INTERNO JORGE ARDILA REYES DR RODRIGO JULIO EAOP INTERNO JORGE ARDILA REYES DR RODRIGO JULIO

DEFINICION INTERRUPCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO, COMO CONSECUENCIA DE LA OCLUSIÓN SÚBITA O CRÓNICA DE LA ARTERIA QUE LO IRRIGA HIPOPERFUSIÓN Alteración de la funciones metabólicas celulares Edematizacion de celulas Arteriolares Edematizacion de Celulas isquemicas >P FASCIA Fenomenos inflamatorios El compromiso de los diferentes tejidos dependerá de sus índices metabólicos. Para músculos y nervios 6 horas es el limite superior de resistencia GANGRENA

ATEROSCLESIS SISTEMICO RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. GENERALIDADES ATEROSCLESIS SISTEMICO RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. N Engl J Med, Vol. 344, No. 21 PREVALENCIA 12% DIFERENCIAS X GENERO( -)

CLASIFICACION APARICION AGUDA <14 d AGUDA SOBRE CRÓNICA empeoramiento <14 d CRONICA ESTABLE >14 d Aterosclerosis (> 95 %) Degenerativas (trauma repetido) Inflamatoria (lES) OBSTRUCCION INTRISECA EXTRISECA FRACTURAS TRAUMA CONTUSO NEO TROMBOTICO 60% EMBOLICO 30% 30% graves Trauma vascular vascular y riesgo de isquemia Mesentérica superior 95% Renales 90% Ilíaca primitiva 50% Mesentérica inferior ABC of arterial and venous disease; Aute Limb Ischaemia; BMJ 2000;320:764-7 ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1): S5-S19

ABC of arterial and venous disease Acute limb ischaemia Ken Callum, Andrew Bradbury

TERRITORIOS 70% en EEII 13% en EESS 10% c. cerebral 5-10% c. visceral ARTERIAS Femoral 46% Ilíaca 18% Aórtica 14% Poplítea 11% Mesentérica 6% Renal 2% EMBOLOS ABC of arterial and venous disease Acute limb ischaemia Ken Callum, Andrew Bradbury OBSTRUCCIÓN ARTERIAL PERIFÉRICADra. Roxana Gabriela Lenkovich. Sanatorio Femechaco de la Comunidad.

FACTORES PREDISPONENTES DE TROMBOSIS AGUDA DESHIDRATACION: DM , INFECCION , GASTROENTERITIS HIPOTENSION: IAM, ARRITMIAS, HDA, SHOCK SEPTICO POSTURAL O ACTIVIDAD: > TIEMPO SENTADO MALIGNIDAD: SOLIDO O HEMATOLOGICO > VISCOSIDAD: POLICITEMIA , TROMBOCITOSIS TROMBOFILIAS: V ,C , S, A-TIII, S.A.F. ABC of arterial and venous disease Acute limb ischaemia Ken Callum, Andrew Bradbury

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sd De La Pedrada: dolor agudo en la cara posterior de la pantorrilla que aparece durante la marcha . La ruptura de las venas intramusculares de la pantorrilla. Su dg se basa en la aparición durante el ejercicio, la palpación de los gemelos presenta dolor con empastamiento 2ª al hematoma y pulsos distales +

CASO CLINICO ALEX , 50 años con antecedentes de SCASSD , HTA s/tto y claudicación EEII consulta por dolor brusco, de tres horas de evolución, en miembro inferior derecho , eva 8 , continuo , en reposo , se acompaña de parestesias y palpitaciones de comienzo insidiso. PA:184/101 FC:122 T 36 Sat O2: 93% CLINICA VIABILIDAD ECG Y LABORATORIO DOPPLER ABI OTE RI SS , MP + B-D-I s/peritoneales EEII D: palida , fria , >3 s llene, pulso femoral -,Popliteo- , tp- , pedio- Iniciar HEPARINA EN BOLO 18U/kg y BIC 80U/kg

