Amaren hasierako nutrizio-egoerak egokia izan beharko luke Haurdunaldian zeharreko nutriente eta energia ekarpen egokiak

Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian a) Haurdunaldiaren berezko osagaiak b) Amaren ehunen hazkuntza P (g) N(g) Gantza(g) K(mEq.) Umekia 3.400 70 440 154 Plazenta 650 16 4 42 Lik.amniotikoa 800 0.5 3 Umetokia 970 27 3.9 50 Ugatza 405 13 122 35 Odola 1.250 22 19.6 28 Zelula arteko likidoa 1.680 8 Guztira 9.155 148.5 480 32 IKUSITAKOA 12.500 (ALDEA= 3.345)

Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian a) Haurdunaldiaren berezko osagaiak b) Amaren ehunen hazkuntza P (g) N(g) Gantza(g) K(mEq.) Umekia 3.400 70 440 154 Plazenta 650 16 4 42 Lik.amniotikoa 800 0.5 3 Umetokia 970 27 3.9 50 Ugatza 405 13 122 35 Odola 1.250 22 19.6 28 Zelula arteko likidoa 1.680 8 Guztira 9.155 148.5 480 32 IKUSITAKOA 12.500 (ALDEA= 3.345)

Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian a) Haurdunaldiaren berezko osagaiak b) Amaren ehunen hazkuntza P (g) N(g) Gantza(g) K(mEq.) Umekia 3.400 70 440 154 Plazenta 650 16 4 42 Lik.amniotikoa 800 0.5 3 Umetokia 970 27 3.9 50 Ugatza 405 13 122 35 Odola 1.250 22 19.6 28 Zelula arteko likidoa 1.680 8 Guztira 9.155 148.5 480 32 IKUSITAKOA 12.500 (ALDEA= 3.345)

Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian a) Haurdunaldiaren berezko osagaiak b) Amaren ehunen hazkuntza Iturria: Edurne Simon, Bittor Rodriguez, Idoia Labayen. Elikagaiak, elikadura eta dietetika. Udako Euskal Unibertsitatea. 2007.

Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian a) Haurdunaldiaren berezko osagaiak b) Amaren ehunen hazkuntza umekia plazenta Likido amn. utero barneko sub. uteroa esne-guruina odola zelula arteko likidoa uteroz kanpoko sub. osoa gantz-ehuna irabazi osoa Iturria: Edurne Simon, Bittor Rodriguez, Idoia Labayen. Elikagaiak, elikadura eta dietetika. Udako Euskal Unibertsitatea. 2007.

Aldez-aurretiko pisua dezegokia denean… Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian Aldez-aurretiko pisua dezegokia denean… Pisua Edoskitze naturala Gomendioa %120  7-8 Kg (300 g/aste) %100 EZ  10 Kg (350 g/aste) %100 BAI  12 Kg (400 g/aste) 2.eta 3. hiruhilabeteak %90 14-15 Kg (400-500 Kg/aste) (nerabea)

Pisu-irabaztea desegokia denean… Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian Pisu-irabaztea desegokia denean… Erditzerako hilkortasun tasa handitu Zenbait gaixotasunen maiztasuna handitu Hipertentsioa, ume goiztiarra, pisu eskasa, diabetea, etab.

