CORRECCIÓN DE GENU VALGO CON HEMIEPIFISIODESIS FEMORAL DISTAL UTILIZANDO TORNILLOS Y SUTURA NO REABSORBIBLE. REPORTE DE CASOS. Gino Martínez, Carolina Avilés, Sebastián Drago , Angélica Ibáñez, Felipe Hodgson, Constanza Ramírez Departamento de Ortopedia y Traumatología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Conflictos de interés Los autores declaran no poseer conflicto de interés alguno para la realización de este trabajo.

Introducción Deformidades angulares en extremidades inferiores son frecuentes Recuperación eje normal: Evitar deterioro articular progresivo Adultos: Osteotomías Niños: Hemiepifisiodesis (Frenamiento fisiario unilateral): Corrección Progresiva

Introducción Métodos de Fijación Fisiaria Definitivos: Transitorios: Ablación fisiaria, Técnica de Phemister Transitorios: Transfisiarios: Tornillos canulados Extrafisiarios: Grapas, Placas en 8 Mielke CH, Stevens PM. J Pediatr Orthop. 1996. 16(4): 423- 429. Phemister DB. J Bone Joint Surg 1933; 15:1-15 Bowen JR, Johnson W. Clin Orthop. 1984; 190:170–173.

Introducción Método de fijación ideal (Transitorio): Velocidad de corrección controlable. Evitar daño fisiario Potencialmente reversible. Métodos extrafisiarios: Más cercanos a este objetivo. Banda de tensión placa y 2 tornillos (Placa en 8). - Existen diversas técnicas quirúrgicas para corregir la deformidad angular de extremidades inferiores (7, 8, 9).   El método de fijación idealmente debe ser eficaz y no dañar permanentemente la fisis, a menos que se quiera provocar un cierre definitivo. Así, existen técnicas definitivas como la ablación o curetaje fisiario (13); y técnicas potencialmente reversibles como las grapas (11), tornillos transfisiarios (12) y placa como banda de tensión (14).  De estos, el más utilizado actualmente es la banda de tensión con placa y 2 tornillos (14, 15, 16). - Una de ellas es la hemiepifisiodesis, que consiste en frenar el crecimiento de un lado de la fisis con el objeto de provocar una modificación angular secundaria, corrigiendo gradualmente la deformidad (9, 10).   Stevens PM. J Pediatr Orthop. 2007. 27:253–259

Introducción Hemiepifisiodesis con sutura Estudios experimentales en modelos animales: Modelo con sutura reabsorbible en conejos New Zealand: Efectividad en modificación angular de EEII con distintas técnicas extra-fisiarias. Gil R. Rev Esp Cir Osteoart. 2000; 35:297–306. Modelo local con sutura irreabsorbible en conejos New Zealand: Modificación angular significativa de EEII. Potencialmente reversible: mantiene función fisiaria luego del retiro. Martínez G. J Pediatr Orthop 2014;34:208–212 - Gil et al. (17) estudiaron el uso de tornillos y sutura reabsorbible como método de fijación en hemiepifisiodesis en un modelo de conejos, resultando ser una técnica efectiva para realizar modificación angular de las EEII. - En un estudio reciente, Martínez et al. (18) demostraron mediante un modelo de conejos New Zealand, que el uso de tornillos y sutura no reabsorbible provoca una modificación angular significativa de las EEII. En este estudio, al retirar las suturas se reinició el crecimiento fisiario, por lo que sería una alternativa efectiva para realizar hemiepifisiodesis (HE) transitoria en pacientes con deformidad angular de EEII.

