Casos Clínicos Coagulograma

Tener en cuenta…… Tiempo de protrombina Se considera prolongado cuando es menor a 70%. Si se halla prolongado siempre se hace la mezcla 1:1 con plasma de paciente normal o pool de plasma de pacientes normales del día. Y se repite la prueba. Si el valor de P+N es igual o mayor que la media calculada de los valores se considera que CORRIGE Ej: TP P=30% N=100% P+N/2=65%

Al realizar la mezcla 1:1 la TP=72% y como 72% es mayor que 65% es porque CORRIGE. Se concluye que el plasma normal aporta un factor ausente en el plasma del paciente por lo que hay un déficit de factor o factores de la vía extrínseca o común

VIA EXTRINSECA: VII, III VIA COMUN: X, V, II, y I No corrige: Inhibidor, tratamiento con anticoagulantes orales o inhibidores de factor VII. El tiempo de protrombina es más sensible a los defectos de factores VII, X, y V que deficiencias del factor II

Detecta fibrinógeno bajo o potentes inhibidores trombina-fibrinógeno, por lo que el Tp resulta prolongado. Aplicaciones: control de terapia con anticoagulantes y antagonistas de vitamina K y función hepática

Tiempo de tromboplastina activada: se considera prolongado cuando mayor al tiempo del plasma normal IR 34 a 54 seg. Se halla prolongado siempre se hace la mezcla 1:1 con plasma de paciente normal o pool de plasma de pacientes normales del día y se hace la prueba

Se calcula el índice de Rosner para ver si CORRIGE IR= (P+N) –N x 100/P Si IR es menor que 10% es porque corrige Ej. TTPA P=55s N= 42s P+N= 45s IR= 5%

Como 5% es menor que 10% se CORRIGE Se concluye que el plasma normal aporto un factor ausente en el plasma del paciente por lo tanto hay un déficit de factor de la vía intrínseca o común. El TTPA es menos sensible a factores fuera de la vía intrínseca XII, XI y IX. No se modifica por el déficit de factores VII y XIII. Es sensible a presencia de inhibidores.

Si no corrige indica la presencia de inhibidores. Importancia: es utilizado para el diagnóstico diferencial de los defectos de déficit de factores aunque el déficit de XI y XII pueden pasar inadvertidos, También es utilizado para el control del tratamiento con anticoagulantes orales y heparina.

Tiempo de trombina: evalúa la función de fibrinógeno que es de síntesis hepática y es reactante de fase aguda. Hay que tener en cuenta que si baja mucho pero el factor V que es también de síntesis hepática se encuentra normal , no es una hepatopatía. Se halla prolongado cuando el fibrinógeno es bajo , debido a la heparina o productos de degradación de la fibrina.

El tiempo de trombina es prolongado en Hipofibrinogenemia congénita, coagulación intravascular diseminada, fibrinólisis primaria, presencia de antitrombinas (ESPECIALMENTE HEPARINA) También en hepatopatías o anomalías moleculares del fibrinógeno

Inhibidores de la vía intrínseca Heparina TT PROLONGADO Ac. Lúpico: TT NORMAL Ac. Anti factor: TT NORMAL

Tiempo de sangría: evalúa el FvW, el fibrinógeno y la función plaquetaria. Se prolonga por acción de ácido acetil salicílico. Se altera en trombocitopénias, trombopatías, déficit de fibrinógeno. En caso de hemofilia el tiempo de sangría puede ser normal, si hay FvW.

Los anticoagulantes orales, deficiencia de vitamina K, afectan ambas vías y la final común porque afectan a los factores dependientes de vitamina k II, VII, IX y X. Se realiza un estudio adicional de Factor V que no es dependiente de vitamina K Valores de referencia de la coagulación: superior a 50%

CASO 1 TP= 30% N= 100% P+N= 72% TTPA= 55s N= 42s P+N=45s TT= 22s N= 21s F II= 35% F V= 33% F VII= 35%

Resolución TP= Prolongada y corrige = déficit de factor. TTPA= Prolongada y corrige= déficit de factor. TT= NORMAL= Fibrinógeno normal. Déficit de factores dependientes y no dependientes de vitamina K Probable hepatopatía: fibrinógeno es reactante de fase aguda. Se sugiere hacer un perfil hepático.

