Manejo práctico de la sepsis y el shock séptico Congreso de Medicina Interna San José, Costa Rica Agosto 7, 2015 Rodrigo Cartín-Ceba, MD, MSc ©2010 MFMER.

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1 Manejo práctico de la sepsis y el shock séptico Congreso de Medicina Interna San José, Costa Rica Agosto 7, 2015 Rodrigo Cartín-Ceba, MD, MSc ©2010 MFMER | slide-1

2 Objectivos Describir la epidemiología y patofisiología de la sepsis y el shock séptico Revisar las definiciones de sepsis y shock séptico Revisar intervenciones terapéuticas prácticas para el manejo de la sepsis y el shock séptico ©2010 MFMER | slide-2

3 Por qué es importante la sepsis? 25% de los ingresos a la UCI >750,000/año en los Estados Unidos Mortalidad ~20% a 60% basado en la severidad Las muertes por sepsis al año exceden las muertes anuales por cáncer de próstata, mama y SIDA combinadas http://www.nigms.nih.gov/Education/factsheet_sepsis.htm

4 Mortalidad de pacientes con sepsis severa Kaukonen K. JAMA. 2014;311(13):1308- 1316

5 ©2010 MFMER | slide-5 SRIS Infección Pancreatitis Trauma Quemaduras Anafilaxia Toxinas Shock séptico Sepsis severa Sepsis + infección: documentada or sospechada + hipoperfusión o daño a órgano blanco + hipotensión persistente a pesar de 30 mL/Kg de fluidos IV

6 Patogénesis de la sepsis? ©2010 MFMER | slide-6 Patógeno

7 Qué tipo de shock es el shock séptico? ©2010 MFMER | slide-7 HipovolémicoObstructivo Vasoplégico (Distributivo) Cardiogénico

8 Crit Care Med 2013; 41:580–637.

9 Manejo de la sepsis y el shock séptico Identificación temprana Antibióticos Líquidos intravenosos Protocolos de resuscitación Vasopresores Control de la fuente de infección Uso de corticoesteroides ©2010 MFMER | slide-9

10 Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11: 2568-2575 La importancia de actuar rápidamente!

11 Basic Clinical Examination ESICM PACT module 2005

12 “Los pacientes no se mueren de su enfermedad, ellos se mueren de las anormalidades fisiológicas causadas por su enfermedad” Sir William Osler (1849-1919)

13 Manejo de la sepsis y el shock séptico Identificación temprana Antibióticos (adecuados y lo más temprano posible) Líquidos intravenosos Protocolos de resuscitación Vasopresores Control de la fuente de infección Uso de corticoesteroides ©2010 MFMER | slide-13

14 Uso temprano y correcto de antibióticos es extremadamente importante Kumar et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6 Sobrevida disminuye ~8% por cada hora de retraso del inicio de antibióticos

15 Manejo de la sepsis y el shock séptico Identificación temprana Antibióticos Líquidos intravenosos Protocolos de resuscitación Vasopresores Control de la fuente de infección Uso de corticoesteroides ©2010 MFMER | slide-15

16 Determinantes del flujo en un catéter Presión del líquido  P Diámetro interno del catéter  r 4 Viscosidad del líquido usado 8  Largo del catéter l  P  r 4 8  l Flujo=

17 Comparación de diferentes flujos

18 Terapia con líquidos intravenosos Resuscite tempranamente Acceso venoso adecuado No utilizar bombas de infusión (usar bolsas de presión) Usar al menos 30 mL/kg de cristaloide (~2-3L) No usar coloides basados en almidones para resuscitar pacientes con sepsis Solución de albúmina no ofrece beneficios significativos al compararla con cristaloides Lactato de Ringers es preferible al uso de salino al 0.9% ©2010 MFMER | slide-18

