INTRODUCCION: Tasa de recurrencia bioquímica tras PR: 40% Si sube PSA: recurrencia tumoral (local o sistémica) Radioterapia en local, hormonal en sistémica. Nuevo grupo de pacientes con un PATRON UNICO DE RECAIDA “Pacientes con progresión sistémica limitada a adenopatías locales y/o retroperitoneales”: RECAIDA GANGLIONAR. Mejor pronostico que hueso/vísceras. Pueden beneficiarse de cirugía?? Linfadenectomía extendida ofrece mas control oncológico cuando los GL afectados son pocos. Podemos extrapolar estos datos a las recaídas ganglionares tras PR?? Hipótesis: BENEFICIO TRAS LINFADENECTOMIA DE SALVACION

La recaída ganglionar puede ser consecuencia de no haber hecho bien la linfadenectomía. bien hemos hecho solo una obturatriz o no se hizo. Incluso cuando hay indicaciones, no se hace (20% alto riesgo de abierta, 33% robótica) Parece que la laparo/robótica: menor linfadenectomía. En los próximos años habra mas recaídas ganglionares por esta omisión. Tenemos que tener preparada una estrategia de tratamiento para este grupo.

La TAC y RM no tienen capacidad de detectar metas ganglionares (volumen dependientes) 11C-PET-TAC Recambio de los componentes de membrana celular que tienen fosfatidil-colina. Sensibilidad 38-98%??? Si revisamos solo los trabajos donde hay una comprobación histológica posterior, la sensibilidad llega a 75-95%, una especificidad del 40-93%, VPP 86-92%; VPN 61-87%. Se admite como técnica auxiliar en la recaída ganglionar. Inconvenientes: Depende del valor del PSA (< 5ng)?? Cuando el valor < 2ng hay que mirar el tiempo de doblaje. Necesitamos mas pacientes. Resultados semejantes con 18 colina. Si el PET/TAC es positivo para pocos ganglios, tenemos que realizar obligadamente una linfadenectomia extendida. MRI DW No hay estudios aun evaluando los GL tras tratamiento primario.

Efecto beneficioso de la linfadenectomía en tumores: pene, vejiga, teste. Controvertido en próstata. Hay estudios que parecen demostrar una mayor supervivencia con LP cuando hay pocos ganglios. Si hacemos extendida: la tasa de recidiva bioquímica disminuye un 13% (riesgo medio) y un 20% (riesgo alto). En los últimos 20 años, el 30% de la PR no se hizo ningún tipo de LP. Con nuevas técnicas de imagen diagnosticamos recaída ganglionar, los consideramos como recaída sistémica, y le ofrecemos tratamiento hormonal. Y si no es sistémica, y hay un grupo de pacientes cuya recurrencia podría ser tratada quirúrgicamente????

Que técnica tendríamos que hacer y cuales serian nuestros limites?? La literatura no nos define una Linfadenectomía de salvación ESTANDAR. Nos guiamos por el PET/TAC: recaída pélvica. Vena iliaca externa con limite distal en circunfleja y femoral. Limite proximal incluyendo iliaca común hasta bifurcación. Obturador Presacro Medial y laterales a arteria iliaca interna. Y si el PET/TAC: recaida retroperitoneal. Entre arteria renal y bifurcacion, vena cava y ureter derecho Aorta y ureter izquierdo. InterAOCA.

Cinco centros de referencia Tras RP 11 colina Solo 1/15 tuvo PSA < 0.1, 3 metas óseas. BENEFICIO PEQUEÑO 3 mantuvieron un PSA <0.5; Todos los PET/TAC posiitivos fueron positivos; todos los negativos fueron negativos. HAGAN SOLO LOS POSITIVOS. 57% con PSA <0.2; 28 de 72 Nunca recibieron terapia hormonal 46% con PSA < 0.2; Le asocia RT adyuvante a los positivos, 6 tenían recurrencia en fosa prostática 59% respuesta bioquimica Cinco centros de referencia Tras RP 11 colina 81% de recaída ganglionar 41% RESPUESTA BIOQUIMICA COMPLETA TRAS CIRUGIA

Opción de tratamiento tras recaída ganglionar tras PR Una proporción significativa progresaran invariablemente Podemos conseguir hasta un 19% de “libres de recaída bioquímica” Podemos conseguir hasta un 34% de “libres de recurrencia clínica” En la mayoría de los casos el beneficio de la linfadenectomía de salvación. “would be”: prolongar la supervivencia y posponer la terapia hormonal. No alcanza la cura completa. No tenemos comparativos versus terapia hormonal. Tampoco la terapia hormonal da grandes beneficios, por lo que la Linfadenectomía seria un tratamiento SUPLEMENTARIO NO SUSTITUTIVO.

