Terapia cognitivo-conductual En depresión

Generalidades Consta de 15-20 sesiones, una vez a la semana. Los casos más graves suelen adquirir sesiones frecuentes, dos semanales durante 4-5 semanas y después, una semanal durante 10-15 semanas. En las últimas semanas se puede realizar una sesión cada dos semanas. Sesiones de apoyo luego del tratamiento.

Primer momento. Conceptualización del caso. Explicación de la terapia cognitiva. Acuerdo de objetivos. Alianza terapéutica.

Estructura formal El paciente debe comprender la naturaleza y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo. El paciente debe estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el nivel de intensidad de la depresión a lo largo del tratamiento. Explicación teórica 1era. Sesión y parte de la 2da. En la 1era. Sesión el terapeuta describirá la relación entre pensamientos y sentimientos, es mejor si se vale de ejemplos Es preciso tener material bibliográfico y psicoeducativo de corte cognitivo-conductual.

EJERCICIO ¿realizar la explicación de la relación entre pensamientos y sentimientos?

Ejemplo TP: la manera como las personas interpretan sus experiencias influyen en sus sentimientos. Por ejemplo, hace poco, una paciente que terminó su tratamiento, me habló sobre los pensamientos que tenía antes de cada sesión, mientras se hallaba en la sala de espera. Siempre estaba atenta al momento en que yo llegaba. Cuando me retrasaba aunque fuese unos pocos minutos , ella pensaba, “no quiere verme”, y se sentía triste. Cuando yo llegaba pronto, se decía a sí misma “realmente debo estar progresando muy poco, ya que él dedica tiempo extra para ayudarme”, lo cual le causaba cierta ansiedad. Como puede ver usted, independiente del momento en que comenzara la sesión, la paciente de quien le hablo experimentaba pensamientos negativos acerca de la terapia y se sentía mal. Pero logró descubrir la conexión entre los pensamientos negativos y los sentimientos desagradables. Una vez que aprendió a identificar sus pensamientos y a manifestarlos, se dio cuenta de que estos pensamientos negativos eran poco realistas. A medida que iba corrigiendo las interpretaciones arbitrarias, sus sentimientos negativos iban desapareciendo.

Recomendaciones. Manejar las expectativas de cara al tratamiento. Las posibilidades de éxito. Tratamientos anteriores. Prepararle al paciente para la agudización de los síntomas. Formular un plan para cada sesión (objetivos): eliminar síntomas del síndrome depresivo. prevenir recaídas . Como: a) entrenando al paciente a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y su conducta inadecuada y b) reconocer y cambiar patrones cognitivos que producen estas ideas y conductas desadaptativas.

Revisar los problemas que más perturban al paciente. Tener en cuenta la intensidad de la depresión. Emplear técnicas conductuales con los pacientes más gravemente deprimidos. Estar atento a temas que el paciente se muestre reacio o tratar. Se puede determinar la importancia de un contenido examinando el RDP. Usar frecuentemente feedback. Prestar especial atención a la conducta no verbal. Incluir a personas significativas.

Objetivo Eliminación de síntomas depresivos, que se consigue con una serie se sesiones encaminadas a definir los problemas objetivos, y entrenando en habilidades y estrategias. Desarrollo: Evaluar las situaciones de manera realista. Aprender a atender a todos los datos existentes. Formular explicaciones alternativas. Poner a prueba los supuestos desadaptativos, mediante la conducta.

Objetivos entrevista inicial Conseguir al menos una cierta mejoría de los síntomas. Delimitando un conjunto de problemas, enseñar al paciente estrategias para hacerle frente. Darle lo más rápido posible experiencias de éxito. Seleccionar síntomas objetivo.

Síntomas obejtivo Síntomas afectivos: tristeza, apatía, ansiedad. Motivacionales: deseos de escapar, evitar actividades motivacionales. Cognitivos: dificultades para concentrarse. Conductuales: reflejo de síntomas ya mencionados (p.ej. quedarse en la cama, evitación contacto con otras personas). Fisiológicos: alteraciones del sueño, del apetito. Se seleccionan en colaboración con el paciente, tareas para casa, proporcionar feedback.

Sesiones 1 y2 Explorar síntomas de la depresión (BDI). Evaluar ideas de suicidio y desesperanza. Discutir la influencia de los pensamientos sobre la conducta. Enviar cuestionarios, llevar un programa de actividades, para evaluar el grado de actividad. Revisar síntomas de la depresión (BDI). Supervisar la TIS. Iniciar la demostración de la relación entre pensamientos, conducta y afecto. TIS: programa de actividades agradables y desagradables. Definir problemas que el/la paciente considere que podrían influir en su depresión.

