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Publicada porGabriel Luna Aguirre Modificado hace 6 años
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILIACO Evidencia Científica
Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa
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Cirugía abierta vs. Endovascular
ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto
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Cirugía abierta vs. Endovascular
ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto
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Cirugía abierta vs. Endovascular
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Cirugía abierta vs. Endovascular
Ensayo randomizado 263 hombres con dolor de reposo o claudicación limitante Bypass (n =123) ó ATP (n =129) Muertes: 3 en grupo cirugía Seguimiento 4 años: NO diferencias en permeabilidad, salvamento de la extremidad Conclusiones: < Morbi-mortalidad ATP; mismos resultados ATP de primera elección LIMITACIONES: No hay mujeres (arterias <diámetro) Muestras relativamente pequeñas
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Cirugía abierta vs Endovascular
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Cirugía abierta vs Endovascular
Estudio observacional: Stents (n=65) , Qx (n=54) Comparación en enfermedad severa aortoiliaca: - Tasa de complicaciones - Permeabilidad primaria - Coste NO diferencias significativas en complicaciones tardías ni costes. Permeabilidad 1ª acumulada mejor en cirugía a: 18 m (93% vs. 73%) 30 m (93% vs. 68%) 42 m (93% vs. 68%)
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Cirugía abierta vs. Endovascular
ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto
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ATP vs STENT
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ATP vs STENT Incluyen todos los ECR en inglés 2 ECR con 397 pacientes - 1º estudio: 95% estenosis - 2º estudio: 100% oclusiones Resultados similares ATP + stent selectivo vs. stent primario en: Mejoría grado isquemia (Rutherford) Mejoría calidad de vida Éxito técnico Permeabilidad En uno: ATP en oclusiones iliacas > tasa de complicaciones mayores (Embolización). Conclusiones: - Evidencia INSUFICIENTE para valorar diferencias en lesiones estenóticas y oclusivas - Menor riesgo de complicaciones en oclusiones iliacas con stent primario
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Cirugía abierta vs. Endovascular
ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto
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ATP vs STENT en OCLUSIONES
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ATP vs STENT en OCLUSIONES
ECR: 112 pacientes; oclusiones iliacas ≤8cm Randomización: ATP ; 57 stent Éxito técnico: % ; 98% Complicaciones: % ; 5% No diferencias significativas en permeabilidad primaria o secundaria a 1 y 2 años
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Cirugía abierta vs. Endovascular
ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto
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ATP vs. STENT en TASC C y D
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ATP vs. STENT en TASC C y D Meta-análisis: Series publicadas en inglés entre 2000 y 2010 16 artículos, 958 pacientes GLOBAL TASC C TASC D STENT PRIMARIO STENT SELECTIVO ÉXITO TÉCNICO 92.8% 93.7% 90.1% 94.2% 88.0% PERMEABILIDAD PRIMARIA (12 meses) 88.7% 89.6% 87.3% 92.1% 82.9% Faltan: Ensayos clínicos multicéntricos controlados Analizar resultados en función de los síntomas (claudicantes vs. isquemia crítica)
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Cirugía abierta vs. Endovascular
ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto
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Stents convencionales vs recubiertos
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Stents convencionales vs recubiertos
COBEST. Ensayo multicéntrico randomizado 168 arterias. Grupo stent convencional vs recubierto Objetivos: Tasa de reestenosis y oclusión del stent Significación en TASC C y D: Recubiertos <reestenosis a 12 y 18m Limitaciones: - Diferentes tipos de stent convencional - Sólo 7% de TASC D en grupo stent convencional - Seguimiento con US: operador dependiente
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Stents convencionales vs recubiertos
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Stents convencionales vs recubiertos
Análisis retrospectivo COBEST Resultados a 60m 77 pacientes; 119 arterias (125/168 iniciales) Stent cubierto: mayor permeabilidad a 18,24, 48 y 60m No diferencias significativas en la tasa de amputación Conclusiones: Mejor permeabilidad Resultados aceptables para TASC C y D Menos procedimientos de revascularización
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILIACO Aspectos técnicos
Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa
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Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones
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Método de revascularización:
Riesgos vs. durabilidad y mejoría Localización, morfología y significación hemodinámica de la lesión Dudosa : 1. IVUS: escasa disponibilidad 2. Gradiente de presiones - Diferencia pre y postestenótica: 10mmHg - En hiperemia inducida: Prevasodilatación: 10mmHg Postvasodilatación: 15 mmHg
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RESULTADOS FACTORES ANATÓMICOS VARIABLES CLÍNICAS
- Severidad en vasos de salida - Longitud estenosis/oclusión - Número de lesiones tratadas - I.Renal - DM - Tabaquismo - Severidad de la isquemia
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TASC A: Endovascular de elección B: Preferible endovascular
C: Preferible cirugía D: Cirugía de elección
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Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones
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Ipsilateral: Iliaca común, iliaca externa distal
FEMORAL Ipsilateral: Iliaca común, iliaca externa distal Contralateral: Iliaca externa Contraindicaciones: - Ausencia de pulso palpable - Oclusión femoral severa - Intervención femoral reciente - Aneurisma/pseudoaneurisma - Material protésico: R infección, hemostasia difícil Izquierdo: Minimiza R complicaciones cerebrovasculares Material más largo Introductor ≤ 7F (diámetro arterial ± 4mm). BRAQUIAL