SELECCIÓN DE PACIENTES: Obligada y correcta selección de pacientes para la cirugía. Valor de PSA < 4 ng (48% SUP LIBRE RECURRENCIA vs 13%) Nódulos en pelvis (53%), NO EN RETROPERITONEO (11%) GLEASON 8-10 (HR: 3.5) COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA: Linforrea (15%) Fiebre (14%) Íleo paralitico (11%) Daño en uréter (0.8%) Necesidad de nueva cirugía (1.6%) No mortalidad. PSA DT < 4 ng GLEASON<=7 PET/TAC GL pélvicos L SALVAGE RESPUESTA BIOQUIMICA INMEDIATA: 50%, LIBRES DE RECAIDA 5 AÑOS: 1/3

Hemos cambiado. Antes si las tablas de Partin nos hacia pensar en extraprostático: radioterapia. No era atractivo tratar pacientes impotentes e incontinentes no curados. Hoy relativa ventaja de la cirugía sobre radio en pacientes jóvenes de alto riesgo. Consecuencia inevitable: aumento de la proporción de pacientes tratados quirúrgicamente con fallo oncológico. La LS debe ofrecernos seguridad y ventaja clínica. Sopesar beneficio oncológico vs morbilidad quirúrgica. La PR de salvación: Si no modificamos la historia del cáncer para que añadir mas morbilidad.

Antes de adoptar la LINFADENECTOMIA DE SALVACIÓN, pensemos: Cual es su indicación? Se plantea para adenopatías pélvicas/retro en ausencia de metas óseas, viscerales o GL a distancia. Necesitamos una prueba de imagen que VPP sea cercano a 100% en GL y alta ESPECIFICIDAD en diagnosticar afectación extralinfática. NO podemos hacer cirugía para extraer GL reactivos o en pacientes donde van a desarrollar metas óseas en corto plazo. Tenemos PET/TAC 11 C, con VPP de 75-85%, es decir sobretratamos un 15-25% de pacientes. No tenemos ninguna técnica de imagen que identifique metas óseas microscópicas. Partículas de oxido de Fe: Detección de GL??? No tenemos técnicas de confianza que nos asegure la presencia de linfáticos positivos en donde ya se hizo antes una disección linfática. Desconocemos la sensibilidad exacta, porque los que han dado negativo en PET/TAC no se han sometido a LS. Nos ayudaran en selección: Expectativa de vida, PSA o cinética, Gleason previo.

Cual es el beneficio clínico? Mejorar la supervivencia. Que si baja el PSA, que si no necesitamos o retrasamos las hormonas. Hay estudios que muestran 30% de respuesta completa de PSA, pero no dicen nada de hormonas. Cual debería ser la extensión de la disección? Iliaca externa, hipogástrica y obturador. Iliaca común desde el cruce de uréter has bifurcación, con presacros. No hay datos que soporten extender a retroperitoneal alto. Podemos encontrarnos también: Pacientes donde ya se ha hecho una estándar con la PR inicial. Pacientes donde no se ha hecho nada, Pacientes donde se les ha dado radioterapia. Dedicarnos solo a los GL que diga el PET/TAC disminuye la morbilidad pero como no es exacta, podemos dejar GL con cáncer. Mientras, según la experiencia del cirujano.

Lo no publicado aún: EPUB AHEAD: El VPP del PET/TAC depende fuertemente del nivel de PSA: 65% para < 2ng; y 77% para >2 ng. Los valores óptimos para predecir un hallazgo positivo en imagen de PET/TAC: PSA=1.05 y un PSADT=5.95 meses. Cualquier tratamiento de salvación ganglionar no debe dirigirse solo a los GL positivos en imagen, sino también a los contiguos. Una respuesta completa tras LS es conseguir un PSA < 0.2 ng/ml tras dos semanas de cirugía. La ausencia de una respuesta completa posoperatoria de PSA, el numero de nódulos positivos, y un nivele preoperatorio de PSA > 4 ng, son FACTORES PREDICTIVOS de mal pronostico tras LS. Si asociamos radioterapia adyuvante tras LS, pasamos de un 26% a un 71% de tasa libre de recaída a los 5 años. Globalmente tras LS, un 50% de pacientes se mantienen libres de enfermedad tras un seguimiento corto de 1-3 años. No esta definido el papel de la deprivación androgénica combinada con LS.