Sesiones 3 y4 Revisar las actividades de agrado y dominio. Continuar elicitando pensamientos relacionados con la tristeza. Tis: registrar cogniciones durante períodos de tristeza, ansiedad y enfado. También en períodos de “apatía”, con el objetivo de hacer más clara la relación entre pensamiento, conducta y afecto. Discutir las cogniciones específicas que diesen lugar a sus efectos desagradables. Tis: continuar registrando cogniciones, si es posible registrar explicaciones alternativas. Evaluar del 1 a 10 hasta qué punto el/la paciente “desea realizar las actividades” y hasta que punto lo que busca es satisfacer las expectativas del terapeuta.

Sesiones 5, 6, 7, 8. Discutir las cogniciones e identificar contenidos recurrente o frecuentes. Tis: “las camas sirven para dormir”. Si no se duerme en 15 m. debe levantarse y hacer algo que le distraiga y aleje sus pensamientos. Continuar registrando los pensamientos. Revisar cogniciones sobre todo pensamientos debo o tengo que.

Las siguientes sesiones se perfilan para cada caso en particular. En nuestro contexto hay que logra resultados de forma más rápida, es decir, abarcando la sintomatología en menos tiempo. Lograr un tratamiento sostenido por lo menos de 3-4 meses (12-16 sesiones). Incluir estrategias de otros enfoques, teniendo claro los objetivos. Lograr un período de seguimiento de al menos 6 meses.

Programación de actividades Hora L Ma Mi J V S D 9-10 Hacer compras Ir al mall Arreglarme para salir 10-11 Dirigirme a la cita 11-12 Cita con el médico Llamar a mi prima Cita en una empresa. 12-1 COMIDA Comer con un amigo en el mall 1-2 Volver a casa Limpiar la casa 2-3 Leer Lavar la ropa. 3-4 Arreglar el dormitorio. Lavar la ropa 4-5 Ver la tv. 5-6 Revisar mi fb 6-7 Preparar la merienda. 7-8 Comer con mi hermana. 8-12 Leer e ir a dormir.

La programación de actividades pone a prueba el “no puedo hacer nada”. Si el paciente es incapaz de decidir las actividades, se le sugiere algunas para que el paciente las elija. Se puede incluir escalas de 0-10 para valorar el nivel de agrado y dominio (técnica de agrado y dominio). El dominio se refiere al sentido de logro obtenido al realizar una tarea determinada. El agrado se refiere a los sentimientos de placer, diversión o alegría derivados de una actividad.

Asignación de tareas graduales. Dr. Goldfried informa: Trabajando en el supuesto de que la depresión podría interpretarse como una incapacidad de la paciente para ejercer control sobre el ambiente, le asigné varias tareas concretas, como hacer las camas, vestirse por la mañana y arreglar la casa, para demostrarle que podía controlar el entorno. A medida que le iba resultando más fácil realizar estas tareas sencillas, le asignaba tareas progresivamente más complejas. Como elemento significativo del tratamiento, le hacía volver atrás continuamente para que evaluase su ejecución y para que observase los cambios que había tenido lugar en su vida como resultado de su propio esfuerzo.

Características 1. Definición del problema. 2. Formulación del proyecto (de lo simple a la complejo). 3. Observación inmediata y directa por parte del paciente de su éxito al conseguir un determinado objetivo. 4. Eliminación de la dudas del paciente, respecto a sus logros. 5. Estimular al paciente para que evalúe de forma realista. 6. Énfasis en el hecho de que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y a sus capacidades. 7. Asignar tareas nuevas y más complejas en colaboración con el paciente.

Práctica cognitiva. Consiste pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea. Identificar pequeños obstáculos, que pueden impedir la realización de la tarea. Ej. mujer de 24 años, sin empleo. Tras unas breve discusión accede a intentar volver a asistir a sus clases, a las que había dejado de acudir hacia tiempo.

T: entonces, estás de acuerdo en que sería buena idea asistir a clase. P: sí, siempre me siento bien después de hacerlo. T: Muy bien. Quiero que te imagines cada uno de los pasos implícitos en la actividad de ir a clase. P: bien solo tengo que tomar el camino de siempre. T: Me parece que debemos ser más específicos. Sabemos que otras veces has decidido volver a clase, pero siempre ha surgido algún contratiempo. Vamos paso por paso para intentar averiguar qué cosas pueden interferir con la actividad de ir a clase. Quiero que vayas imaginando todos los pasos necesarios, uno por uno, y que me digas cuales son. P: bien ya sé lo que quiere decir. T: las clases comienzan a las 9 de la mañana. ¿A qué hora debemos empezar? P: alrededor de las 7: 30. me levantaré al sonar el despertador; probablemente me sentiré fatal. Siempre me disgusta comenzar el día así. T: ¿Cómo puedes resolver este problema?

