FARMACOLOGÍA DEL TUBO DIGESTIVO SEGUNDA PARTE Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay

CONSTIPACION Frecuencia de deposiciones < a 3 por semana. El paciente define como heces duras, dificultad para evacuar o evacuación incompleta. Disfunción de la motilidad del colon: Constipación por tránsito lento (inercia del colon). Disfunción del piso pélvico: funcional o estructural. Constipación del síndrome de intestino irritable. Secundaria a enfermedades o uso de fármacos. Disfunción del piso pélvico: Pérdida de la relajación coordinada (o contracción paradójica) del músculo puborectal y el esfínter anal externo, lo que reduce el ángulo anorrectal y aumenta la presión del canal anal, dificultando y haciendo menos efectiva la defecación.

Disfunción del piso pélvico Disfunción del piso pélvico: Pérdida de la relajación coordinada (o contracción paradójica) del músculo puborectal y el esfínter anal externo, lo que reduce el ángulo anorrectal y aumenta la presión del canal anal, dificultando y haciendo menos efectiva la defecación. La defecación normalmente implica la relajación coordinada de los músculos puborectal y esfínter anal externo mientras la presión aumenta en el recto (control-derecha). En pacientes con disfunción del piso pélvico (paciente-izquierda), la defecación ineficaz se asocia con la falla en la relajación o contracción inapropiada de los músculos puborrectal y del esfínter anal externo a medida que la presión aumenta en el recto.

CRITERIO DE ROMA IV Dos o más de los siguientes: Menos de tres deposiciones por semana. Esfuerzo para defecar > 25% de ocasiones. Heces duras > 25% de las deposiciones. Sensación de evacuación incompleta > 25% de las deposiciones. Extracción manual > 25% de las deposiciones. Sensación de obstrucción anal > 25% de ocasiones.

CRITERIO DE ROMA IV La presencia de heces blandas es rara sin el uso de laxantes. Hay datos insuficientes para diagnosticar un síndrome de colon irritable.

CONSTIPACION POR ENFERMEDAD SISTEMICA Enfermedades limitadas al colon: Neoplasias, proctitis, fisuras anales, estrechez anal. Enfermedades sistémicas: Metabólicas: Diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipercalcemia, embarazo. Neurológicas: Lesiones de médula espinal, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple.

CONSTIPACION POR USO DE FARMACOS Medicaciones prescritas: Anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, agentes simpaticomiméticos, BCC, diuréticos, dopaminérgicos, hierro, ATC, analgésicos opioides. Medicaciones de venta libre (over-the-counter): Antiácidos (calcio y aluminio), antihistamínicos y antidiarreicos.

LAXANTES Laxantes formadores de masa: 1ra elección, retienen agua en la luz del colon, aumentan la masa o bolo fecal y favorecen el peristaltismo. Este efecto se consigue con alimentación rica en fibra (partes indigeribles de frutas y legumbres). Metilcelulosa, semillas de psyllium y salvado: ispahula falk (mucofalk), plantago ovata (plantaben), psyllium plantago (mucilan). Se debe tomar agua.

LAXANTES Laxantes purgantes, estimulantes o de contacto: aumentan el peristaltismo en forma potente: aceite de ricino o cáscara, senna (senokot con o sin decusato, ciruelax), bisacodilo (dulcolax), aloe, y heno. La evacuación se produce en 6 a 12 horas en uso del laxante por VO o en 2 horas por enema. Su uso es de corto plazo para limpiar el colon.

LAXANTES Ablandadores de heces: docusato, lubricantes (supositorios de glicerina y aceite mineral) que hacen + fácil el paso del excremento. Laxantes osmóticos: Sales no absorbibles: lactulosa y leche de magnesia que causan la evacuación en 1 a 3 horas. Polietilenglicol balanceado: Soluciones para enema que sirven para preparar el colon y que se toman por vía oral (NuLytely).

LAXANTES Activadores de canales del Cl-: lubiprostona que incrementa la secreción de agua al lumen y facilita el paso de las heces sin alteraciones de los electrolitos. Se usa en constipación crónica. Otros laxantes: Antagonistas de los receptores opioides. Agonistas de los receptores 5-HT4: tegaserod.