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Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones
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Monitorización no invasiva:
TA, FC, ECG, Sat O2 Anestesia local en el sitio de punción Acceso: femoral, braquial INTRODUCTOR 4F: Arteriografía 5F: Balones 6F: Mayoría de stents ≥7F: Stents cubiertos ANGIOGRAFÍA: Guía hidrofílica + catéter multiperforado en aorta abdominal
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ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA:
Anticoagulación: HNF UI Mapa catéter Acceso contralateral o braquial: Introductor largo Cruzar la lesión: Guía hidrofílica y catéter de punta angulada Progresión del dispositivo y posicionamiento bajo radioescopia ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA: Duración angioplastia simple: ” Presión: ±8 atm. A >10atm riesgo de rotura Retirada del dispositivo, introducción de PT y angiografía Dolor = estiramiento de la adventicia. Riesgo de rotura arterial
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ARTERIOGRAFÍA DE CONTROL
¿Cuando parar? - Estenosis residual <30-50% - Gradiente de presion residual <10-15mmHg Compresión manual vs. cierre percutáneo
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ANGIOGRAFÍA DE CONTROL TRAS ATP
1. Estenosis residual >30-50% 2. Gradiente de presiones >10-15 mmHg 3. Disección tras ATP
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TIPOS DE STENT AUTOEXPANDIBLE BALÓN-EXPANDIBLE RECUBIERTOS ó
ENDOPRÓTESIS MATERIAL Nitinol Acero Acero inoxidable Cromo-cobalto PTFE Dacron VENTAJAS Flexibilidad Adaptabilidad Deformación elástica Fuerza radial Precisión > Radioopacidad Prevención reestenosis INCONVENIENTES < Fuerza radial < Precisión < Visibilidad Desplazamiento sobre el balón Rigidez Deformación plástica Material más grande Oclusión colaterales Coste Escasa fuerza radial INDICACIONES - Lesión larga - Tortuosidad Lesiones cortas, excéntricas y calcificadas Adyacentes a aorta Estenosis/oclusiones FAV Aneurismas Rotura
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STENT Guía 0.035” Medidas: TC previo, catéter calibrado.
Cubrir toda la lesión Anclaje en arteria sana Límite distal: epigástricas Stent balón expandibles: atravesar la lesión por dentro del introductor
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OCLUSIONES Abordaje ipsilateral Si falla Contralateral
Predilatación Riesgo embolización Stent primario autoexpandible + ATP No antibiótico rutinario: Infección rara Arteriografía final de control
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Estenosis de aorta distal o lesiones bilaterales de AIC proximal
Kissing Estenosis de aorta distal o lesiones bilaterales de AIC proximal
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Abordaje de ambos ejes iliacos (femoral bilateral, femoral y braquial)
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KISSING BALLOON / STENT: doble y simultáneo (balón-expandible)
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CONSIDERACIONES DOBLE aunque iliaca contralateral esté sana
Dilatacion de un sólo ostium: compresión y trombosis contralateral Buenos resultados a corto plazo Arterias pequeñas: Permeabilidad a largo plazo peor que en stent uniiliaco Durabilidad: Limitar extensión de los stents en aorta
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Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones
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11. Sitio de punción Hematomas: - Anticoagulación - Zona de punción
- Tamaño dispositivos Pseudoaneurismas: - Tamaño del introductor - Obesidad - Tiempo de compresión - Anticoagulación, Fibrinolisis FAV Trombosis del acceso Lesión N. Mediano: - Trauma directo - Compresión - Isquemia.
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2. En la zona tratada 3. Distales - Oclusión aguda: disección
- Rotura: Más frecuente en AIE. Hematoma retroperitoneal 3. Distales Embolización: Más frecuente en oclusiones
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Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa
CASO CLÍNICO Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa
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ANTECEDENTES PERSONALES:
Varón 56 años, alergia a Sulfamidas Fumador. Hipercolesterolemia. HTA ENFERMEDAD ACTUAL: Clínica de claudicación intermitente en muslo y pantorrilla derechos, a distancias de unos 100 metros, de 2 años de evolución. Parestesias ocasionales.
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EXPLORACIÓN: TSA: Pulsos (+) sin soplos. MMSS: Pulsos (+) sin diferencia tensional. Abdomen: No masas pulsátiles ni soplos. MMII: MII: Pulsos (+) sin soplos ni masas pulsátiles. ITB 0.92 MID: Ausencia de pulsos a todos los niveles. ITB 0.45
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¿A qué nivel encontraremos lesiones arteriales significativas?
A: Aorta terminal B: Iliofemoral C: Fémoro-poplíteo D: Distal
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Doppler arterial MMII: estenosis severa ilíaca derecha y estenosis leve ilíaca izquierda. AngioTAC MMII: Estenosis severa iliaca común derecha y estenosis leve ilíaca común izquierda. Ateromatosis fémoro-poplítea bilateral y calcificaciones en troncos distales.
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¿Tratamiento? A: Angioplastia simple ICD B: Stent balón expandible ICD
C: Kissing balloon D: Kissing stent E: Stent autoexpandible ICD
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¿Acceso? A: Braquial y femoral derechos
B: Braquial y femoral izquierdos C: Braquial bilateral D: Femoral bilateral E: Poplíteo retrógrado derecho y femoral izquierdo
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Kissing stent
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¿Tipo de stent? A: Balón-expandible B: Autoexpandible C: Recubierto
D: Liberador de fármacos
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¿Tipo de stent? Balón - expandible 8 x 50mm
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Recupera pulso distal en MID
ITB 1.02 bilateral
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MUCHAS GRACIAS
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