Mapeo linfático y Ultraestadificación del Ganglio Centinela en Cáncer de Endometrio. HULP PI-1460 Autores: Díaz de la Noval B1, Diestro Tejeda MD2, Zapardiel I2, Hernández Gutiérrez A2, Hardisson Hernáez D3, De Santiago García J2. Afiliación: 1Fellow ESGO, 2Unidad de Ginecología Oncológica, 3Departamento de Anatomía Patológica. Buenos días, muchas gracias al comité organizador y a la sección, por la oportunidad de compartir con todos ustedes resultados preliminares de nuestro proyecto de investigación en GC y carcinoma de endometrio. Es sabido que la afectación ganglionar regional es el principal factor pronóstico de ésta patología, para lo cual el GC ha demostrado ser factible. Dentro de los avances actuales de que disponemos, está la detección con fluorescencia, que ya os han presentado, y la ultraestadificación histológica del ganglio centinela, que comentaremos.

Mapeo linfático y ultraestadificación del Ganglio Centinela en Cáncer de Endometrio. Hipótesis La Detección y Ultraestadificación del Ganglio Centinela mejora la estadificación quirúrgica de las pacientes con Cáncer de Endometrio. Objetivo Técnica quirúrgica Ultraestadificación Pacientes y método Biopsia diagnóstica E I-II-III Apto cirugía laparoscópica CI firmado N = 123 Nuestra hipótesis es que tanto la detección como la ultraestadificación del ganglio centinela suponen una mejora en la estadificación quirúrgica del Cáncer de Endometrio en estadios iniciales. Por tanto el principal objetivo será determinar la tasa de localización quirúrgica y detección de GC metastásico mediante ultraestadificación histológica. Realizamos un estudio prospectivo de casos incidentes desde febrero de 2012. Aquí veis el esquema de distribución de casos. Se incluyen pacientes con biopsia diagnóstica, estadios I-II-III, aptas para cirugía laparoscópica y que han aceptado el procedimiento. Se excluyeron pacientes con hiperplasia atípica, cirugía abdominal o vaginal y estadios avanzados por estudio de extensión (como evidente afectación ganglionar y/o carcinomatosis). Hasta la actualidad se han incluido 137 pacientes. Os presentamos resultados de las 123 primeras pacientes operadas, hasta julio de 2016, con 332 ganglios centinelas analizados. VALORAR SI LA DETECCIÓN DEL GC Y SU ANALISIS HISTOLÓGICO POR ULTRAESTADIFICACIÓN PUEDE MEJORAR LA ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DE LAS PACIENTES.

2-3mm El protocolo de actuación está tomado del propuesto por el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva-York. Incluye la inyección pericervical en 2 puntos de nanocoloide de tecnecio y albúmina (la albúmina hace que el isótopo drene al sistema linfático), localizado mediante Linfogammagrafía y SPECT-CT el día previo. La linfoescintigrafía, proporciona imágenes gammagrafías en un único plano. Mientras que el SPECT fusiona la detección gammagráfica con una reconstrucción 2D del TC ofreciendo una descripción anatómica tridimensional. Se repite la inyección pericervical con el colorante, antes del procedimiento quirúrgico, con la paciente ya anestesiada. Se procede a la localización laparoscópica del ganglio o ganglios marcados, al menos 1 ganglio en cada hemipelvis, según coloración y captación máxima del radioisótopo; se envía/n en fresco al laboratorio de anatomía-patológica para su procesado en diferido, sin modificar el procedimiento quirúrgico. El 100% procedimientos se realizaron por laparoscopia, el 99% de las pacientes han sido completamente operadas por vía laparoscópica, el 82% con acceso extraperitoneal. El patólogo procede a fragmentar el ganglio en 2 o más porciones simétricas realizando una primera valoración convencional con citología por impronta y corte en congelación. Ésta parte inicial es realizada en el mismo momento de recibir el ganglio en fresco, pero su resultado no es comunicado ni modifica la actitud quirúrgica. En caso de ser negativo se prepara en bloque de parafina realizando 4 cortes de 200 micras con tinción H&E y marcado inmunohistoquímico para citoqueratina-19. El ganglio finalmente se informa como negativo, células tumorales aisladas, micro- o macrometástasis. El resto de ganglios no centinela se analizan por el método convencional, sin ultraestadificación.   Valoración Histológica: Macrometástasis: tamaño > 2 mm. Micrometástasis: tamaño de 0,2 a 2 mm. Células tumorales aisladas: tamaño < 0,2 mm. PROCESO DE DETECCION Y ANALISIS DEL GC: INYECCION TECNECIO INYECCION COLORANTE OBTENCION DEL GANGLIO ESTUDIO INTRAOPERATORIO ESTUDIO DIFERIDO POR ULTRAESTADIFICACIÓN

