EVALUACIÓN DE LA MEMORIA LIC. HUGO ANDRES ROMERO CALDERON

CONSIDERACIONES GENERALES * Diferentes afecciones neurológicas pueden producir diferentes tipos de alteraciones en la memoria * No todas las dificultades en la memoria tienen una causa neurológica. Estados depresivos, ansiosos o emocionales pueden producir alteraciones en la memoria.

En la evaluación de la memoria tenemos que tener presente los siguientes aspectos Discriminar la naturaleza de las dificultades de memoria. : Discriminar otras variables de la actividad mental: Atención, velocidad, motivación 2. Integrar la evaluación de la memoria en todo el proceso de evaluación neuropsicológica : En la entrevista inicial y en las conversaciones informales que mantengamos con el paciente se puede hacer observaciones sobre su rendimiento en memoria.

3. Diferencias entre recuerdo inmediato y demorado: Para evitar el fenómeno “mejoría de rebote” por el paciente recuerda más ítems en los últimos ensayos que en los primeros. 4. Introducir interferencias: Después de presentar una tarea de memorización evita que el paciente pueda estar repitiendo la información de forma continuada.

En este caso consideraríamos las dificultades 5. Discriminar entre dificultad en el aprendizaje o con la evocación: pedirle al sujeto que nos diga que es lo que recuerda y después presentarle diversa información, entre la que se incluye la que se le proporciono y otra nueva, con el fin de comprobar si su rendimiento mediante reconocimiento es superior al recuerdo espontáneo. En este caso consideraríamos las dificultades del paciente relacionadas con la evocación y no con el aprendizaje

*Orientación en tiempo y lugar * Memoria remota La elección de las pruebas de evaluación depende del conocimiento que tengamos de las quejas del paciente, de la naturaleza y de la localización de la lesión cerebral. No obstante podemos establecer unos mínimos básicos de información a obtener en una evaluación de screening neuropsicológico de la memoria, estos son: *Orientación en tiempo y lugar * Memoria remota * Automatismos verbales * Memoria a coto plazo * Adquisición de nuevos aprendizajes

1. MEMORIA A CORTO PLAZO Según la práctica clínica la memoria a corto plazo la podemos dividir en dos tipos: UNA MEMORIA INMEDIATA: La evaluación de la memoria inmediata tiene su utilidad para conocer en que medida se pierde el trazo de la memoria a muy corto plazo (inmediatamente después de ser presentado el estímulo). El recuerdo inmediato se evalúa mediante tareas de repetición MEMORIA DE TRABAJO: Capacidad para realizar tareas que implican simultáneamente almacenamiento y manipulación de la información, por ejemplo, leer y entender lo que se lee

Test de Lista de Palabras (de la escala de memoria de Weschler) INMEDIATA Lista de 15 palabras *1 palabra por segundo “Tambor, cortina campana, café, escuela, padre, luna, jardín, sombrero, campesino, nariz, pavo, color, casa, río”

“El rendimiento normal se encuentra a partir de 6 puntos”. INSTRUCCIONES : “A continuación voy a leerle una lista de palabras, debe escuchar atentamente para que cuando yo termine me diga todas aquellas que recuerde, y no es necesario que las repita en el mismo orden”. PUNTUACIÓN: “El rendimiento normal se encuentra a partir de 6 puntos”. Hay que tener cuidado en esta interpretación ya que algunos pacientes pueden ponerse nerviosos y obtener un rendimiento ligeramente inferior.

DÍGITOS EN ORDEN INVERSO (MEMORIA DE TRABAJO VERBAL) INSTRUCCIONES: “VOY A DECIRLE ALGUNOS NÚMEROS. ESCUCHE CON ATENCIÓN Y CUANDO TERMINE USTED LOS REPETIRÁ AL REVÉS”. Se continúa hasta que el paciente falla en la repetición correcta de todos los números

PUNTUACIÓN: Un paciente con un nivel intelectual de tipo medio puede repetir sin dificultad de a partir de 4 dígitos (1 menos que en orden directo). La repetición de menos de 4 dígitos por parte de un paciente sin deficiencia mental ni afasia, indica una memoria de trabajo verbal defectuosa. Algunos pacientes con TCE no pueden invertir más de tres números mientras que en dígitos directos alcanzan puntuaciones entre 6 y 9. En sujetos normales, por lo general suele existir 1 punto de diferencia a favor de dígitos directos

Corsi en orden inverso (memoria de trabajo visoespacial) Instrucciones: “A continuación voy a tocar unos cuantos cubos en un orden determinado, debe de fijarse atentamente para que cuando yo termine los toque al revés de cómo yo los he tocado”. Se le hace una demostración con 2 o 3 bloques al paciente.

PUNTUACIÓN: Se considera normal una puntuación de 3-4 PUNTUACIÓN: Se considera normal una puntuación de 3-4. Una puntuación inferior a 3 es indicativa de alteración. Los pacientes con defectos en el campo visual tienen una memoria de trabajo visoespacial inferior al grupo normativo.

2- ADQUISICION DE NUEVOS APRENDIZAJES Un adecuado rendimiento en la adquisición de nuevos aprendizajes para adquirir nuevas memorias requiere la integridad del sistema de memoria: reconocimiento y registro del input sensorial inicial, retención y almacenamiento de la información y recuerdo o recuperación de la información almacenada. Una interrupción en cualquiera de estas etapas altera de forma clínicamente significativa la capacidad para adquirir nuevos aprendizajes.

Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey (AVLT) - Proporciona un análisis del aprendizaje y de la capacidad de retención. - Es una lista de 15 palabras que se presenta en 5 ensayos en donde se registra el número de recuerdos que tiene el sujeto. - Obtiene información para conocer el modo y la severidad de los déficit de memoria del paciente

APLICACIÓN, CORRECCIÓN E INTERPRETACIÓN LEER AL PACIENTE LA LISTA DE PALABRAS Instrucciones: “A continuación voy a leerle una lista de palabras. Escuche con atención, ya que cuando termine deberá de decirme todas las palabras de las que se acuerde. No importa el orden en el que las diga. No es necesario que las diga en el mismo orden en el que yo se las he dicho”. Es conveniente incluir en las instrucciones la siguiente información: “No se preocupe si no recuerda todas las palabras, ya que es normal que no se recuerden todas la primera vez. Usted intente recordar tantas cuanto pueda”.

2) Se irá anotando el orden de respuestas para identificar el patrón de recuerdo. Esta anotación tiene la finalidad de conocer si el paciente ha asociado 2, 3 o más palabras, si tiene algún orden en el recuerdo, y los aciertos y errores (inclusiones de palabras que no se le han dicho, palabras relacionadas o pertenecientes a la misma categoría a la que pertenece alguna de las palabras – en este caso se anotará fuera de las columnas las palabras que dice el paciente).

3). Leer al paciente por segunda vez la lista de palabras Para la lectura de la segunda lista de palabras el examinador da las siguientes instrucciones: “Ahora voy a leerle la misma lista otra vez. Cuando termine, usted deberá decirme de nuevo cuantas palabras recuerda, incluyendo las palabras que ya dijo antes. No importa el orden en el que las diga, sólo que diga todas las que recuerde, independientemente de si las dijo o no anteriormente.” Deberá de anotarse el orden de recuerdo de las palabras

4. Lectura del tercero, cuarto y quinto ensayo. Se dan las mismas instrucciones que las proporcionadas en la lectura de la segunda lista y cuando el paciente las diga se anotan de la misma manera. 5. Puntuación: La puntuación para cada ensayo es el número total de respuestas correctamente recordadas. La puntuación total es la suma del total de recuerdos en cada lista (ensayos del 1 al 5). Se considera como puntuaciones normales que el paciente obtenga 6 recuerdos en la primera lista y 12-13 en la quinta.

6. Realización de la curva de aprendizaje Una vez obtenidas las puntuaciones en cada una de las listas, la diferencia entre el número de palabras obtenidas entre el ensayo quinto y el primero nos proporciona el aprendizaje obtenido o la curva de aprendizaje. 7. Recuerdo demorado. A los 30 minutos, después de que el sujeto haya realizado otras tareas, se le solicita que nos diga las palabras que recuerde de la lista que le proporcionamos. Anotaremos el número de palabras que recuerda.