Categoria Llene capilar Debilidad muscular Sensibilidad Doppler arterial Doppler Venoso Resultado Viable Normal Ninguna Conservada Audible Tto Diferido Amenazada Retrasado Leve Incompleta Inaudible Recuperación c/ tto precoz Inviable ausente parálisis ausencia inaudible amputación

REVASCULARIZACIÓN Qx URGENTE SEVERIDAD EXTREMIDAD VIABLE EXTREMIDAD EN RIESGO EXT. NO VIABLE amputación lo mas distal posible TROMBOLISIS: origen trombótico: 90-95% éxito lisis del trombo (CONTRAINDICACIONES) Isquemia corta (<2 sem) FIN…angiografía flujo o ausencia sangrado REVASCULARIZACIÓN Qx URGENTE embolectomía Recuperación 100% <6 horas , 10% > 24 hr Fasciotomía: necesario según tiempo TACO >24 hrs CATETER FOGARTY CIRUGIA RIESGOS DE POSTERGAR LA AMPUTACIÓN: infección, mioglobinuria(IRA), hiperkalemia TROMBECTOMÍA PERCUTANEA

> PERMEABILIDAD CAPILAR REPERFUSION SD POST-REPERFUSION > RADICALES LIBRES LOCAL > PERMEABILIDAD CAPILAR SISTEMICO ACIDOSIS >K+ ARRITMIAS PCR: AESP MIOGLOBINEMIA NTA SDRA SHOCK SEPTICO (T. BACTERIANA) SD COMPARTAMENTAL

OBSTRUCCION EXTRISECA

IMPACTO EVOLUCION NATURAL 80% permanece estable clínico 63% progresa ( angiografía) 5 años Dg 25% deteriora , 10% 1ª año , 3% x años AMPUTACION 7% a los 5 años y 12% 10 años MORTALIDAD 30% 5 años 50 % 10 años 75% 15 años CAUSA DE MUERTE 60% IAM 20% STROKE 10% ROTURA ANEURISMA 10% OTRAS 20% IAM o STROKE no mortal EDITORIALES Enfermedad arterial obstructiva periférica e hipertensión arterial ROBERTO INGARAMO*, MARIO BENDERSKY Peripheral Arterial Occlusive Disease - an Interdisciplinary Approach

16* ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S20-S37

FACTORES DE RIESGO DM HTA>>> DISLIPIDEMIA Edad avanzada CIGARRILLOS 20 X DIA DM HTA>>> DISLIPIDEMIA Hyperhomocysteinemia Edad avanzada Obesidad Sexo masculino > RR 2.11 <(11) RR 1.75 ABUSO DEL TABACO (EL RIESGO PERSISTE > 5 AÑOS DESPUÉS DE LA CESACIÓN)

Evoluciona lenta, circulación colateral CLINICA CLAUDICACION INTERMITENTE Evoluciona lenta, circulación colateral <100 m es invalidante PROGESION no lo compensar colaterales El dolor de reposo se relaciona con obstrucción de 2 ó 3 segmentos úlceras o necrosis isquémica que se localiza en los extremos distales del pie y en zonas de compresión. ISQUEMIA CRITICA Dolor en reposo por más de 2 semanas. Ulceración o necrosis asociada a presión de tobillo menor de 50 mmHg. En diabéticos ausencia de pulsos distales. Índice tobillo/brazo menor a 0,4 con una presión sistólica en el tobilloigual o menor de 50 mmHg o una presión en el dedo igual o menor de 30 mmHg.