CASO II TP= 30% N=100% P+N= 72% TTPA= 42s TT= 22s N= 21s F II= 95% F V= 100%

Resolución TP= Prolongada y corrige = déficit de factor. TTPA= Normal indica factores de la vía intrínseca normales TT= NORMAL= Fibrinógeno normal. Factores dependientes y no dependientes de vitamina K normales Hay un déficit de factores de la vía extrínseca o común Se sugiere dosar VII o X ya que TTPA no es muy sensible para el déficit de X

CASO III TP= 100% TTPA= 72s N= 42s P+N= 45s TT= 22 S N= 21s F VIII= 100%

Resolución TP= Normal, vía extrínseca normal TTPA= Prolongada y corrige, déficit de factores de la vía intrínseca TT= NORMAL= Fibrinógeno normal. Factor VIII= normal no es hemofilia A Descartar hepatopatías TP normal Se sugiere dosar factores exclusivos de la vía intrínseca: XII, XI o IX

Caso IV TP= 100% TTPA= 95s N= 42s P+N= 64s TT= 100 S N= 21s TS= 3min PQ= 320.000/mm3

Resolución TP= Normal, vía extrínseca normal TTPA= Prolongada y no corrige indica la presencia de inhibidor TT= prolongado= Fibrinógeno normal porque funciona la vía extrínseca y común, TP normal. TS= normal indica función plaquetaria normal y FvW El paciente está con Heparina porque afecta TTPA y TT.

CASO V TP= 50% N= 100% P+N= 75% TTPA= 56s N= 42s P+N= 43s TT= 39 S N= 20s TS= 7 MIN

Resolución TP= Prolongado y corrige= déficit de factores extrínseco y común TTPA= Prolongada y corrige= déficit de factores intrínseco y común TT= prolongado= déficit de fibrinógeno? TS= prolongado= problemas con plaquetas, FvW o fibrinógeno El paciente puede cursar con una Disfibrinogenemia. Se recomienda dosar fibrinógeno.

CASO VI TP= 90% TTPA= 45s TT= 20s TS= 7 MIN Síntomas sangrado de herida quirúrgica 2 días después de la cirugía

Resolución TP= Indica factores de la vía extrínseca y común normales TTPA= Indica factores de la vía intrínseca y común normales TT= Indica fibrinógeno normal TS= prolongado= descartar consumo de aspirina El paciente no cicatriza bien se puede sospechar un déficit de factor XIII Se recomienda dosar FXIII.

CASO VII TP=30% N=100% P+N= 72% TTPA= 55s N= 42s P+N= 45s TT=23s N=21s F II= 35% F V= 96% F VII= 35%t

Resolución TP= Prolongado y corrige= déficit de la vía extrínseca y común TTPA= Prolongado y corrige= déficit de la vía intrínseca y común TT= Indica fibrinógeno normal Factores dependientes de vitamina K DISMINUIDOS Factor V normal, no dependiente de vitamina K El paciente cursa con un Déficit de vitamina K

CASO VIII TP= 35% TTPA= 82 s N= 42s P+N=64 S TT= 100s N=20s TS= 3 min

Resolución TP= Prolongado TTPA= no corrige= inhibidores TT= Prolongado puede indicar déficit de fibrinógeno o heparina TS= normal no hay problemas de fibrinógeno o FvW Como la heparina prolonga TT y TTPA, pero no TP es probable que el paciente esté con un anticoagulante oral diferente a Heparina

Se puede recomendar Dosaje de factores K dependientes debido a que los anticoagulantes orales reducen la actividad procoagulante de los factores K dependientes Se descarta AC lúpicos: inmunoglobulinas que prolongan las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos ya que no afecta ni TT y TS.