Gomendatutako pisu handipena (kg) PISU ALDAKETAK HAURDUN DAUDEN EMAKUMEENTZAT GOMENDATUTAKO PISU HANDIPENAK HAURDUN GERATU AURRETIK ZUTEN GORPUTZ MASAREN INDIZEAREN ARABERA Pisu/taila erlazioa Gomendatutako pisu handipena (kg) Baxua (GMI<19.8) 12.5-18 Normala (GMI=19.8-24.9) 11.5-16 Altua (GMI > 25) 7-11.5 Lodia (GMI >29) <6 Bikien haurdunaldia 16-20 Hirukien haurdunaldia 23 El aumento de peso corporal normal de una mujer embarazada suele ser de entre 9 y 12 kg, mas o menos 1 kg por mes, aumento recomendado en mujeres normopeso. Como hemos mencionado la mujer embarazada no incrementa su peso de forma constante. Para la semana 20, pesará alrededor de 3.5-4 kg y a partir de ahí empezará a incrementar de peso de forma más acelerada (400-500 g/sem). Las recomendaciones actuales se basan en el IMC de la mujer antes del embarazo y tienen en consideración tanto los riesgos debidos al exceso de peso ya que se relacionan con un mayor riesgo de muerte materno fetal, como al aumento insuficiente. En el caso de embarazos múltiples, vemos que se dan recomendaciones específicas. Así podemos observar que el aumento de peso recomendado para cada una de las mujeres gestante variará en función de este parámetro, sindo mayor en aquellas con un IMC inferior a 19 (desnutrición) y mayor en las de IMC superior a 29 (obesidad) por la posible desnutrición del feto y naciemiento prematuro que se asocia a diversas patologías en la edad adulta (diabetes, obesidad troncular, HTA). Pisua gehiegi handitzeak  Heriotza arriskua Pisua gutxiegi handitzeak  Desnutrizioa Iturria: L. Kathleen Mahan, Marian Arlin.- NUTRICIÓN Y DIETOTERAPIA DE KRAUSE. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2001

Elikadura amaren osasunean eta umekiaren garapenean: pisuaren eboluzioa haurdunaldian En esta tabla podemos ver más detalladamente cuál es el incremento de peso recomendado tanto en el primer trimestre como en el segundo y tercero. El aumento para el primer trimestre se da en kg en total, en cambio, para el 2º y 3er trimestre se da en kg/mes. Embarazo gemelar 16 – 20 = embarazo normal (según IMC) 0.650 Iturria: L. Kathleen Mahan, Marian Arlin.- NUTRICIÓN Y DIETOTERAPIA DE KRAUSE. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2001

KASU PRAKTIKOAK Haurdunaldiko pisu igoera kalkulatu emakume bakoitzaren ezaugarrien arabera

1.go kasua 2. kasua Haurdun dagoen emakumea Adina: 26 urte Pisua: 60 kg Altuera: 1,68 m 3 hilebeteko haurdunaldia 2. kasua Haurdun dagoen emakumea  bikiak Adina: 30 urte Pisua: 65 kg Altuera: 1,65 m 7 hilebeteko haurdunaldia

Pisu handiketa kalkulatu (ikusitako kalkuluen arabera) 3. kasua Haurdun dagoen emakumena  Nerabea Adina: 17 urte Pisua: 50 kg Altuera: 1,68 m 3 hilebeteko haurdunaldia GMI kalkulatu Pisu handiketa kalkulatu (ikusitako kalkuluen arabera)

Kasu praktikoen ebazpena 1. kasua 2. kasua 3. kasua GMI 21.3 23.8 17.7 Pisu aldaketa 1. hiruhil: (+1.6kg) 1. hiruhil: (+1.6 kg) 2. hiruhil: (+0.65kg/aste) 1. hiruhil: (+2.3 kg) 2. hiruhil: (+0.49 kg/aste) Gaur egungo pisua 61.6 kg 77 kg 52 kg

Ingestio gomendatuak Kalkulatzeko zailtasunak Momentuan erabilgarriak eta gordailuak betetzeko

Ingestio gomendatuak Energia Berezko osagaiak Amaren ehunen hazkuntza 68.000 Kcal E. Metabolizagarria eskuratzeko (10%) 6.800 Kcal 74.800 Kcal 1. Hiruhilabetea: gantz-ehunak 2. eta 3. Hiruhilabeteetan: umeki, plazenta eta amaren ehunen hazkuntza

Ingestio gomendatuak Energia Berezko osagaiak Amaren ehunen hazkuntza 68.000 Kcal E. Metabolizagarria eskuratzeko (10%) 6.800 Kcal 74.800 Kcal** Iturria: Edurne Simon, Bittor Rodriguez, Idoia Labayen. Elikagaiak, elikadura eta dietetika. Udako Euskal Unibertsitatea. 2007.