P: Bueno, es por eso que me levanto con tiempo de sobra P: Bueno, es por eso que me levanto con tiempo de sobra. Empezaré por vestirme y desayunar. Bien elijo la ropa…(pausa)… Oh, oh, espere, no tengo pantalones que ponerme. Aquí hay un obstáculo. T: ¿Qué puedes hacer para solucionarlo? P: Mmm, puedo salir y comprarme unos. T: ¿Visualizas esa escena? ¿Qué pasa a continuación? P: Me veo a mí misma lista para salir, pero el coche no está. T: ¿Cómo puedes solucionarlo? P: Le pediré a mi marido que lo traiga enseguida. T: ¿Qué ocurre ahora? P: Voy en coche hacia clase, pero decido darme la vuelta. T: ¿Por qué? P: Porque creo que parezco ridícula. T: ¿Cuál es la respuesta a eso? P: Eh, que la gente está interesada en la clase y no le importa el aspecto de los demás.

Role-playinig Implica la adopción de un papel por parte del terapeuta, del paciente, o de ambos y la subsiguiente interacción social basada en el papel asignado.

Técnicas cognitivas. Explicar el fundamento teórico al paciente: subrayando el efecto negativo que ejercen los pensamientos inadecuados o distorsionados sobre los sentimientos y la conducta. El terapeuta puede hacer notar, por ejemplo, que cuando son posibles varias interpretaciones de un mismo fenómeno, el paciente selecciona sistemáticamente la más negativa. La información central que se necesita para la terapia cognitiva es cómo comprende e interpreta el paciente sus experiencias. La etapa más importante de la terapia cognitiva es el entrenamiento del paciente para observar y registrar sus cogniciones.

Entrenar al paciente a observar y registrar sus cogniciones. 1. Definir lo que es un “pensamiento automático” (cognición). 2. Demostrar la relación entre cognición, afecto y conducta, valiéndose de ejemplos concretos. 3. Demostrar la presencia de cogniciones, tomando como base la experiencia reciente del paciente. 4. Asignar para casa la tarea de registrar las cogniciones. 5. Revisar los registros del paciente y proporcionarle feedback.

Definición de cognición Se puede definir como “un pensamiento o una imagen de la que uno puede no ser consciente, a no ser que le preste atención” . Una cognición es una valoración de acontecimientos hecha desde cualquier perspectiva temporal (pasada, presente o futura). Las cogniciones típicas que se observa en la depresión y otros problemas clínicos se suelen denominar “pensamientos automáticos”.

Relación entre cognición, afecto y conducta. Utilización de ejemplos. P.ej. T: Imaginemos a una persona que está sola por la noche y oye un ruido en otra habitación. Si pensara “hay un ladrón”, ¿cómo cree usted que se sentiría? P: muy nervioso, aterrorizado. T: ¿Y cómo se comportaría? P: Podría intentar esconderse; si fuera una persona inteligente llamaría a la policía. T: Bien, así que, en respuesta al pensamiento de que el ruido lo hizo un ladrón, esta persona se sentiría nervioso y aterrorizado y su conducta iría encaminada a protegerse. Ahora imaginemos que ha oído el mismo ruido, pero piensa “Se han quedado las ventanas abiertas y el viento ha botado algo”. ¿cómo se sentiría? P: Desde luego no se asustaría. Podría sentirse triste si pensase que se ha roto algo de valor; o enfado porque los niños hubiesen dejado abiertas las ventanas. T: Según este pensamiento, ¿se diferenciaría su conducta de la del caso anterior? P: Por supuesto, probablemente se levantaría a ver qué se había roto. Evidentemente no llamaría a la policía. T: Muy bien. Lo que nos demuestra este ejemplo es que existen diferentes maneras de interpretar una situación. Asimismo, que el modo de interpretar la situación influye sobre los sentimientos y la conducta.

Cognición y experiencias recientes Algunos pacientes tienen dificultad para identificar los pensamientos o ideas inadecuadas, otros pueden no ver la relación entre pensamientos y sentimientos. El procedimiento para demostrar la presencia de las cogniciones consiste en preguntar al paciente por sus pensamientos inmediatamente anteriores a la primera cita.

Detección de pensamientos automáticos Lo más frecuente suele ser que se le den instrucciones de “atrapar” cuantos pensamientos sea posibles y registrarlas en un cuaderno. Otro método consiste en que el paciente reserve un cierto período de tiempo, por ejemplo, 15 minutos cada tarde, para recordar los acontecimientos del día y las cogniciones asociadas con cada uno de ellos (enfocarse en cogniciones negativas). Otro método es identificar las situaciones ambientales que tengan relación con la depresión del paciente.

Someter a pruebas de realidad Se realiza un análisis concreto de cómo son las cosas. Se aplican pautas que emplearían personas no depresivas. Lo esencial es corregir las distorsiones en sus interpretaciones de los acontecimientos. Evitando considerar ideas como hechos.

Reatribución Romper con la excesiva culpabilización. Búsqueda de soluciones alternativas. El sistema lógico del paciente se va ampliando a medida que el individuo se distancia de sus propias cogniciones y se da cuenta de sus rígidos patrones de pensamientos y de los contenidos de sus ideas. Investigación activa de otra interpretaciones o soluciones a los problemas del paciente.