Journal of Pediatric Orthopaedics 2014;34:208-212

Inicial 4 Semanas 8 Semanas 12 Semanas Retiro Sutura

Introducción No hay reportes de uso en población pediátrica Hemiepifisiodesis con sutura no reabsorbible Resultados favorables en modelos animales. Alternativa más económica que implantes tradicionales (USD 30 v/s USD 1000) Posibilidad de retiro de la fijación en forma sencilla Sólo cortando suturas  anestesia local + sedación No hay reportes de uso en población pediátrica El uso de este tipo de materiales podría ser una alternativa a las placas de tensión dado que se han observado resultados favorables en modelos animales, permitiendo el retiro de la fijación en forma sencilla al cortar la sutura, lo que se podría realizar incluso bajo anestesia local en algunos casos. Además, representa una alternativa mucho más económica que los implantes tradicionales (USD 30 v/s USD 1000 aprox. en nuestro centro), de especial importancia en países en desarrollo, donde los sistemas de salud pública cuentan con recursos limitados. La eficacia y seguridad de la hemiepifisiodesis con tornillos y sutura no reabsorbible en la corrección de genu valgo no ha sido previamente estudiada en población pediátrica.

Objetivo Evaluar la eficacia y seguridad de la hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible en pacientes pediátricos con diagnóstico de Genu Valgo. Nuestro trabajo consiste en un reporte de pacientes con diagnóstico de genu valgo, tratados con hemiepifisiodesis con tornillos y sutura no reabsorbible.

Pacientes y métodos Aprobado por Comité de ética de investigación PUC. Estudio Retrospectivo Pacientes < 15 años Genu Valgo Patológico Hemiepifisiodesis con tornillos y sutura no reabsorbible * Se ofrece implante tradicional ( placa en 8) y alternativa en estudio. Diseño del estudio. Reporte de casos en que se recolectaron y registraron de forma retrospectiva datos clínicos, radiográficos, evolución y seguimiento de pacientes sometidos a hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible. Se incluyeron en el estudio pacientes menores de 15 años con diagnóstico de genu valgo uni o bilateral, con distancia intermaleolar (DIM) >8 cm, eje mecánico en zona 2 y ángulo femoral distal lateral mecánico (AFDL) <87°. Se excluyeron pacientes con displasias esqueléticas, osteodistrofia, lesión fisiaria o con osteotomías previas alrededor de la rodilla. Se excluyó también a aquellos pacientes que aún estaban en proceso de corrección al momento del estudio (fisis abierta con implantes puestos). El proyecto cuenta con la aprobación del Comité de ética de investigación de nuestra institución.

Pacientes y métodos Criterios de inclusión: - Genu Valgo Idiopático - Distancia intermaleolar (DIM) > 8 cm - Eje mecánico en zona 2 - Ángulo femoral distal lateral mecánico (AFDL) < 87° Criterios de exclusión: - Genu Valgo secundario: Displasias esqueléticas, barras fisiarias, osteodistrofias - Cirugías previas alrededor de la rodilla Diseño del estudio. Reporte de casos en que se recolectaron y registraron de forma retrospectiva datos clínicos, radiográficos, evolución y seguimiento de pacientes sometidos a hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible. Se incluyeron en el estudio pacientes menores de 15 años con diagnóstico de genu valgo uni o bilateral, con distancia intermaleolar (DIM) >8 cm, eje mecánico en zona 2 y ángulo femoral distal lateral mecánico (AFDL) <87°. Se excluyeron pacientes con displasias esqueléticas, osteodistrofia, lesión fisiaria o con osteotomías previas alrededor de la rodilla. Se excluyó también a aquellos pacientes que aún estaban en proceso de corrección al momento del estudio (fisis abierta con implantes puestos). El proyecto cuenta con la aprobación del Comité de ética de investigación de nuestra institución.

Pacientes y métodos Sistema de anclaje: 2 tornillos de esponjosa 4.0 mm con arandela. Sutura irreabsorbible (FiberWire 2.0) 2 lazadas en forma de 8, anudadas en cada vuelta. El procedimiento fue realizado por el mismo cirujano (GM) Procedimiento quirúrgico. Se utilizó un sistema de anclaje con 2 tornillos de esponjosa 4.0 mm con arandela, implantados en la cara medial de fémur distal, uno proximal a la fisis y otro distal, bajo visión radioscópica. Los tornillos fueron unidos usando una sutura irreabsorbible (FiberWire 2.0) con 2 vueltas, pasando bajo las arandelas y siguiendo un patrón en forma de 8 (imagen 1 y 2). Se evitó producir daño perióstico durante el procedimiento. El procedimiento fue realizado por el mismo cirujano (GM).