Ingestio gomendatuak Proteinak Ehunen hazkuntza 925 g umekia %50 umetokia eta ugatzak %25 plazenta %10 odola eta likido amniotikoa %15 Gomendioa: 11 g gehiago egunean*

Ingestio gomendatuak Lipidoak Linoleikoa az. arakidonikoa a-linolenikoa eikosapentanoikoa dokosahexaenoikoa Gomendioa: linoleikoa %3 eta a-linolenikoa %0.5

Ingestio gomendatuak Mineralak: kaltzioa Kaltzioaren xurgapen eta atxikidura, %50 [Ca2+]odol, % 5 Umekiaren kaltzio atxikidura: 1º hiruhilabetean, 7 mg/egun 2º hiruhilabetean, 110 mg/egun 3º hiruhilabetean, 350 mg/egun Gomendioa: 1200 mg (+400 mg)

Ingestio gomendatuak Mineralak: Magnesioa Jaioberriaren Mg edukia 1 g da (6 mg/egun, 3ºhir.): %60, eskeletoan %20, muskulu eskeletikoan %20, beste ehun batzuetan Gomendioa: 350 mg/egun

Ingestio gomendatuak Mineralak: Burdina Esentziala: Mioglobina, hemoglobina, etab. Gordailuak (gibel, bare eta hezur-muinean) berehala usten dira haurdunaldian (500 mg). Gomendioa: + 840 mg odol-bolumena 200 mg plazenta eratu 75 mg umekia 300 mg erditzea 200 mg

Ingestio gomendatuak Mineralak: Zinka Gabeziak umetoki barneko garapenaren atzerapenarekin eta erditze goiztiarrarekin erlazionatzen da. Zink plasmatikoa erditu arte jeisten da, haurdun ez dagoen emakume baten %35-a izatera iritsi arte. Alkoholak zinkaren umearenganako garraio aktiboa oztopatzen du. Gomendioa: 15 mg/egun (+3 mg)

Ingestio gomendatuak Mineralak: Iodoa Gabeziak  hipotiroidismoa  kretinismoa, abortua, eza-normaltasunak, gortasun larria, edo heriotza. Gomendioa: 220 mikrogramo/egun (gehiagarriak gomendatzen dira sarritan)

Ingestio gomendatuak Mineralak Mineralen erreferentziazko ingestio dietetikoak (DRI, dietary recommended intakes, 1997-1999), emakume heldu gazteentzat eta haurdun dauden emakumeentzat.

Ingestio gomendatuak Bitamina liposolugarriak Bitamina lipodisolbagarrien erreferentziazko ingestio dietetikoak (DRI, dietary recommended intakes, 1997-1999), emakume heldu gazteentzat eta haurdun dauden emakumeentzat.

Ingestio gomendatuak Bitamina hidrosolugarriak Bitamina hidrodisolbagarrien erreferentziazko ingestio dietetikoak (DRI, dietary recommended intakes, 1997-1999), emakume heldu gazteentzat eta haurdun dauden emakumeentzat.

Ingestio gomendatuak Bitamina hidrosolugarriak Europako emakume heldu gazteentzat eta haurdun dauden emakumeentzat gomendatzen diren bitamina hidrodisolbagarrien ingestio dietetikoak (PRI, population recommendation intakes, 1992).

Ingestio gomendatuak Bitamina hidrosolugarriak Espainiako emakume heldu gazteentzat eta haurdun dauden emakumeentzat gomendatutako bitamina hidrodisolbagarriak (Granadako Nutrizio Institutua, 1994).

ELIKADURA GOMENDIOAK Iturria: Nutrizio eta Bromatologia Saila. Farmaza Fakultatea. UPV-EHU.