INDICE TOBILLO/BRAZO INDICE DE YAO >1.30 No compresible 0.91-1.30 normal 0.41-0.90 enfermedad arterial perisferica leve a moderada 0.0-0.40 enfermedad arterial perisferica grave N Engl J Med, Vol. 344, No. 21

ARTERIOGRAFIA ECO DOPPLER GOLD ESTÁNDAR EN OAA E INCLUSO PUEDE SER LA HERRAMIENTA PRIMARIA EN SU MANEJO. PERMITE DEFINIR LA LOCALIZACIÓN, EL TIPO Y EL GRADO DE LESIÓN ARTERIAL, Y DIFERENCIAR SI ES UNA ESTENOSIS O UNA OCLUSIÓN , SI ES CONCÉNTRICA O EXCÉNTRICA, SI ESTÁ CALCIFICADA Y SI ES FOCAL O DIFUSA. PUEDE SER VALIOSO EN LA LOCALIZACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN. AUMENTO DE LA VELOCIDAD DE FLUJO EN REGIONES ESTENOTICAS. PUEDE SER USADO PARA VISUALIZAR MORFOLOGÍA DE PLACA, ESTENOSIS, DISECCIONES TROMBOS.

Estadios Clínicos de Fontaine I Asintomático II Claudicación intermitente II-a Claudicación intermitente > de 100 metros II-b Claudicación intermitente < de 100 metros III Dolor en reposo IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena ENFERMEDAD VASCULAR PERISFERICA, GUIAS CLINICAS FISTERRA(2002)

TTO MEDICO claudicación intermitente no invalidante >200 m MODIFICAR F.R. *SUSPENDER TABACO EVIDENCIA: DISMINUYE MORTALIDAD NO SEVERIDAD DE LA CLAUDICACION *TTO DISLIPIDEMIA .meta-análisis 698 EAO no P < mortalidad , si < progresión * TTO DM UKPDS n: 3867 DM2 I/S+D < IAM / NO AMPUTACION *TTO HTA (>FR) META-ANALISIS B-B PERJUDICIAL EAO SEVERO *TTO HOMOCISTEINA /VIT B12 NO EVIDENCIA TTO ESTROG X 1 AÑO POSTMEN < INCID. EAO ANTIPLAQUETARIO < MORTALIDAD CV AAS: A.T.C NO REDUCCION SIGNIFICATIVA TICLOPINA(ADP)< MORTALIDAD CV SEVERIDAD CLAUDICACION Y QX TROMBOCITOPENIA 2% CLOPIDOGREL < RIESGO DE MORTALIDAD DE CAUSAS CV , RIESGO PTI TTO CLAUDICACION NO FARMACOS EJERCICIO REGULAR METAANALISIS SEÑALA > DISTANCIA 175m VASODILATADORES PENTOFILINA < efecto > marcha CILOSTAZOL(-PD3+AMPc) > marcha //RAM CEFALEA/IAM 1.5 PROSTAGLANDINAS LEVOCARNITINA NAFTIDROFURIL DEJA DE FUMAR Y EMPIEZA A CAMINAR¡ N Engl J Med, Vol. 344, No. 21

TTO QX Claudicación invalidante.Dolor de reposo.Lesiones isquémicas AORTO ILIACA PEV 1. Para tratar las disecciones oclusivas de la íntima. 2. En las estenosis extensas del territorio ilíaco. 3. En las oclusiones de las arterias ilíacas. 4. Cuando existen desgarros de la íntima, aneurismas focales o placas ulceradas que pueden predisponer a la embolización distal durante la ATP ATP 1.estenosis de menor longitud (de <10 cm), y oclusiones pequeñas (de <5 cm). 2. complementaria en la PEV y TTO 2 de complicaciones y fracasos de todas las técnicas. CIRUGIA 1. Las estenosis arteriales extensas (de >10 cm de longitud) Las oclusiones extensas (de >5 cm) 2 enfermedad arteriosclerótica aortoilíaca bilateral extensa. 3 Cuando las lesiones se localizan en el territorio infrapoplíteo. 4. En las agudizaciones de la isquemia crónica pérdida de efectividad es superior para la ATP, que al 4 año apenas sobrepasa el 50%, siendo la cirugía y la PEV aparentemente comparables en esteintervalo de tiempo (65-90%). Este porcentaje de éxito se mantiene a más largo plazo con la QX F-P >>QX V/S T.endovascular PRÓTESIS ENDOVASCULARES (STENTS ) EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES