Prevención de Neumonías intrahospitalarias Universidad La República Escuela de Enfermería y Salud Publica. Prevención de Neumonías intrahospitalarias Docente: Juan Escobedo M.

Temario Generalidades y epidemiología Medidas generales Medidas específicas Conclusiones

Epidemiología: Neumonía: 50% de las causas respiratorias de muerte (adultos). Tercera causa específica de muerte, primera en mayores de 80 años. Mortalidad atribuible: entre 33 y 50% ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

Epidemiología Rev. Chil Enf Respir 2005; 21: 73-80

Epidemiología Neumonía Nosocomial, segunda tras ITU asociada a CUP. Se estima 9 a 27% pacientes en VM presentan neumonía NN 31% de toda IIH en UCI ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

Epidemiología Instrumentalización: Riesgo es 3 a 21 veces mayor. Por cada día de ventilación el riesgo es de 1 a 3%. 50% NAVM primeros 4 días ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

Epidemiología Aumenta la morbilidad y mortalidad. Mortalidad atribuible de un 10%. Aumentan costos: antibiótico, días de hospitalización, requiere periodos mayores de ventilación. Infection control and Hospital epidemiology. Octuber,vol.29,supplement

Epidemiología Infección mas común adquirida en unidades intensivos. Se reportan 10-20% de pacientes en ventilación mecánica presentan neumonía Infection control and Hospital epidemiology. Octuber,vol.29,supplement

Epidemiología Costos: U$ 12.000-40.000 por paciente Intervención  reduce morbilidad, mortalidad y costos. Se estima reducción gasto de U$ 13.340 por NAV prevenida ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

Conceptos Operacionales Neumonía Nosocomial (NN): Desde 48 horas de hospitalización, no incubación ingreso Hasta 7 días luego de producida el alta hospitalaria (clásico). 48 hrs post inicio de ventilación mecánica

Diagnóstico Clínico Radiológico Imágenes Cultivos: cuantitativos, lavado bronquioalveolar etc.

Presentación clínica de la neumonía Secreciones purulentas Radiografía de tórax muestra densidades Fiebre Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos) Independientemente de dónde ocurre la neumonía, las características físicas de la presentación son parecidas; algunas características son: tos productiva con secreciones purulentas, radiografía de tórax que muestra ampliación de las densidades o densidades nuevas, fiebre y aumento del recuento de leucocitos. Si el paciente es muy joven o muy anciano o no es inmunocompetente, es posible que no pueda dar una respuesta sistémica, de forma que podría presentar letargo o confusión mental. 12

Patogenia Pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía. ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía? Dos palabras – Tubo endotraqueal. 13

Filtración de aire en la cavidad nasal Patogenia Filtración de aire en la cavidad nasal Transporte ciliar Mecanismo de la tos Pasado por alto Bloqueado Inhibido ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio son más susceptibles de adquirir neumonía? En los pacientes con respirador, las defensas normales están disminuidas, bloqueadas o desactivadas durante la ventilación mecánica asistida con tubo endotraqueal por la presencia física del dispositivo respiratorio, así como por los medicamentos que se usan para mantener la sedación del paciente. 14

Patogenia La presencia del tubo endotraqueal afecta los mecanismos naturales de protección y eliminación, y pasa por alto la filtración normal del aire y la captura física de microorganismos y partículas. El tubo endotraqueal actúa como conducto directo para el acceso de patógenos a los pulmones; permite la formación de una película biológica o “capa de mucosidad” que deja que los microbios se multipliquen en su superficie, y que luego puede desprenderse y descender a los pulmones; e inicia una reacción de cuerpo extraño en los tejidos de la tráquea La presión excesiva del manguito puede lesionar (producir necrosis) en la pared de la tráquea, lo que podría causar una lesión prolongada y proveer un sitio inflamado para la migración y proliferación de bacterias. 15

Medidas generales Técnica aséptica en la manipulación de todos los equipos e insumos usados en terapia ventilatoria. Lavado de manos. Uso de guantes al tomar contacto con secreciones y mucosas.

Medidas generales Los líquidos usados en nebulizadores, humidificadores, respiradores, aspiración de secreciones, deben ser estériles. Los reservorios de líquidos como humidificadores, nebulizadores, se deben llenar en el momento de su uso.

Medidas generales Los humidificadores de equipos portátiles deben ser exclusivos de cada paciente, sanitizados y preparados en el momento de su uso y luego eliminarse.

Medidas generales Mantener al paciente semi sentado (30º a 45º grados) sin contraindicación médica. Aseo bucal con antiséptico mínimo dos veces al día. Asistencia en la alimentación

Medidas especificas Oxigenoterapia Material limpio seco individual para cada paciente. El agua destilada usada en el frasco humidificador debe ser estéril no rellenar.

Medidas específicas Oxigenoterapia Cambiar el frasco humidificador cada 72 hrs. Lavar mascarilla, nariceras cada 24 hrs.