DIARREA Tres o más deposiciones en un período de 24 horas. Cualquier evacuación que contenga sangre. Heces con un peso mayor a 200 gr/d.

DIARREA AGUDA La duración de la diarrea debe ser menor a 14 días. Causa + común: ingesta de comida contaminada. La mayoría de diarreas agudas son auto-limitadas. La diarrea puede ser líquida y no inflamatoria, o inflamatoria y sanguinolenta. Causas no infecciosas: fármacos y la diarrea del síndrome de intestino irritable.

DIARREA CRONICA Duración mayor a 6 a 8 semanas y que no sea parte del síndrome de intestino irritable. Osmótica: intolerancia a la lactosa. Secretora: laxantes estimulantes, toxinas bacterianas, fármacos, hipertiroidismo, cólera. Por mala absorción (esteatorrea): pancreatitis crónica, enfermedades de mucosa intestinal. Inflamatoria: CU, enfermedad de Crohn. CU: colitis ulcerosa

ANTIDIARREICOS Sales de rehidratación oral: soluciones isotónicas más glucosa o cereal a base de almidón. Fármacos antimotilidad: loperamida (imodium) y difenoxilato + atropina (lomotil): agonistas opioides que inhiben ACh, causan somnolencia y náuseas. Adsorbentes: Caolín y pectina son menos eficaces e interfieren con absorción de fármacos. Resinas de sales biliares: colestiramina. Subsalicilato de bismuto: ↓PG y Cl- en el colon. PG: prostaglandinas. ACh: acetilcolina.

ANTIDIARREICOS Racecadotrilo: (Hidrasec) fármaco inhibidor de la encefalinasa que inhibe al opioide endógeno encefalina, tiene actividad antisecretora. Dosis 1,5 mg/Kg TID junto con hidratación oral. Probióticos: L. acidophilus y casei (Lacteol Fort y Eptavis), Saccharomyces bouldari (Floratil) bloquean la adhesión del patógeno a la célula intestinal. Vienen en sobres, ampollas bebibles y cápsulas.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (Criterios Roma IV) Dolor abdominal recurrente, por lo menos un día a la semana, en promedio, en los últimos tres meses, asociado con dos o más de los siguientes: Relacionado con la deposición. Asociado con cambio en la frecuencia de las heces. Asociado con cambio en la forma o apariencia de las heces.

Signos de alarma Edad mayor a 50 años. Varón. Síntomas de corto tiempo de duración. Pérdida de peso documentada. Síntomas nocturnos dolor. Antecedentes familiares de cáncer de colon. Sangrado rectal. Uso reciente de antibióticos.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Alivio del dolor: ATC, además mejoran la función intestinal ya sea con predominio de diarrea o de constipación. Antiespasmódicos o anticolinérgicos: diciclomina, hiosciamina (Espasmoliq) y trimebutina cuya dosis es 600 mg BID. Antagonistas de la serotonina: alosetrón que inhibe al receptor 5-HT3 en neuronas entéricas. ATC: antidepresivos tricilicos

ANTIESPASMODICOS O ANTICOLINERGICOS Su rol en el tratamiento de la patología de la motilidad del tubo digestivo es incierta. Actúan sobre la fibra muscular lisa. Los antiespasmódicos anticolinérgicos son peligrosos por sus efectos autonómicos. Su mayor utilidad es en el síndrome de intestino irritable.

ALOSETRON Disminuye la respuesta central a la estimulación visceral, la distensión y peristaltismo del colon. Uso: SII con diarrea en mujeres, 1 mg BID como recurso final. No usar en hombres. Puede causar constipación muy grave y colitis isquémica en 1-3/1000 pacientes por lo que su uso está restringido a mujeres y sólo en esta afección.

MECANISMOS DEL VÓMITO Estímulos eméticos: productos químicos en la sangre, aferencias neuronales del tubo digestivo, laberinto y SNC. Impulsos de zona gatillo quimioreceptora (ZGQ) y otros centros se transmiten al centro del vómito. Transmisores químicos: histamina, acetilcolina, dopamina, serotonina que actúan en receptores H1, muscarínicos, D2 y 5-HT3, respectivamente.