Pacientes y métodos Tele-radiografía de EEII antero-posterior de pie cada 6 meses. Inicio del tratamiento Final del tratamiento: Cierre fisiario Corrección eje con fisis abierta: corte de sutura Posterior al corte de sutura (si procede) Mediciones: DIM clínica (ficha clínica) Eje mecánico (RX: Amarillo) AFDL mecánico (RX: Naranjo) Mediciones radiográficas a ciegas por 2 médicos distintos del cirujano ( Valor medio AFDL). Registro de complicaciones Recolección de datos. Se realizó control clínico y radiográfico con teleradiografía de EEII AP de pie antes del procedimiento quirúrgico y luego cada 6 meses para verificar corrección angular. Se analizaron radiografías iniciales, al finalizar el tratamiento (una vez lograda la corrección o cierre fisiario), y posterior al retiro de fijación si correspondía. Se registraron datos de género, edades al momento de la intervención, diagnóstico, comorbilidades, DIM, eje mecánico y AFDL (imagen 3). Las mediciones radiográficas fueron realizadas a ciegas por 2 médicos independientes, considerándose el promedio de ambas. Se registraron resultados quirúrgicos y complicaciones operatorias y postoperatorias no deseadas periódicamente. Eje mecánico en zona 2 y AFDL 81°

Pacientes y métodos Cirugía en 9 pacientes Seguimiento completo ( cierre fisiario o corrección deseada con fisis abierta) : 6 pacientes 12 Rodillas 3 mujeres; 3 hombres Mediana edad: 11 años (rango 8 -14 años) Mediana tiempo cirugía-corrección angular final: 12 meses (rango 11-13 meses) Se realizó la cirugía en 9 pacientes. Todos tenían diagnóstico de genu valgo bilateral, siendo operadas en total 18 extremidades inferiores. Se obtuvo información de seguimiento completo en 6 pacientes (3 mujeres, 3 hombres), con una mediana de edad de 11 años (rango 8 - 14 años). La mediana del tiempo entre cirugía y corrección angular final (cierre fisiario o retiro de sutura) fue de 12 meses (rango 11-13 meses).

Pacientes y métodos Test Mann-Whitney para variables no paramétricas Programa Prism Significancia estadística: p < 0.05 Coeficiente de correlación intra clase ICC : - Intraobservador traumatólogo 0,98 - Intraobservador residente 0,95 - Interobservador 0,89 Análisis estadístico. Se realizó análisis estadístico utilizando test de Mann-Whitney para variables no paramétricas en programa Prism. Se utilizó un valor de significancia alfa < 0,05. Se analizó variación intra e interobservador de las mediciones de AFDL (realizadas por un residente y un traumatólogo independientes). Coeficiente de correlación de concordancia intraobservador del 98,4 %.

Resultados Todos alcanzaron la corrección deseada: Eje mecánico en zona 1 DIM se modificó significativamente: Mediana inicial: 10,5 cm (rango 9,0–15,0 cm) Mediana final: 3,5 cm (rango 1,0–6,5 cm) p 0.0022 Todos los pacientes modificaron su eje hacia el varo, alcanzando la corrección deseada del eje mecánico en zona 1 post tratamiento (eje entre espinas tibiales). La DIM clínica se modificó significativamente desde una mediana inicial de 10,5 cm (rango 9,0–15,0 cm) a una mediana final de 3,5 cm (rango 1,0–6,5 cm), p < 0.0022 (figura 1) (imagen 4). DIM pre- op 15cm DIM final 6,5cm

Resultados Todos los pacientes modificaron su eje hacia el varo, alcanzando la corrección deseada del eje mecánico en zona 1 post tratamiento (eje entre espinas tibiales). La DIM clínica se modificó significativamente desde una mediana inicial de 10,5 cm (rango 9,0–15,0 cm) a una mediana final de 3,5 cm (rango 1,0–6,5 cm), p < 0.0022 (figura 1) (imagen 4).