Medidas especificas Nebulizaciones Técnica aséptica en la preparación y en la manipulación. Preparar al momento que se va a utilizar. Usar agua y fluidos estériles.

Medidas especificas Nebulizaciones Debe ser preparado por el ejecutor. El medicamento debe ser idealmente de uso exclusivo del paciente. Frasco multidosis debe tener fecha de apertura. El nebulizador debe eliminarse después de cada uso o guardarse seco por 24 hrs.

Medidas específicas Aspiración de secreciones Técnica aséptica. Personal capacitado. Higiene de manos del Operador y ayudante

Medidas específicas Aspiración de secreciones Operador uso de guantes estériles y ayudante uso de guante de procedimientos. Sonda de aspiración desechable

Medidas específicas Aspiración de secreciones Mangueras de conexión deben ser limpias desechables y cambiadas cada vez que llegue a ¾ del receptal.

Medidas específicas Intubación endotraqueal Técnica aséptica con ayudante. Preparación del tubo orotraqueal sin quebrar técnica aséptica. Laringoscopio limpiar con alcohol al 70%

Medidas específicas Intubación endotraqueal La sonda de aspiración si se usa para aspirar boca se elimina y se coloca una nueva para aspirar a través del TOT. El ambú debe ser estéril y de uso exclusivo del paciente.

Medidas específicas Ventilación mecánica Objetivo es interrumpir los 3 mecanismos más comunes que contribuyen al desarrollo de neumonía. Aspiración de secreciones. Colonización del tracto aerodigestivo. Uso de equipos contaminados.

Medidas Generales Ventilación mecánica Vigilancia activa. Adherencia a la higiene de manos, uso de guías de practica clínica. Uso de ventilación no invasiva. Infection control and Hospital epidemiology. Octuber,vol.29,supplement

Medidas Generales Ventilación mecánica Educar al personal de salud. Minimizar uso de la ventilación, uso de protocolos Weanning Infection control and Hospital epidemiology. Octuber,vol.29,supplement

Medidas Específicas Ventilación mecánica Estrategias para prevenir aspiración Posición del paciente entre 30º- 45º Evitar reintubación y extubación. Mantener cuff aspiración subglótica. Evitar la distensión gástrica

Evidencia Estudios demuestran que la elevación de la cama disminuye el riesgo de aspiración. Análisis multivariado de factores de riesgo demostraron que se reduce el 67%, mantener entre 30-45º las primeras 24 hrs. Infection control and Hospital epidemiology. Octuber,vol.29,supplement

Evidencia Meta análisis demostró que la aspiración subglótica fue efectiva en prevenir tempranamente la neumonía. Mantener presión de cuff 20 cm. Infection control and Hospital epidemiology. Octuber, vol.29, supplement

Medidas Específicas Ventilación mecánica Estrategias para reducir colonización aerodigestiva Aseo bucal con antiséptico. Preferir intubación orotraqueal a nasotraqueal

Evidencia Intubación nasotraqueal aumenta el riesgo de sinusitis, lo que aumenta el riesgo de NAVM. En relación aseo bucal no esta claro la frecuencia. Infection control and Hospital epidemiology. Octuber , vol.29, supplement.

Aseo bucal Si el paciente intubado o con una enfermedad crítica no recibe una higiene bucal eficaz, dentro de 72 horas aparece una placa bacteriana. Si el paciente críticamente enfermo e intubado no recibe higiene bucal eficaz y completas la placa dental, los depósitos endurecidos de bacterias, aparecen dentro de 72 horas. Luego sobrevienen gingivitis de reciente aparición, inflamación e infección de las encías y un cambio subsiguiente en la flora bucal normal de especies de Streptococcus y Actinomyces a números crecientes de bacilos gramnegativos. Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit .Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006. 37

Medidas Específicas Ventilación mecánica Estrategias para minimizar contaminación de equipos. Verificar proceso de esterilización de equipos reusables. Cambiar SÓLO si esta disfuncionante. Remover filtros o condensado. Mantener técnica aséptica en su manejo.

EVIDENCIA Estudios comparan 48 hrs. vs 7 días. Cambio de mangueras sólo si presenta daño. Koller 1995 Ann Intern Med, 2004 Lorente ICHE 2004

Medidas Específicas Ventilación mecánica Estrategias para minimizar contaminación de equipos. Mantener filtros perpendicular al tubo. Mantener filtros limpios, sin saturación, libres de secreción. Mantener circuito cerrado.

EVIDENCIA Humidificadores higroscópicos son similares en riesgo que cascada. Eficacia 1 vs 7 días. Cambio cada 5 a 7 días o si presenta daño. Tomachot.Crit.care Med.2002 Jan;30(1):232-7

MEDIDAS NO RESUELTAS Uso de tubos impregnados en antiséptico. Control de la glicemia. Infection control and Hospital epidemiology. Octuber,vol.29,supplement

Conclusiones Técnica aséptica (Higienización manos) Posición del paciente cabecera 30º Aseos de cavidad bucal programados son medidas efectivamente comprobadas que disminuyen el riesgo de infección respiratoria.