Factores que intervienen en control del vómito

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS Antagonistas del receptor 5-HT3: Ondasetrón (Modifical), palonosetrón (Onicit) granisetrón (Kytril): en vómitos por citotóxicos antineoplásicos, vómito postoperatorio, vómitos por radiación. Antagonistas del receptor D2: Proclorperazina: fenotazina para vómitos por uremia, radiación, gastroenteritis, nausea del embarazo. Metoclopramida: benzamida para los vómitos por uremia, radiación, trastornos digestivos y citotóxicos.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS Bloqueadores H1: Cinaracina y difenhidramina en cinetosis, trastornos vestibulares. Prometacina: náuseas matutinas intensas del embarazo. Antagonistas del receptor M: hioscina en cinetosis. Cannabinoides: Vómitos refractarios por citotóxicos antineoplásicos. Otros: esteroides especialmente la dexametasona y algunas benzodiazepinas.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS Antagonistas de NK-1: los antagonistas de la sustancia P que actúan sobre los receptores de neuroquinina 1 (NK-1) como el aprepitant (Emend). Se usa en vómito por quimioterapia junto con ondasetrón, o afín, y corticoide. Aumenta las enzimas hepáticas e induce el metabolismo de la warfarina.

Potencial emético de los antineoplásicos

Potencial de los antieméticos

Efectividad de la combinación de antieméticos en las primeras 24 horas de uso de cisplatino

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (CU) son causadas por uno o más agentes ambientales en individuos genéticamente susceptibles. Estos agentes producen inflamación. La inflamación se perpetúa por mecanismos homeostáticos anormales causando desequilibrio entre mediadores pro y anti -inflamatorios.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL El tabaquismo es un factor de riesgo para el inicio y recurrencia de la enfermedad de Crohn, pero es protector de actividad de enfermedad en la CU. Pacientes con CU extensa de 8 años deben participar en programa de prevención de cáncer colorrectal con colonoscopías cada 1 a 3 años.

SALICILATOS Sulfasalazina: (Falazine) 5-ASA o mesalazina (Salofalk): Unión de 5-ASA y sulfapiridina que se libera en el íleon distal y colon por acción de flora bacteriana. La dosis inicial es 2 a 6 gr/d, luego 2 a 3 gr/d por VO en varias tomas, se debe añadir ácido fólico. 5-ASA o mesalazina (Salofalk): Metabolito activo de sulfasalazina, dosis inicial 1,5 a 4 gr/d, luego 1,5 a 3 gr/d por VO. Supositorios: 500 mg c/8h, en enema: 2 a 4 gr/d.

SALICILATOS Olsalazina: une dos moléculas de 5-ASA. Balsalazida: une 5-ASA con un portador inerte. Efectos adversos de salicilatos: diarrea secretora en 10% de casos, cefalea, náusea, epigastralgias. Efectos adversos de sulfas: reacciones similares a la enfermedad del suero, inhibición de ácido fólico y depresión grave de médula ósea.

Sitios de liberación de los salicilatos de acuerdo a su presentación

INMUNOSUPRESORES Corticoides: prednisona y budesonida como enema o por VO y en tratamiento agudo. Azatioprina y mercaptopurina: formas graves y fístulas en Crohn: 50 mg/d y < a 1,5 mg/Kg/d. Infliximab, adalimumab y certolizumab: Anti-TNF , causan náusea, enfermedad del suero, de cáncer, enfermedad autoinmune, infecciones. Metotrexato en enfermedad de Crohn.