24 (73%) con ganglio/s metastásico/s. Tabla 1. Edad y características clinicopatológicas (N=123) Edad (media, años) 64 [56.5 - 73] Estadio IA IB II IIIA IIIB IIIC1 IIIC2 IVA cFIGO 64 (52%) 52 (42.3%) 3 (2.4%) 1 (0.8%) - pFIGO 67 (54.5%) 23 (18.6%) 5 (4.1%) 15 (12.2%) 8 (6.5%) Histología Tipo I Tipo II Mixto 102 (83%) 17 (14%) 4 (3%) Grado G1 G2 G3 Gx 55 (43.5%) 34 (27%) 10 (9%) 24 (20.5%) ILV + 45 (36.5%) 33 (27%) Pacientes  Estadio 24 (73%) con ganglio/s metastásico/s. La distribución clinicopatológica está dentro de lo esperado. Predominando estadios I, tipo histológico endometrioide y bajo grado. Como veremos, ésta distribución se verá modificada tras la cirugía. LA DISTRIBUCION POR EDAD Y CARACTE CLINICOPA ESTA DENTRO DE LO ESPERADO. DE LAS PACIENTES QUE AUMENTAN DE ESTADIO, EL 73% ES POR GANGLIO METASTASICO.

Tabla 2. Técnica BSGC: Tasa de Detección (N=109) PRE-Cirugía (n=117) Bilateral Unilateral A) Tc99m 92.9% 65% 35% Drenaje 2º: 61% A.1) Linfoescintigrafía 93% 52.5% 40% Concordancia 88% A.2) SPECT-CT 95% 61.5% 33.5% Cirugía (n=121) Sensibilidad (S) / Especificidad (E) B) Tc99m + Colorante 93.5% 77% 23% S 80% E 97.5% B.1) Tc99m (n= 114) 88.5% 66.5% S 65.5% E 60.5% B.2) Azul-M. (n= 63) 92% 58% 42% S 63.5% E 86% B.3) ICG (n = 58) 94% 78.5% 21.5% S 90% E 100% Se realizó inyección de Tc en 109 pacientes, con detección en el 95.4%, siendo bilateral en el 71.2% y localizando drenaje secundario en un 60.8%. En un comienzo, el colorante utilizado era el Azul de Metileno, con 60 pacientes incluidos, y actualmente es la fluorescencia con Verde de Indocianina, con 48 pacientes incluidas; en sólo un caso no se utilizó colorante. Intraoperatoriamente, la tasa de detección de la técnica combinada es del 93.5%, siendo ligeramente superior y específico con la fluorescencia. DETECCION PREQUIRURGICA CON TECNECIO TIENE BILATERALIDAD DEL 65% LA CIRUGÍA HA COMBINADO TC CON COLORANTE CON BILATERALIDA DEL 77%; SEGUN COLORANTE LA INDOCIANINA TIENE LA MAYOR BILATERALIDAD 78% LA TASA DE DETECCION GLOBAL RONDA EL 93%

R L 19.1% 76% Nº GC 2.71 [2-3] Distribución Anatómica Localización Quirúrgica del GC Nº GC 2.71 [2-3] 313 GC Qx 332 GC AP 4.9% R L 19.1% 6.7% 1.8% 5.7% 2.1% 2.8% 2.1% 1.4% 19.8% 76% 13.1% El número medio de ganglios centinelas analizado por paciente es de 2 a 3, con ligero aumento a lo largo del proceso. La localización quirúrgica de los 332 ganglios centinelas es muy similar, siendo la concordancia con la detección prequirúrgica superior al 95%. Un 80% se localizan en la región pélvica habitual, predominando área iliaca externa y obturatriz y un 20% en drenaje inususual, principalmente iliaco común o paraórtico. Nº MEDIO DE GC X PACTE ES DE 2-3. DISTRIBUCION DE LA LOCALIZACION ANATOMICA DE LOS GC - 80% A NIVEL PÉLVICO ILIACO EXTERNO Y OBTURATRIZ - 20% DRENAJE INUSUAL ILIACO COMUN Y PARAORTICO. 20.5% 19.1%