Instrucciones: “Ahora dígame las palabras que recuerda de la lista que le presente hace un rato”. Puntuación: “Se considera normal una puntuación igual o superior a 11 recuerdos”. En general, el rendimiento normal incluso para aquellos pacientes que presentan un rendimiento deficiente en el ensayo es de 2 palabras menos que en el ensayo 5. Si el número de palabras recordadas es significativamente inferior al número de palabras obtenido en el quinto ensayo, se le aplicará la lista de palabras de reconocimiento.

9. LISTA DE PALABRAS DE RECONOCIMIENTO: Con el fin de comprobar si la pérdida de palabras a largo plazo es debida a un problema real de aprendizaje, en el que el sujeto no ha podido memorizar las palabras, o bien a un problema en la evocación, en el que el pacientes si ha memorizado pero tiene problemas con la evocación del material aprendido, se pasa la lista de palabras de reconocimiento. Instrucciones: “A continuación procederé a leerle una lista de palabras y usted solamente tendrá que decirme si la palabra que le digo se la dije anteriormente o no.” Se leen las palabras a un ritmo lento, dejándole tiempo al paciente para que pueda contestar. Se señalan con un “SI” las palabras que indica que se dijeron y con un “NO” las palabras que indica que no se le dijeron.

Puntuación: La puntuación normal es de 11 palabras identificadas correctamente como que se dijeron y 15 como que no se dijeron.

EJEMPLO DE RESOLUCIÓN DEL (AVLT)

* El ensayo 1 nos indica que la memoria inmediata se encuentra afectada ya que la puntuación normal es de 6 y el paciente obtiene una puntuación de 4. * En cuanto a la capacidad de aprendizaje, la curva de aprendizaje (número de recuerdos en los ensayos 2 al 5) nos indica que el paciente es capaz de adquirir nueva información pero que tiene dificultades a la hora de aprender nuevo material. No alcanza 12 puntos en el ensayo 5. No obstante, si que adquiere alguna información. Si vemos la secuencia 4/7/8/8/8 observamos que es capaz de adquirir aprendizaje pero que este está limitado a un span corto (máximo de 8 unidades de información).

En cuanto al recuerdo demorado (memoria a largo plazo), el paciente muestra importantes dificultades ya que sólo consigue evocar 3 palabras, de las 8 que consiguió en el ensayo 5. Con el fin de saber si el problema es de evocación o está relacionado con una alteración en la capacidad de fijar en la memoria nuevo material, se procede a aplicarle la lista de reconocimiento siendo el resultado el siguiente

El análisis de estos resultados nos sugiere que el paciente presenta un problema de evocación, ya que consigue identificar 9 palabras de las 15 que se le presentaron y, además, no tiene ninguna inclusión. Así, este paciente tiene más información almacenada en la memoria de lo que es capaz de manifestar por evocación. De hecho sabe muy bien qué palabras no se le presentaron.

Test de Memoria visual (Reproducción visual de Weschler).

correctamente que pueda”. Instrucciones: “Voy a mostrarle unas tarjetas en las que se encuentran unos dibujos. Se las presentaré durante 15 segundos y, transcurrido ese tiempo se las retiraré y usted deberá dibujarla (en un papel en blanco) lo más correctamente que pueda”. Puntuación: Cada diseño se puntúa en una escala de 4 puntos, con valores que van de 0 a 3. Cuanto mayor sea la puntuación más adecuada es la reproducción. El siguiente esquema de puntuación puede utilizarse para la cuantificación del rendimiento en esta prueba. Se considera normal una puntuación de 2 o más en cada diseño.

1. Pobre (0): Fallo en recordar y reproducir el diseño. Para el caso de la reproducción demorada se aplican los mismos criterios de puntuación. 1. Pobre (0): Fallo en recordar y reproducir el diseño. 2. Regular (1): Diseños reconocibles pero distorsionados, rotados, parcialmente omitidos o confabulados. 3. Bien (2): Diseños fácilmente reconocibles con errores menores de integración, omisión o adición. 4. Excelente (3): Reproducción casi perfectas de los ítems con todos sus componentes, emplazamiento e integración.