Antagonistas TNF  Infliximab Adalimumab Certolizumab % humano 75% 100% 95% Vía IV Subcutánea Vida media 8 a 10 días 10 a 20 días 14 días Dosis de inducción 5 mg/Kg en las semanas 0, 2 y 6 160, 80 y 40 mg en las semanas 0, 2 y 4 400 mg en las semanas 0, 2 y 4 Dosis de mantenimiento 5 mg/Kg cada 8 semanas 40 mg c/2 semanas 400 mg c/4 semanas

MANEJO DE CU Leve: < 4 diarreas/d, escasa sangre en heces, SV normales y Hb y VSG normal: 5-ASA. Moderada: Entre leve y severa: 5-ASA, 6 MP y corticoides VO. Severa: > 6 diarreas/d, sangrado, fiebre, pulso > 90, anemia, VSG >30 mm/h: corticoides IV, ciclosporina IV luego ciclosporina por VO, cirugía.

MANEJO DE CROHN Enfermedad fibroestenótica: cirugía. Enfermedad inflamatoria: 5-ASA, corticoides IV o VO, 6 MP, MTX, metronidazol, antagonistas TNF , cirugía. Enfermedad fistulizante: 6 MP, metronidazol, ciclosporina IV o VO y antagonistas TNF  para fístulas entero-cutáneas, cirugía.

Natalizumab: Anticuerpo que bloquea las integrinas leucocitarias; puede causar leucoencefalopatía multifocal.

ENZIMAS PANCREÁTICAS La pancreatitis crónica causa dolor y esteatorrea cuando la secreción de lipasa es < al 10%. Tratamiento de esteatorrea requiere dieta baja en grasa (25g/d) y 30.000 U de lipasa con c/comida. Creon 10.000 U y 25.000 U son de elección y deben darse 4 a 9 tabletas diarias (dependiendo de la presentación) con un antagonista H2 para evitar la inactivación a un pH menor a 4.

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA DISOLVER CÁLCULOS El colesterol se mantiene en equilibrio en la bilis con ácidos biliares y lecitina, si ↑ se producen litos. Tratamiento de elección es la cirugía. Acido ursodesoxicólico (Ursofalk) disuelve litos de colesterol < 4% de calcio y < 5 mm de tamaño (microlitiasis). La recurrencia es muy alta. Cirrosis biliar primaria a 13-15 mg/Kg/d QUID. Causa diarrea y ↑ colesterol sérico en 30%.

VARICES HEMORRAGICAS Hipertensión portal se debe a combinación de ↑ de flujo portal debido a vasodilatación esplácnica, y ↑ de resistencia intrahepática al flujo portal. Hay disminución del volumen circulante efectivo lo que causa retención de sodio y agua. El gradiente de presión normal entre vena porta y venas hepáticas es de 3 a 6 mm Hg. Hay ascitis si gradiente es > 10 y várices si es > a 12 mm Hg.

OCTREOTIDE (SANDOSTATIN) Somatostatina se produce en el hipotálamo, tubo digestivo y células D del páncreas. El octreótide es la forma sintética de acción prolongada. Inhibe la secreción de múltiples hormonas. Reduce la secreción intestinal y pancreática. ↓ peristaltismo e inhibe la contracción vesicular. Causa contracción del músculo liso vascular → disminución del flujo portal y esplácnico.

USOS CLINICOS DE OCTREOTIDE Várices hemorrágicas: Dosis de carga: 50 g a 100 g. Ampollas 100 g/mL Dosis de sostén: 25 – 50 g/h por 3 a 5 días. La ligadura endoscópica es el tratamiento de elección. Inhibición de los efectos de tumores endócrinos: carcinoide y VIPoma (diarrea secretora).

OTROS USOS DEL OCTREOTIDE Diarrea crónica: ↓ peristaltismo (100-250 g VSC). Pseudo-obstrucción intestinal o sobrecrecimiento bacteriano: ↑ peristaltismo (50 g VSC). Fístulas pancreáticas, sangrado intestinal. Acromegalia. La toxicidad es por la exageración de sus efectos.

OTROS FARMACOS PARA VARICES HEMORRAGICAS Terlipresina: Análogo de vasopresina con menores efectos adversos coronarios, pero es un tratamiento alternativo. Bloqueadores β: disminución del gasto cardiaco (β1) y vasoconstricción esplácnica (β2). Ya no se usa la vasopresina por su efecto de causar espasmo coronario, tampoco se usa la sonda de Sengstaken-Blakemore.