Indicadores para GC+ por Paciente: 70.5% GC+ único GC LP/LPA + LP/LPA - Σ GC+ 5 9 14 VPP 36% GC- 55 61 VPN 92% 11 64 74 S 50% E 86% FN 7% Un total de 24 pacientes con ganglios metastásicos (19.5%). De los cuales,17 pacientes (70.8%) tenían GC metastásico, con un total de 24 GC positivos de 332 (7.2%). Siendo en 12 pacientes el GC como único/s ganglio/s metastásico/s (representando en 70.5% del total de pacientes con GC+); de éstos, sólo en 3 pacientes no se realizó linfadenectomía por estadios IA G1-G2 (lo que supone una baja incidencia en éste grupo teniendo en cuenta su prevalencia). La inclusión de la técnica del GC ha supuesto un incremento del estadio en 12 (9.75%) pacientes, suponiendo el 50% de los pacientes que aumentan de estadio por afectación ganglionar. Calculando los indicadores de la prueba diagnóstica del GC detectado por ultraestadificación frente al total de pacientes sometidos a linfadenectomía ( (6) pélvica y/o (68) paraórtica, realizada en 74 pacientes), obtenemos una sensibilidad del 50%, una alta especificidad del 86% y valor predictivo negativo del 92%. Por otra parte, 5 pacientes presentaron afectación ganglionar metastásica en la linfadenectomía, con GC negativo, lo que supone una tasa de FN del 7%. Sensibilidad: % de pacientes verdaderamente enfermos identificados como tal. Especificidad: % de sanos correctamente identificados como sanos. INDICADORES DIAGNOSTICOS DE LA PRUEBA : S 50 E 86 VPN 92 FN 7 DE LAS 24 PACIENTES CON GANGLIOS METASTASICOS, EL 70% SON PACIENTES CON GC METASTICO, EL 70% DE ESTE 70% SON GC ÚNICO METASTASICO.

R L 16.7% 83.3% Distribución Anatómica GC+ 3 pacientes FN Drenaje atípico 1 R L 16.7% 1 1 1 83.3% 1 1 4 2 Analizando la distribución de todos los GC detectados, es equiparable al 80-20 ya comentado en la localización quirúrgica. Sin embargo, el 60% de afectación ganglionar metastásica no detectada, o lo que es lo mismo, falsos negativos, se localizaban en zona de drenaje inusual, lo que nos indica que aunque hemos estado quirúrgicamente en la zona no se ha seleccionado el GC adecuado o hemos fallado en la ultraestadificación. SI ANTES VIMOS LA DISTRIBUCION DE TODOS LOS GC, AHORA SOLO LA DE LOS METASTASTICOS PERO LO MAS IMPORTANTE ES LA LOCALIZACIÓN DE AQUELLOS GANGLIOS DE LOS FALSOS NEGATIVOS, SIENDO EN UN 60% DRENAJE PARAÓRTICO. 6 6

Carga tumoral en GC+ Alta 7 MM (29.2%) Baja 15 mM + 2 CTA (70.8%) Carga Tumoral Por GC+ N=24 (7.2%) Por paciente N=17 (13.8%) GC+ único afecto N=12 (70.5%) Localización Atípica Alta 7 MM (29.2%) 6 4 2 Baja 15 mM + 2 CTA (70.8%) 11 (64.7%) 8 (66.7%) Adyuvancia GC+ GC- /no-GC+ N=24 Alta Carga (n=6*) Baja Carga (n=11) n=5** QT 5 6 2 RT 11 La detección de baja carga tumoral supone el mayor peso de la ultraestadificación, en un 70.8% de nuestra serie y en el 66.7% de las pacientes con GC único +. La adyuvancia recibida en caso de alta carga tumoral incluye quimioterapia, radioterapia-externa y braquiterapia. En casos de baja carga tumoral, la indicación principal fue de radioterapia externa y braquiterapia aunque la quimioterapia se ajustó según presencia de otros factores como más de un ganglio metastásico, presencia de invasión linfovascular tumoral y tipo histológico de alto grado (entre otros: edad). * 1 paciente no recibió adyuvancia por progresión precoz. ** 1 paciente no adyuvancia por Ca mama metastásico: hormonoterapia. Los ganglios eran metastásicos para carcinoma de orígen mamario. CARGA TUMORAL DE LOS GC DETECTADOS EL 70% DE LOS GANGLIOS METASTASICOS TIENE BAJA CARGA TUMORAL CASI EL 70% DE LOS PACIENTES CON SÓLO EL GC AFECTO TIENE BAJA CARGA TUMORAL. ADYUVANCIA RECIBIDA ALTA CARGA TUMORAL: QT-RT-BT BAJA CARGA TUMORAL: RT-BT Y QT DEPENDE.

