Síndromes Coronarios Agudos Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE

Síndromes coronarios agudos Mayor causa de ingresos en las clínicas de dolor toracico (50%) Por cada paciente con IAMCEST hay 3 con angina inestable Circulation 1998; 97: 1195-206

Síndromes coronarios agudos Constituyen la forma más severa de enfermedad coronaria Conjunto de entidades clínicas con un común denominador la obstrucción parcial o total de una arteria por un trombo Rev Esp Car 2004; 4: 13-24

OFERTA O2 DEMANDA O2 Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management. Circulation 1998; 98: 2219- 2222.

Placa vulnerable: Corazón lipídico Células de músculo liso Alta concentración de macrófagos y FT Cubierta fibrosa delgada y desorganizada en colágena Infiltrado de células inflamatorias Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management. Circulation 1998; 98: 2219- 2222.

PLACAS VULNERABLES CAPA FIBROSA MATRIZ LIPÍDICA JACC 2001;5:1478-92

Evaluación inicial del riesgo Sospecha de SCA con dolor torácico u otros síntomas de isquemia en reposo más de 20 minutos Inestabilidad hemodinámica Lipotimia o síncope Derivado inmediatamente a un SERVICIO DE URGENCIAS Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

Objetivo manejo… Manejo óptimo Alivio inmediato de la isquemia Prevenir la progresión a IM o muerte cardiaca Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology 5th Edition. Saunders, 2008. Pág 305-320

ELECTROCARDIOGRAMA INICIAL DE 12 DERIVACIONES Y LA H. CLÍNICA DOLOR TORÁCICO Y EVIDENCIA DE COMPROMISO HEMODINÁMICO EN SERVICIO DE URGENCIAS VALORACIÓN INMEDIATA (< DE 10 MINUTOS).TRATAMIENTO GENERAL SIGNOS VITALES CON PRESIÓN ARTERIAL. OXIGENO POR CÁNULA. SATURACIÓN DE O2. ACCESO INTRAVENOSO. ECG DE 12 DERIVACIONES. CRISTALOIDES IV SI HAY HIPOTENSIÓN H. CLÍNICA DIRIGIDA. NITROGLICERINA IV SI HAY HIPERTENSIÓN. MARCADORES SÉRICOS INICIALES. MORFINA IV (SI EL DOLOR NO MEJORA CON NTG) SOLICITAR EXÁMENES GENERALES. TROPONINA I Y ENZIMAS CARDIACAS ELECTROCARDIOGRAMA INICIAL DE 12 DERIVACIONES Y LA H. CLÍNICA OPRESIÓN RETROESTERNAL INTENSO, EQUIVALENTE ANGINOSO EXAMEN FÍSICO NORMAL 4°RUIDO, ESTERTORES SUPRADESNIVEL ST O NUEVO BRIHH CAMBIOS DEL ST Y ONDA T ALTAMENTE SUGESTIVOS DE ISQUEMIA DOLOR PLEURITICO U OPRESIVO CIANOSIS TAQUIPNEA PaO2 Y PCO2 BAJOS 2°P RUIDO INTENSO DOLOR INTENSO IRRADIADO A LA ESPALDA DIFERENCIA DE PULSOS EN AMBOS BRAZOS SOPLO DIASTÓLICO NUEVO RX TÓRAX CON AMPLIACIÓN DE MEDIASTINO DOLOR PLEURÍTICO TAQUIPNEA DISNEA AUSENCIA DE RUIDOS EN HEMITÓRAX RX NEUMOTÓRAX NINGUNO DE LOS ANTERIORES ECG NORMAL POSIBLE SCA DX GASTROINTESTINAL CONTINUAR ESTUDIO SÍNDROME CORONARIO AGUDO EMBOLIA PULMONAR DISECCIÓN AORTICA NEUMOTÓRAX

Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes que presentan síntomas sugestivos de angina inestable Historia clínica Dolor torácico percibido de forma similar a episodios coronarios previos Historia conocida de EAC Edad > 60 años Antecedentes de angina Sexo ♀ Más de dos factores de riesgo coronario DM2 Enfermedad arterial periférica J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133-140 N. Eng J. Med. 1996 334 1498-1504

Exámen físico Electrocardiograma Marcadores cardiacos Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes que presentan sintomas sugestivos de angina inestable Exámen físico Crepitantes pulmonares Hipotensión Insuficiencia mitral transitoria Diaforesis Electrocardiograma Nueva desviación del ST > 0.05mV Onda T invertida > 0.1 mV Ondas Q, bloqueo de rama izquierda Marcadores cardiacos Aumento de la troponina T o I o CK-MB J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133-140 N. Eng J. Med. 1996 334 1498-1504

Marcadores séricos

Mortalidad a 42 días

Angina Inestable Principales presentaciones clínicas Angina de reposo o angina de mínimos esfuerzos, usualmente con duración de al menos 20 minutos Angina de reciente inicio (último mes) Angina progresiva (frecuencia, intensidad, duración) Fuster, et.al. Hurst’s.12th edition. 2009 pp 1351-1401

Síntomas “atipicos” Disnea ♀, Diabéticos crónicos, ancianos Agitación psicomotriz Epigastralgia Alteración del estado de alerta Debilidad / fatiga extrema Síncope ♀, Diabéticos crónicos, ancianos Fuster, et.al. Hurst’s.12th edition. 2009 pp 1351-1401

Estratificación de riesgo Registro Grace Riesgo TIMI Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology 5th Edition. Saunders, 2008. Pág 305-320

Registro GRACE Mortalidad global a 6 Meses fue 4.8%

Puntaje de riesgo TIMI

Puntos finales a 14 días

Algoritmo de tratamiento de los SICA

Estratificación de riesgo

Estrategia de Revascularización en AI e IMSEST Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

Síndromes coronarios agudos Con elevación del ST SCACEST Sin elevación del ST SCASEST TRATAMIENTO

SCA CEST

TRATAMIENTO Reposo cama/silla y monitorización continúa del ECG a su ingreso hospitalario Administrar O2 a todos los pacientes con SO2 inferior al 90%, dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo de hipoxemia NTG 0.4mg c/5min hasta total de 3 dosis Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

TRATAMIENTO La NTG IV está indicada durante primeras 48 hrs. en caso de isquemia, IC, o HTA BB iniciarse en las primeras 24 hrs. si no existe CI para su uso. IECA primeras 24 hrs. Paciente con congestión pulmonar o FEVI ≤40% si no hay PAS <100mmHg o <30mmHg respecto a la basal Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

Debido al mayor riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, IC y ruptura miocárdica asociados a su uso los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) exceptuando el ASA, tendrían que SUSPENDERSE. Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

SCA definitivo Inhibidores de las GP IIb/IIIa Aspirina 162 a 325mg Clopidogrel 300 a 600mg Prasugrel 60mg HNF 80-100U/kg o 50-60u/kg infusión 12U/kg HBPM 1mg/kg c/12 hrs (enoxaparina) Estatinas Inhibidores de las GP IIb/IIIa Abciximab (Reopro) Tirofibán (Agrastat) Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

Inhibidores de las GP IIb/IIIa Abciximab AI alto riesgo Biomarcadores positivos y diabéticos Pretende CTC e ICP Tirofibán Angina Posinfarto