Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Text Dr. Manuel Silva Carmona Neumología Pediátrica y Medicina Crítica Director- Programa de Neumopatías Intersticiales xxx00.#####.ppt 9/12/2018 7:25:58 PM

Objetivos Describir la definición del Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Revisar la historia de esta enfermedad Revisar las modalidades de diagnóstico y tratamiento

SIRA Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda

SIRA Síndrome causado por diferentes etiologías Edema pulmonar no cardiogénico Falla en el intercambio gaseso pulmonar Disminución de elasticidad pulmonar Aumento del peso total pulmonar

Ventilación Mecánica Acaso ocasiona daño? No requerir ventilación mecánica> ventilación mecánica> ventilacion mecánica inadecuada Por que ventilación mecánica en SIRA?? Adaptación global de esta estrategia

1967 12 pacientes Desarrollo súbito de taquipnea e hipoxemia Causado por diferentes etiologías No respondía a diferentes métodos de terapia respiratoria Mucha similitud con infantes prematuros con enfermedad de membrana hialina

Lancet. 1967 Aug 12;2(7511):319-23.

Lancet. 1967 Aug 12;2(7511):319-23.

1967 La histología semejante al tejido hepático Encontraron edema y hemorragia intersicial y alveolar Presencia de membranas hialinas

Intentos Terapéuticos Digoxina Antibióticos Presión positiva Corticoesteroides Si la etiología del proceso no era tratada efectivamente el pronóstico malo

N Engl J Med. 1972 Oct 12;287(15):743-52.

N Engl J Med. 1972 Oct 12;287(16):799-806.

1980s Extensa evidencia acumulada de estudios en animales Grandes volúmenes y presiones inspiratorias pico altas en el ventilador resultan en daño del tejido pulmonar Puede ser prevenida por técnicas de oxigenación apnéica con remoción de CO2 Aparece el concepto de hipercapnea permisiva y limitación de grandes volúmenes y presiones ventilatorias

Hickling 1990 1984 se adopta la política de limitar la presión inspiratoria pico (PIP) en pacientes con SIRA Limitar a 30 cm H2O cuando era posible ventilarlos y siempre menos de 40 cmH20 reduciendo el volume tidal Volumen tidal reducido hasta 350 ml (5ml/kg)

Hickling 1990 Estudio con 70 pacientes con SIRA Mortalidad de estos pacientes fue 13 de 70 y significativamente menos que la mortalidad calculada de 38% de acuerdo APACHE II Limitación de la presión pico reduciendo el volumen tidal y permitiendo el CO2 elevado

Acidosis Respiratoria Estudio animal Control (pH normal, PCO2 normal) Acidosis respiratoria Acidosis metábolica Hipercapnea corregida AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;161:141–146.

Acidosis Respiratoria Crearon daño por isquemia y reperfusión Midieron cantidad de edema y coeficiente de filtración capilar Control= hipercapnea corregida> acidosis metabólica> acidosis respiratoria AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;161:141–146.

Permabilidad Capilar AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;161:141–146.

Acidosis Respiratoria Protectora Animales recibieron ventilación mecánica (25ml/kg) a 32 respiraciones por minuto por 4 horas y fueron randomizados a: Fi CO2 normal (Pa CO2 40 mmHg) Acidosis respiratoria (Pa CO2 80-100 mmHg) Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 403–408, 2002

Acidosis Respiratoria Protectora Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 403–408, 2002

Marcelo Amato 1995 El uso de volumenes tidales altos en animals Se asocia con daño al tejido pulmonar indistinguible al SIRA Exacerbado por daño previo Colapso alveolar al final de la espiración causaba una apertura cíclica de los alveolos creando estiramiento mecánico

Marcelo Amato 1995 Estudio clínico randomizado de ventilación mecánica diseñado para minimizar el daño alveolar 3 años, 28 pacientes SIRA con presión capilar pulmonar menor a 16 cmH2O

Am J Respir Crit Care Med Vol 152. pp 1835-1846, 1995

Whereas the lower one represents the critical opening pressure of a great population of alveoli, the upper one reflects the loss of the elastic properties of the lung due to overdistention of pulmonary interstitium and elastic fibers Am J Respir Crit Care Med Vol 152. pp 1835-1846, 1995

Resultados Mejor evolución de PaO2/FiO2 y elasticidad pulmonar Periodos mas cortos de necesitar FiO2 > 50% Acortó el tiempo en bajar parametros del ventilador No hubo una diferencia significativa en la sobrevida (mortolidad: 5/15 en la nueva estrategia versus 7/13 en el grupo convencional, p=0.45)

2000 Estudio clínico multicéntrico randomizado Comparando ventilación mecánica (12ml/kg) Con volumen tidal mas bajo (6ml/kg) Estudio fue suspendido prematuramente después de 861 pacientes

2000 861 22% de reducción en la mortalidad Pacientes en el grupo de 6ml/kg tuvieron menos días de ventilación mecánica

Por que? Cuál es el nivel peligroso de ventilación mecánica?? Entre menos volumen mejor?? 4ml/kg, 2ml/kg??