GOMENDATUTAKO ELIKAGAIAK Ale osoko zerealak, fruta, barazki eta lekaleak Frutetan, bereziki: Sagarra eta okarana (idorreria ekidin) Piña (pirosia) Zitrikoak, marrubiak, kiwi (C bitamina asko, Fe-ren absortzioan laguntzen du) Barazki eta ortuariak (gordinak, ondo garbituak). Esne eta esnekiak (3-4 ano/egun) Haragia (gibela), lekaleak… (bursinetan abertsak diren elikagaiak) Arrain urdina (PUFA), kontuz metilmerkurioarekin Ariketa fisikoa Consejos dietéticos durante el embarazo y la lactancia: Aumentar consumo de CHO y fibra: q alimentos? Aumentar consumo de calcio Especial consumo de alimentos ricos en hierro 4. Aumentar el consumo de frutas, especialmente: Manzanas y ciruela (evitan el estreñimiento) Piña (ayuda a combatir la pirosis) Cítricos, fresas, kiwi (tienen alto contenido en vitamina C, que mejora la absorción de hierro NO HEMO) 5. Aumentar el consumo de verduras y hortalizas (crudas, siempre bien lavadas). 6. Pescado azul 7. Ejercicio físico.

KONTUZ HARTU BEHARREKO ELIKAGAIAK GA aseetan eta kolesteroletan aberatsak Gatza eta elikagai gatzituak Bitamina gehigarriak Nitrosaminatan aberatsak diren elikagaiak (haragi onduak, saltxitxak, hirugiharra) Azukre sinpleetan aberatsak (txokolatea, opilak…) Kafea eta alkohola Consejos dietéticos durante el embarazo y la lactancia: Reducir el consumo excesivo de grasa saturada y colesterol: entonces qué alimentos deberán reducir?? Limitar ingesta de sal: como? Cuidado con suplementos vitamínicos: con cuales?? Liposolubles: A,E,D,K 4. Disminuir el consumo de alimentos ricos en nitrosaminas (carnes curadas, salchichas, beicon) Las nitrosaminas se forman a partir de los nitratos que contienen algunas carnes, pescados, quesos (para el curado y así conservarlas). Se les añaden nitratos que se reducen a  nitritos  al digerirlos pueden reaccionar con aminas de proteinas… y convertirse en nitrosaminas. Concentraciones altas de nitratos dan metahemoglobinemia en la mujer embarazada. Es común que los niveles de metamoglobina suban del nivel normal durante el embarazo. A pesar de ello, el feto, no necesariamente será afectado. En algunos estudios realizados en animales con niveles elevados de nitratos/ nitritos, se han encontrado efectos adversos en sus sistemas de reproducción y su desarrollo. Asimismo, hay poca indicación que los niños que amamantan puedan desarrollar metamoglobinemia por la exposición de nitratos/nitritos a través de la leche materna. 5. No abusar de alimentos ricos en hidratos de carbono sencillos (chocolate, productos de pastelería…) 6. Moderar el consumo de café y evitar las bebidas alcohólicas

ELIKADURA ETA NUTRIZIO ARLOKO EZAUGARRI BEREZIAK HAURDUNALDIAN Elikagai-sinesmenak eta usadioak. Gomendioak. Ezin da gosaria ahaztu, nahiz eta goserik ez izan, gutxienez edari azukreduna hartu behar du, geroxeago gosaria hartzeko. Ezin da otordu bat saihestu, zeren aldaketa hipogluzemikoa jasan baitezake, eta hori dela eta “pikatzen” hastea etorriko baita, eta, beraz, elikadura desorekatuko du. Ezin da bazkarien kopurua txikitzea zeren honek ekarriko du berriro pikatzea eta proteinak eta barazkiak elikagai energetikoekin, bai gantzadunak bai azukredunak, ordezkatuko baitira. Ezin dira barazkiak eta frutak goxokiekin eta fekulekin ordezkatu beti: zuntza eta bitamina eta mineral asko hartuko ez baitugu. Janaria prestatzeko era: Hobe egosita eta barazkiak saldarekin.