19 Modelo de la terapia de resuscitación con líquidos intravenosos British Journal of Anaesthesia 113 (5): 740–7 (2014)

20 Manejo de la sepsis y el shock séptico Identificación temprana Antibióticos Líquidos intravenosos Protocolos de resuscitación Vasopresores Control de la fuente de infección Uso de corticoesteroides ©2010 MFMER | slide-20

21 http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Documents/SSC_Bundle.pdf Campaña de “Sobreviviendo a la sepsis”

22 Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) Rivers et al. NEJM 2001;345:1368

23 ©2010 MFMER | slide-23 Entrega de oxígeno (DO2) = GC x CaO2 CaO2 = (1.39 X SaO 2 X Hb) + (0.0031 X PaO 2 ) Transfusión de GR Dobutamina

24 Resultados con la intervención temprana Rivers: 30.5 vs. 46.5 %, p=0.009 ProCESS: 21 vs. 18.2 vs. 18.9%, ns ARISE: 18.6 vs. 18.8%, ns PROMISE: 29.5% vs. 29.2%, ns Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377 The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014;370:1683-1693 The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014;371:1496-1506 ProMISe Trial Investigators. N Eng J Med 2015; 372: 1301-1311

25 Angus DC, et al. Intensive Care Medicine 2015

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27 Manejo de la sepsis y el shock séptico Identificación temprana Antibióticos Líquidos intravenosos Protocolos de resuscitación Vasopresores Control de la fuente de infección Uso de corticoesteroides ©2010 MFMER | slide-27

28 Recomendaciones para el uso de vasopresores Objetivo de lograr una PAM ≥ 65 mmHg Norepinefrina (noradrenalina) es el agente de primera línea Evitar usar dopamina (riesgo de arritmias) Vasopresina se puede añadir pero no usar como monoterapia Epinefrina (adrenalina) puede usarse en sustitución de la noradrenalina cuando no hay una respuesta adecuada

29 Manejo de la sepsis y el shock séptico Identificación temprana Antibióticos Líquidos intravenosos Protocolos de resuscitación Vasopresores Control de la fuente de infección Uso de corticoesteroides ©2010 MFMER | slide-29

30 Control de la fuente de infección Se debe de controlar la fuente de infección en las primeras 6 horas Técnicas de control de la infección: Drenaje Desbridamiento Remoción de catéter o dispositivo infectado Control definitivo (ejemplo: cirugía) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2013 Crit Care Med. 2013: 41 (2):580-637.

31 Manejo de la sepsis y el shock séptico Identificación temprana Antibióticos Líquidos intravenosos Protocolos de resuscitación Vasopresores Control de la fuente de infección Uso de corticoesteroides ©2010 MFMER | slide-31

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33 Uso de corticoesteroides Múltiples meta-análisis no han demostrado un beneficio en la sobrevida Usar dosis bajas de hidrocortisona para el shock séptico refractario o en casos de sospecha de insuficiencia adrenal No usar el test de estimulación con ACTH Descontinuar los corticoesteroides en cuanto se hayan suspendido el uso de vasopresores, no hay necesidad de retirada gradual No usar corticoesteroides en ausencia de shock

34 Mensaje principal Identificación de la sepsis tempranamente, las primeras 3-6 horas van a determinar los resultados clínicos Usar antibióticos adecuados y rápidamente Usar cristaloides como primera línea para la resuscitación intravenosa Norepinefrina como primera línea de presores Buscar siempre el control de la fuente de infección Usar dosis bajas de corticoesteroides en el shock refractario

35 Las horas doradas! Safar P. Critical care medicine – Quo Vadis? Crit Care Med 1974; 2:1–5. Hillman K, Cur Opinion Crit Care 2010 “La UCI mas sofisticada del mundo se convierte en un sitio extremadamente caro de manejo terminal del paciente si el sistema pre-UCI falla en reconocer y actuar” Peter Safar

36 cartinceba.rodrigo@mayo.edu ©2010 MFMER | slide-36