Introducción al Tap Root Noviembre 2012 Azuca, Peru – m

2 ¿Qué es Tap Root? TapRooT® Cambiando la forma en que el Mundo Soluciona los Problemas

3 ¿ Qué es Tap Root? Tap Root es un proceso sistemático desarrollado para solucionar problemas encontrando su causa raíz. Causa Raíz: es la causa (o causas) básicas que pueden ser identificadas de manera razonable en las que la gerencia tiene el control para solucionar y que cuando se solucionan, van a prevenir (o reducir significativamente la probabilidad de ocurrencia) la recurrencia del problema. O también visto desde otro punto de vista…. Un causa raíz es la ausencia de una buena práctica o la falla en poder aplicar el conocimiento que hubiera evitado un problema.

4 Hacer las preguntas correctas No buscar culpables 1. Qué Pasó? 2. Cuáles son los Problemas? 3. Qué Originó esos Problemas? 4. Cómo Solucionar los Problemas y Evitar que se repitan?

5 Planificar Investigación Comenzar! Determinar Secuencia de Eventos Definir Factores Causales Analizar la Causa Raiz De cada Factor Causal Analizar la Causa Generica De Cada Causa Raiz Desarrollar y Evaluar Acciones Correctivas Presentar / Reportar e Implementar Acciones Correctivas Arbol de Causa Raiz® Software TapRooT® SnapCharT® Primavera Arbol de Causas Raíz® SnapCharT® Verano Arbol de Causas Raiz® SnapCharT® Invierno SnapCharT® Otoño Qué? Por Qué? Solucionar Pasos Técnicas Proceso de Investigación TapRooT® 7-Pasos

6 Cambiar el Foco a “Que Ocurrió” Incidente Eventos Condiciones Amplian la informacion sobre un Evento - Qué? y Como? Hechos comprobados y preguntas, NO SON Opiniones, juicios de valor, etc.

7 SnapCharT® - y su Simbología Conector de Página – Muestra conexiones de página a través de múltiples páginas Acción u Ocurrencia que esta siendo investigada generalmente lo peor que pasó INCIDENTE Información – Información de soporte relacionada al evento o acciones Factual y sin juicios de valor Cuantificarlo de ser posible CONDICION Acción – “Quien hizo Qué y Cuando?”, o “Qué hizo que y Cuando?” Una Acción por Recuadro Sin nombres de personas – Solo Posiciones de Trabajo Factual y sin Juicios de Valor EVENTO

8 Ejemplo de SnapCharT® - Vuelco Camioneta

9 CF FACTORES CAUSALES

10 Definición de Factores Causales Factores Causales: Errores o fallas que si hubieran sido corregidas podrían haber prevenido que ocurriera el accidente o hubieran mitigado significativamente las consecuencias del mismo. NO BUSCA CULPABLES Si el Jefe de Faena hubieran bajado de inmediato al trabajador a la ciudad a buscar su bolso en el mismo bus en que subió; no hubiera sido necesario enviarlo manejando una camioneta….y tal vez no hubiera ocurrido el accidente. Si el Jefe de Faena hubieran enviado a un chofer de servicio conduciendo el vehículo y no a un ayudante con poca experiencia….tal vez no hubiera ocurrido el accidente. Si el trabajador no hubiera conducido a velocidad excesiva ….tal vez no hubiera ocurrido el accidente.

11 Árbol de Causas Raíz TapRoot ®

12 Análisis de Causa Raíz de Cada Factor Causal – 15 Preguntas Colocar Nombre de Factor Causal Aquí

13 Análisis de Causa Raíz de Cada Factor Causal – Hacer 15 Preguntas Cruz Roja “NO” Círculo Verde “SI” Todas las respuestas con círculos verdes nos llevan a analizar la parte de atrás de la hoja en el “Categorías de Causas Básicas ”

14 7 Categorías de Causas Básicas PROCEDIMIENTOS (Checklists) CAPACITACIÓN CONTROL DE CALIDAD COMUNICACIONES SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN INGENIERÍA HUMANA DIRECCIÓN DEL TRABAJO

15 Análisis de Causa Raíz de Cada Factor Causal Encontramos una Causa Raíz en una Categoría, ahora hay que buscar otras Causas Raíz en otras categorías

16 Análisis de Causa Raíz de Cada Factor Causal This is where the causal factor is written

17 Desarrollo de Acciones Correctivas Normalmente, las acciones correctivas se centran en las siguientes 3: Disciplina Entrenamiento / Re-entrenamiento Mejora de Procedimientos Debemos “pensar fuera de la caja” y mejorar el desarrollo de acciones correctivas para evitar que lo problemas se sigan repitiendo.