Factores asociados a detección de GC+ Teniendo en cuenta variables de mayor peso en nuestras pacientes con GC metastásico, predomina su detección en tumores con invasión miometrial superior al 50% y presencia de invasión linfovascular tumoral, siendo los mismos factores destacados en las pacientes con recaída. En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, estadísticamente significativo a favor de una menor morbilidad quirúrgica en pacientes sometidos sólo a Ganglio Centinela, a excepción de los eventos trombóticos, sin diferencias. FACTORES QUE PREDISPONEN A GC+ ENCONTRAMOS ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS LA INVMIOM Y LA PRESENCIA DE ILV. LAS COMPLICACIONES FUERON SIGNIFICATIVAMENTE INFERIORES EN LAS PACIENTES CON SÓLO LE HICIMOS GC, EXCEPTOS EVENTOS TROMBÓTICOS.

Concordancia diagnóstica 88.3% Gynecol Oncol. 2016;143(1):54-9. S 100%, E 87.5% Concordancia diagnóstica 88.3% 34 pacientes 9 pacientes CK19 mRNA OSNA mM Estudio prospectivo de validación: Recientemente se ha introducido una nueva herramienta para el análisis del GC en cáncer de endometrio, aplicando la ultraestadificación molecular mediante OSNA. Se han publicado resultados de las 34 primeras pacientes y 94 ganglios centinelas analizados comparando la eficacia diagnóstica del OSNA frente a la ultraestadificación histológica. La S fue del 100%, especificidad del 87.5% y una concordancia diagnóstica del 88.3%. En 11de los 94 ganglios negativos por histología, 9 eran micrometástasis adicionales detectadas por OSNA. Si consideramos la deteccion molecular mediante OSNA la tasa de FN disminuiríra al 2.8%. Se concluye que el método OSNA puede ser una nueva herramienta para la detección molecular del GC en carcinoma de endometrio. Necesita estudios de validación (ENDOOSNA). Ultraestadificación molecular permite un resultado intraoperatorio, automatizado, 100% objetivable y reproducible con menor consumo de recursos. El procedimiento ofrece un análisis exacto (cuantitativo), completo, reproducible (no-observador dependiente), estándar y automatizado. Ultraestadificación (sección central de 1mm, 5 cortes de 200micras, análisis combinado H&E e IHQ CK19) Figura. Esquema del protocolo anatomo patológico del Estudio ENDO-OSNA. CTA (-L)100-250 copias/μΙ / < 0.2mm microM (+) ≥ 250 – 4999 copias / ≥ 0.2 – <2mm MacroM (++) ≥ 5000 copias / ≥ 2mm NUEVA TECNICA ULTRAESTADIF MOLECULAR PUBLICACION COMPARA ULTRAESTADIF HISTOLOGICA CON LA MOLECULAR RESULTADOS SUPERIORES PARA EL OSNA CON UNA S DEL Y E DEL Negativo < 250 copias/μΙ mRNA-CK19 microM (+) ≥ 250 – 4999 copias = ≥ 0.2 – <2mm MacroM (++) ≥ 5000 copias = ≥ 2mm

Mapeo linfático y ultraestadificación del Ganglio Centinela en Cáncer de Endometrio. Conclusión. Detección precisa y reproducible del drenaje linfático y localizaciones atípicas. Mejorado con la fluorescencia. Ultraestadificación histológica incrementa la detección de baja carga tumoral. Ultraestadificación molecular por OSNA. Concluyendo: podemos afirmar que la técnica quirúrgica de localización del GC es precisa y reproducible, suponiendo una gran mejora la inclusión de la fluorescencia. Su detección podría beneficiar más selectivamente al grupo de pacientes con invasión miometrial superior al 50% y presencia tumoral de invasión linfovascular. Por otra parte, la ultraestadificación histológica supone una mayor detección de baja carga tumoral no valorable por el método convencional; sin embargo, la ultraestadificación molecular supondrá una gran mejora en la estandarización de la técnica con resultados prometedores. TECNICA DEL GC LOCALIZA DE FORMA PRECISA Y REPRODUCIBLE EL DRENAJE LINFATICO Y LOCALIZACIONES ATIPICAS, SE VE MEJORADA POR LA FLUORESCENCIA LA ULTRAESTADIFICACIÓN HISTOLOGICA AUMENTA LA DETECCION A EXPENSAS DE BAJA TUMORAL LA US MOLECULAR PROMETE

Muchas gracias. begodelanoval@gmail.com mdtejeda@gmail.com Agradecimientos Unidad Multidisciplinar. Medicina Nuclear: Escabias C, Coronado M. Anatomía Patológica: Yébenes L, Berjón A. Bioestadística IdiPAZ: Díaz M, Gayá F. Muchas gracias. begodelanoval@gmail.com mdtejeda@gmail.com Agradecer a la Unidad multidisciplinar de Ginecología-Oncológica su colaboración, en especial a los departamentos de Medicina Nuclear y Anatomía Patológica, imprescindibles en este proyecto. Y cómo no, a la ESGO y al Hospital La Paz, por confiar en mí. Muchas gracias.