Gehigarri bitaminikoak Kontuz!!!! Barazkijaleak Gehigarri bitaminikoak Alkohola Tabakoa Baraualdiak Medikamentuak Kafeina Gozogarriak Metal pisutsuak Vegetarianas – deficiencias B12porque se encuentra solamente en alimentos de origen animal y los extrictos deberán tomar suplementos, AA esenciales deberán combinar para ello legumbres y cereales, Fe que será de origen vegetal y por lo tanto lo deberán tomatr con vitamina C, Ca y Zn  Si no hay aporte suficiente de todos estos nutrientes se deben suplementar Megavitaminas – para evitar malformac fetales (A y D en primer trim) Alcohol – puede generar una desnutric materna  que conlleva desn. fetal  puede desencadenar síndrome fetal alcohólico (malformac, retraso de crecimiento y desarrollo, …) (muerte – 17%) Tabaco – Disminuye el peso del niño Ayuno o ingesta de pocos Hidratos de Carbono – efectos cetogénicos – riesgo fetal Medicamentos – hay algunos medicamentos que están contraindicados durante el embarazo, cuidado porque pueden generar malformaciones Cafeína – exceso – teratogenia Edulcorantes artificiales. Se sabe que concentraciones altas de este aminoácido dañan el cerebro del feto, pero son niveles que difícilmente son alcanzables con el uso normal de este edulcorante. Sustancias contaminantes. Los alimentos pueden contener algunos contaminantes que pueden ser perjudiciales durante el embarazo. Es el caso de los metales pesados como mercurio, plomo, níquel y cadmio. También, se ha relacionado algunas malformaciones congénitas con valores altos de contaminación atmosférica de plomo.

Haurdunaldi eta edoskitzarorako gomendio dietetikoak Gomendatutako elikagai ingesta haurdun dauden eta edoskitzaile diren emakumeentzat Gomendatutako eguneko anoak Anoen tamaina Esnekiak 3-4 4-5 Esnea: 200 ml Jogurta: 125 g Gazta freskoa: 30-40 g Beste gaztak: 15-30g Haragia, arraina eta arrautza 2-3 Haragia: 100-125g Arraina: 125-150 g Arrautza: 1 Zerealak eta lekaleak 7-8 7-10 Ogia: 30-40g Gosariko zerealak: 30-40g Arroza, pasta, lekaleak (gordinik): 50g Frutak 3 Tamaina ertaineko pieza bat Zuku edalontzi 1 Barazki eta ortuariak 100-200g gordinik Ura 10 13 Edalontziak Gantzak nohizbehinka Noizbehinka Goxokiak noizbehinka Por lo tanto, y en resumen ¿qué necesidades dieteticas tiene una mujer gestante o lactante??? Tres o cuatro tazas de leche al día pueden proporcionar proteínas, aumentan la ingestión de calcio y proporcionan de 350 a 600 Kcal. adicionales según sea leche desnatada o entera. Durante la lactancia sube a 4 o 5 para la produccion de leche Se puede sustituir por otros derivados lácteos como yogur y queso. Otra técnica puede ser la adición de leche en polvo a los alimentos en la preparación de purés y aderezos, por ejemplo. Frecuentemente, con intolerancias a la lactosa, por lo que se puede recomendar, en estos casos especialmente, la sustitución de la leche por yogur y queso, como anteriormente se ha indicado, pues poseen menor cantidad de lactosa. Del grupo de las carnes se deben suministrar en torno a 3 raciones. Debe incentivarse el consumo diario de pan y cereales, en torno a 7 raciones o incluso algo más, así como, vegetales verdes y fruta fresca de 3 a 5 raciones para proporcionar minerales y vitaminas (en especial hierro y ácido fólico) y fibra adicionales. Especial mención requiere la ingesta de agua, que debe encontrase en torno a los 10 vasos de agua diarios. Con el fin de evitar hipoglucemias, es conveniente que la dieta sea muy fraccionada: Iturria: Angel Gil Hernández. TRATADO DE NUTRICIÓN I-IV Ale. Ed. Acción Médica, 2010