18 Desarrollo de Acciones Correctivas DEBEN SER Específicas Detalladas. Describen las acciones correctivas necesarias para solucionar la causa raíz. Se necesitan políticas/procedimientos/herramientas/EPP/Entrenamiento/etc. u otras condiciones especiales necesarias para implementar la acción correctiva? Medibles Como vamos a verificar que la acción correctiva se cumplió tal como fue acordado? (Verificación): ¿Quién va a hacerlo y con qué fecha limite? Tener Responsables Quien será responsable de implementar la solución y tienen ellos la autoridad y recursos para hacerlo? Razonables Cual es el “caso de negocio” para esta mejora? Cual es el Retorno Sobre la Inversión (ROI) u análisis Costo Beneficio en esta mejora? Cuales serían las consecuencias si la acción correctiva no se implementa?

19 Desarrollo de Acciones Correctivas DEBEN SER En Tiempo Cual es el tiempo razonable para implementar la acción correctiva? Se necesitan acciones correctivas temporales antes de completar la solución definitiva para asegurar la seguridad, calidad, producción o responsabilidad ambiental? Efectivas Como va a ayudar la acción correctiva a eliminar la causa raíz y prevenir que el factor causal vuelva a ocurrir? Continuará siendo la acción correctiva efectiva en el futuro? Como van a medir la efectividad luego de la implementación? (Validación) Quien medirá la efectividad y con qué fecha limite? Revisadas Ha sido revisada la acción correctiva de manera independiente (por aquellas personas que se verán afectadas – ingeniería – mantenimiento – EHS – supervisión – etc.) para prevenir consecuencias no deseadas ? Genera esta acción correctiva algún otro tipo de riesgos que deben ser revisados

20 Barreras de Seguridad Pasivas: Guardarail Airbag Fosa Barreras de Seguridad Activas (requieren la acción humana): Señaleros / Guardias Carteles de Advertencia Cinturón de Seguridad Puente Levadizo Acciones correctivas a prueba de errores Cual de éstos será una mejor acción correctiva?

21 Desarrollo de Investigaciones de Accidentes Todos los incidentes deben ser investigados (incluyendo los cuasi accidentes) Todos los accidentes con tiempo perdido o accidentes de alto potencial deben ser investigados bajo la metodología TAPROOT EL equipo de investigación debe ser designado y comenzar la investigación dentro de las 24 horas de ocurrido el evento Todas las investigaciones de accidentes y análisis debe ser completado dentro de los 7 días; salvo que por la complejidad del caso y circunstancias se determine lo contrario Al finalizar la investigación y análisis las acciones correctivas deben ser formalizadas e informadas en un plan escrito

22 Desarrollo de Investigaciones de Accidentes Severidad del Incidente Clasificación del Incidente (riesgo potencial) PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA INVESTIGACION Y ANALISIS DEL INCIDENTE BASADO EN LA CLASIFICACION DEL INCIDENTE GERENTE REGIONAL EHS GERENTE EHS ZONA SUPERVISOR DE EHS ZONE MANAGER/ GERENTE OPERACIONES/ SUPERVISORES PERFORISTA /AYUDANTES /TESTIGOS PERSONAL DE LOGISTICA / FLOTA / INGENIERIA Insignificante Bajo 1-5 ARIR – AAST Menor Moderado 6-10 ARIR – AAST Moderado, Tratamiento Medico con o sin tarea/dias restringidos Significativo ARIAR – AAST Catastrófico, Mayor, Lesión con Días Perdidos Extremo RRIAR – AAST R = Responsable, RI = Responsable de la Investigación y Análisis A = Apoyo a la Investigación y recolección de datos ST = Soporte Técnico / Expertos de ser requerido