Concepto de Pulmón de Bebe (Baby Lung) Concepto por Gattinoni en los 80s Pulmón considerado como homgéneo Aparece no homogéneo en tomografía Densidades se concentran en las regiones dependientes

Intensive Care Med (2005) 31:776–784

Baby Lung La cantidad de tejido pulmonar ventilado en un adulto con SIRA de 200 a 500 gramos Equivalente a un niño de 6 años No es un compartamento anatómico si no funcional

Intensive Care Med (2005) 31:776–784

The densities in the dependent lung regions are in fact due not to an increase in the amount of edema but to a loss of alveolar gases, as the result of the compressive gravitational forces, including the heart weight Gatinnoni, L.

Daño inducido por el ventilador Fibras del tejido pulmonar son elongadas anormalmente Mecanoreceptores se activan Citoquinas son secretadas Tejido pulmonar que está ventilado es variable y probablemente no hay volumen tidal perfecto

Baby Lung El parénquima pulmonar que está ventilado es normal, está inflamado o solo edematoso?? PET also allows investigation of the regional distribution of inflammation, using 18Fluor-deoxy-glucose (18FDG), an analogue of glucose, which is taken up by cells in proportion to their metabolic activity During an inflammatory process, several cellular types can effectively uptake 18FDG, including macrophages [7], eosinophils [8] and alveolar cells [9], with predominant uptake occurring by neutrophils [10] Intensive Care Med (2016) 42:663–673

Donde estamos??

Definición de Berlín 2011 JAMA, June 20, 2012—Vol 307, No. 23

Pediatric Critical Care Medicine 2015

Pediatric Critical Care Medicine 2015

Que funciona??

Manejo de liquídos Estudio randomizado Estrategia conservadora versus liberal de líquidos 1000 pacientes Estrategia conservadora mejoró la oxigencaión No hubo diferencia en la mortalidad N Engl J Med 2006;354:2564-75.

Oxido Nítrico Estudio multicéntrico, controlado 385 pacientes Placebo vs óxido nítrico inhalado a 5 ppm por 28 días JAMA, April 7, 2004—Vol 291, No. 13

Oxido Nitrico Aumento de la PaO2 que desaparece en 48 horas Mejoría de la oxigenación a corto plazo pero no hubo diferencia en la duración de ventilación mecánica o mortalidad JAMA, April 7, 2004—Vol 291, No. 13

Ventilación de alta frequencia Estudio multicéntrico randomizado 12 hospitales Universitarios, 13 hospitales generales en Inglaterra y Escocia 795 pacientes No hubo diferencia en la mortalidad a 30 días N Engl J Med 2013;368:806-13.

Pronación Estudio randomizado multicéntrico 466 pacientes Pacientes fueron pronados por 16 horas versus pacientes posición supina 24 horas N Engl J Med 2013;368:2159-68.

Pronación Mortalidad en 28 días fue 16% en el grupo prono y 33% en el grupo supino Mortalidad a 90 días fue 24% en el grupo prono versus 41% en el supino Incidencia de complicaciones no fue diferente Excepto la cantidad de paro cardíaco fue mayor en el grupo supino N Engl J Med 2013;368:2159-68.

Surfactante Estudio multcéntrico, randomizado con calfactant 317 pacientes No mejoró sobrevida u oxigenación La introducción del surfactante estuvo asociado con hipoxia e hipotensión Estudio suspendido CHEST 2015; 148(2): 356 - 364

VS

Evolución del volumen tidal We included 18,302 patients. Crude mortality in the intensive care unit decreased in 2010 compared with 1998 (28 versus 31% Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 2, pp 220–230, Jul 15, 2013

Evolución de la presión positiva al final de la espiración We included 18,302 patients. Crude mortality in the intensive care unit decreased in 2010 compared with 1998 (28 versus 31% Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 2, pp 220–230, Jul 15, 2013

Conclusion Tratar la etiología del SIRA Minimizar la presion y el volumen en el ventilador Minimizar la falta de homogeneidad pulmonar Nivel apropiado de PEEP

Dr. Manuel Silva Carmona mdsilvac@texaschildrens.org