Resultados AFDL se modificó significativamente: Mediana inicial: 84,1° (rango 81,6°–86,3°) Mediana final: 90,5° (rango 87,0°–94,8°) p < 0.0001 1 complicación perioperatoria menor: Dehiscencia de herida El AFDL se modificó significativamente desde una mediana inicial de 84,1° (rango 81,6°–86,3°) a una mediana final de 90,5° (rango 87,0°–94,8°), p < 0.0001 (figura 2) (imagen 5). Al evaluar la modificación del AFDL de cada extremidad inferior por separado, también se obtiene una corrección significativa (figura 3). En la tabla 1 se observa un resumen de la medición de la DIM, del AFDL de cada extremidad y de sus respectivas correcciones finales en cada paciente. Solo un paciente presentó una complicación perioperatoria menor, correspondiente a  una pequeña dehiscencia de herida operatoria, evolucionando favorablemente. Pre-op Final

Resultados El AFDL se modificó significativamente desde una mediana inicial de 84,1° (rango 81,6°–86,3°) a una mediana final de 90,5° (rango 87,0°–94,8°), p < 0.0001 (figura 2) (imagen 5). Al evaluar la modificación del AFDL de cada extremidad inferior por separado, también se obtiene una corrección significativa (figura 3). En la tabla 1 se observa un resumen de la medición de la DIM, del AFDL de cada extremidad y de sus respectivas correcciones finales en cada paciente.

Resultados El AFDL se modificó significativamente desde una mediana inicial de 84,1° (rango 81,6°–86,3°) a una mediana final de 90,5° (rango 87,0°–94,8°), p < 0.0001 (figura 2) (imagen 5). Al evaluar la modificación del AFDL de cada extremidad inferior por separado, también se obtiene una corrección significativa (figura 3). En la tabla 1 se observa un resumen de la medición de la DIM, del AFDL de cada extremidad y de sus respectivas correcciones finales en cada paciente.

Resultados Resumen de mediciones clínicas y radiográficas El AFDL se modificó significativamente desde una mediana inicial de 84,1° (rango 81,6°–86,3°) a una mediana final de 90,5° (rango 87,0°–94,8°), p < 0.0001 (figura 2) (imagen 5). Al evaluar la modificación del AFDL de cada extremidad inferior por separado, también se obtiene una corrección significativa (figura 3). En la tabla 1 se observa un resumen de la medición de la DIM, del AFDL de cada extremidad y de sus respectivas correcciones finales en cada paciente. Resumen de mediciones clínicas y radiográficas

Resultados Seguimiento: DIM: 15,0 cm AFLD der: 80° AFLD izq: 82° Francisco Qx: 03-07-2014 1ra: 16/05/2014 2da: 20-03-2015 indicando ángulos (no dibujarlos). Indicar tiempos en pre- x meses post op. 2 meses pre-op 10 meses post-op

Resultados Seguimiento: 3 pacientes completaron la corrección con fisis abierta: Corte de suturas, dejando tornillos in-situ: 2 presentaron un leve rebote del valgo: - Eje en zona 1 al último control con fisis cerradas.   1 mantiene corrección sin rebote con fisis abierta aún 3 pacientes completaron la corrección estando aún con fisis abierta, por lo que fue necesario cortar las suturas (en pabellón con anestesia general más local), dejando los tornillos in-situ. 2 de ellos presentaron un leve rebote del valgo, permaneciendo el eje en zona 1 al último control con fisis cerradas.  El tercer paciente aún con fisis abierta, mantiene corrección sin rebote.

