Segundas Jornadas invernales de Oncología de la SAC. Viernes 11 Febrero 2.000. Sierra Nevada. Granada. Segundas Jornadas invernales de Oncología de la.

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1 Segundas Jornadas invernales de Oncología de la SAC. Viernes 11 Febrero 2.000. Sierra Nevada. Granada. Segundas Jornadas invernales de Oncología de la SAC. Viernes 11 Febrero 2.000. Sierra Nevada. Granada. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE PROSTATA

2 Linfadenectomía pélvica Prostatectomía radical retropúbica Prostatectomía perineal Prostatectomía de salvación posradioterapia Orquiectomía escrotal RTUP-V CURATIVO PALIATIVO ESTADIAJE

3 Dificultad en tomar una decisión: Factores propios del paciente. Factores propios del paciente. Historia natural variable. Historia natural variable. Diferentes opciones en cuanto a manejo. Diferentes opciones en cuanto a manejo. Ventajas/desventajas en cada caso. Ventajas/desventajas en cada caso. 6-8 semanas de BTR InflamaciónHematoma Mejor identificación de HNV InflamaciónHematoma

4 LINFADENECTOMIA: ESTADIAJE PREVIO A PR Tradicional. Tradicional. Minilaparotomía (MiniLAP). Minilaparotomía (MiniLAP). Laparoscopia (PR perineal). Laparoscopia (PR perineal). (Anestesia gral.-LR.)

5 LINFADENECTOMIA ESTANDAR: Límites: N. Genitofemoral. N. Genitofemoral. Bifurcación AI común. Bifurcación AI común. V. Circunfleja distal. V. Circunfleja distal. N. Obturador. N. Obturador.

6 Variedades: Extensa: Completa de AIE y VIE con ganglios presacros (Skinner 1975). Extensa: Completa de AIE y VIE con ganglios presacros (Skinner 1975). Limitada: Medial-inferior a VIE hasta obturador (Paulson 1980). Limitada: Medial-inferior a VIE hasta obturador (Paulson 1980). Grupos presacros (inframesenterio de colon sigmoide) con ganglios preciáticos. Grupos presacros (inframesenterio de colon sigmoide) con ganglios preciáticos.

7 LINFADENECTOMIA MINILAP: Steiner-Marshall 1993. Steiner-Marshall 1993. Incisión 6 cm en línea media: Retzius. Incisión 6 cm en línea media: Retzius. 32 min de duración media. 32 min de duración media. 15-20 ml de pérdida sanguínea. 15-20 ml de pérdida sanguínea. Número de GL  estándar. Número de GL  estándar. Ausencia de drenaje: No linfoceles. Ausencia de drenaje: No linfoceles. Alta hospitalaria: 2-3 días. Alta hospitalaria: 2-3 días. Evita peritoneotomía. Evita peritoneotomía.

8 LINFADENECTOMIA LAPAROSCOPICA: Incisión lateral de peritoneo (lig. umbilical medio). Incisión lateral de peritoneo (lig. umbilical medio). Identificación-sección de deferente. Identificación-sección de deferente. Identificación de borde medial de VIE, hasta hueso púbico. Identificación de borde medial de VIE, hasta hueso púbico. Identificación de nervio obturador. Identificación de nervio obturador.

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10 Posibilidades de curación: No afecta cápsula prostática. No afecta cápsula prostática. Afecta extraprostático pero los márgenes están libres. Afecta extraprostático pero los márgenes están libres. Extraprostático pero con radioterapia posterior. Extraprostático pero con radioterapia posterior. Problema !!!: INFRAESTADIAJE CLINICO Problema !!!: INFRAESTADIAJE CLINICO PROSTATECTOMIA RADICAL

11 60% de localizados  Extracápsula

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13 Millim1945Víaretropúbica

14 Walsh1979PlexoSantorini 1982 HNV HNV

15 Apertura de la fascia endopélvica

16  Sección puboprostáticos

17 Ligadura y sección del plexo dorsal

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19 División de la uretra

20 Sección de uretra anterior Sección de uretra posterior

21 Identificación y liberación de los HNV

22 ¿ Cuándo abandonamos la cirugía conservadora de nervios ? (Nerve-sparing surgery- Walsh) B2 clínico B2 clínico Gleason > 7 Gleason > 7 BTR  Extensión perineural BTR  Extensión perineural PSA > 10 ng/ml PSA > 10 ng/ml

23 Separación próstata-cuello vesical

24 Extracción de pieza

25 Reconstrucción del cuello vesical

26 Anastomosis vejiga- uretra

27 Complicaciones:

28 Preservación de potencia: 72% (Walsh) Con dos HNV: Con dos HNV: 58% en 6 meses. 58% en 6 meses. 95% en 12 meses. 95% en 12 meses. 99% en 18 meses. 99% en 18 meses. 100 % en 2 años. 100 % en 2 años. Con un solo HNV: Con un solo HNV: 69%69% Relación con edad: 40-59 años: 81% 40-59 años: 81% 60-69 años: 57% 60-69 años: 57% 70-79 años: 33% 70-79 años: 33% Relación con estadio: A: 63% A: 63% B: 75% B: 75% C1: 52% C1: 52% C2: 50% C2: 50% D1: 50% D1: 50%

29 PROSTATECTOMIA PERINEAL: Linfadenectomía previa. Linfadenectomía previa. Menor índice de lesión del recto. Menor índice de lesión del recto. Control mayor de pérdida sanguínea (565 ml vs 2 l.) Control mayor de pérdida sanguínea (565 ml vs 2 l.) Facilita la anastomosis uretro- vesical. Facilita la anastomosis uretro- vesical. Menor tiempo quirúrgico. Menor tiempo quirúrgico. No diferencias en márgenes positivos. No diferencias en márgenes positivos. No diferencias en complicaciones corto/largo plazo. No diferencias en complicaciones corto/largo plazo.

30 PROSTATECTOMIA de salvación posradioterapia: STAMEY (1994): 80% residual postRT Criterios de selección: Buen estado general (ECOG). Buen estado general (ECOG). Expectativa de vida > 10 años. Expectativa de vida > 10 años. No tratamiento sistémico previo que oculte metástasis. No tratamiento sistémico previo que oculte metástasis. Ausencia de metástasis. Ausencia de metástasis. Aumento de complicaciones (recto, estenosis, ureteral, incontinencia, márgenes positivos).

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34 CIRUGIA PALIATIVA ORQUIDECTOMIA: Estándar de comparación Rapidez en realización y resultados. Rapidez en realización y resultados. Anestesia local. Anestesia local. No mortalidad No mortalidad Baja morbilidad. Baja morbilidad. COMPLETA VS SUBALBUGÍNEA VS SUBEPIDIDIMARIA

35 RTU VP Desobstrucción de cuello vesical y uretra prostática resistente a terapia hormonal (3-6 meses). Desobstrucción de cuello vesical y uretra prostática resistente a terapia hormonal (3-6 meses).

36 Desobstrucción ureteral

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