Resultados Seguimiento: DIM: 11,0 cm AFDL der: 86° AFDL izq: 85° 94° 4,0 cm 91° Valentina: Qx: 31-01-2013 1ra: 10-12-2012 2da: 20-01-2014 Retiro de sutura: 02/2014 3ra: 5 oct/2015 (post-retiro): leve rebote indicando ángulos (no dibujarlos). Indicar tiempos en pre- x meses post op. Indicar post retiro de sutura pre-op 12 meses post-op 8 meses post- retiro suturas

Discusión Alternativa eficaz para realizar correcciones en pacientes con deformidad angular de EEII. Se adapta a cualquier contorno óseo (placas son específicas para determinado tamaño y geometría ósea), con un muy bajo perfil. Retiro de fijación simple: sólo cortando suturas. (eventualmente bajo anestesia local) . Posibilidad de correcciones secuenciales al dejar tornillos. El presente estudio presenta un análisis de un grupo homogéneo de pacientes con genu valgo idiopático operado, no obstante la técnica ha sido aplicada también con éxito por nuestro grupo en genu valgo por osteocondromatosis y otras displasias esqueléticas, genu varo y genu recurvatum (casos preliminares). En nuestro estudio, la hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible resultaría ser un método efectivo y seguro para la corrección de genu valgo en pacientes pediátricos, logrando la corrección deseada en todos los casos, con ausencia de complicaciones perioperatorias mayores, por lo que sería una alternativa efectiva para realizar hemiepifisiodesis transitoria en pacientes con deformidad angular de EEII. tiene la fortaleza de realizar el primer reporte de pacientes pediátricos con diagnóstico de genu valgo tratados con hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible.

Discusión Fisis continúa funcional luego del retiro: Leve rebote en 2 de 3 pacientes, no significativo. ( fenómeno reportado también con placas de tensión): Considerar leve sobre-corrección al varo en fisis abiertas. Alternativa útil y más económica que el estándar de tratamiento actual (1000 USD v/s 30 USD): Aspecto importante en sistemas de salud con recursos limitados y países en desarrollo. El presente estudio presenta un análisis de un grupo homogéneo de pacientes con genu valgo idiopático operado, no obstante la técnica ha sido aplicada también con éxito por nuestro grupo en genu valgo por osteocondromatosis y otras displasias esqueléticas, genu varo y genu recurvatum (casos preliminares). En nuestro estudio, la hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible resultaría ser un método efectivo y seguro para la corrección de genu valgo en pacientes pediátricos, logrando la corrección deseada en todos los casos, con ausencia de complicaciones perioperatorias mayores, por lo que sería una alternativa efectiva para realizar hemiepifisiodesis transitoria en pacientes con deformidad angular de EEII. tiene la fortaleza de realizar el primer reporte de pacientes pediátricos con diagnóstico de genu valgo tratados con hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible.

Genu Valgo patológico. Misión Gaza 2014

Discusión Relevancia del estudio: Primer reporte de pacientes pediátricos con esta técnica Limitaciones: Estudio retrospectivo Tamaño muestra acotado Pendiente: Evaluación prospectiva y con mayor casuística. Aplicaciones en otras alteraciones de ejes: Casos preliminares no reportados. Comparación formal con otros métodos tradicionalmente utilizados. Este trabajo cuenta con las limitaciones propias de un estudio retrospectivo con un tamaño muestral acotado En estudios posteriores se podría entonces ampliar la casuística para complementar los resultados de este estudio con aplicaciones en otras alteraciones de ejes, y compararlo formalmente con otros métodos tradicionalmente utilizados.

Conclusiones Hemiepifisiodesis femoral distal lateral utilizando tornillos y sutura no reabsorbible es un método eficaz y seguro para la corrección de Genu Valgo Idiopático en la población pediátrica. Alternativa más económica que el estándar de tratamiento actual. La hemiepifisiodesis femoral distal utilizando tornillos y sutura no reabsorbible sería un método efectivo y seguro para la corrección de genu valgo en pacientes pediátricos. El modelo planteado es una alternativa útil y más económica que el estándar de tratamiento actual.

Gracias

CORRECCIÓN DE GENU VALGO CON HEMIEPIFISIODESIS FEMORAL DISTAL UTILIZANDO TORNILLOS Y SUTURA NO REABSORBIBLE. REPORTE DE CASOS Gino Martínez, Carolina Avilés, Sebastián Drago , Angélica Ibáñez, Felipe Hodgson, Constanza Ramírez Departamento de Ortopedia y Traumatología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile