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Publicada porFrancisca Leiva Correa Modificado hace 7 años
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Enfermedad arterial oclusiva periférica INTERNA FRANCISCA LEIVA CORREA DOCENTE DR. MARCELO VILLARROEL INTERNADO CIRUGÍA HBL 2016
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Hoja de ruta EAOP Introducción Generalidades Etiología y factores de riesgo Manifestaciones clínicas Diagnostico Tratamiento EAOA Generalidades Etiología y factores de riesgo Manifestaciones clínicas Diagnostico Tratamiento Conclusiones Bibliografía
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Introducción Enfermedad arterial oclusiva periférica (EAOP) Variadas patologías de evolución crónica Compromiso de la perfusión Afección prevalente Coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones Diagnostico precoz mejor calidad de vida + reducción de eventos secundarios mayores (IAM, ACV) Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016
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Definición EAOP Obstrucción arterial que limita el flujo sanguíneo a las extremidades Aporte de sangre oxigenada insuficiente Insuficiencia arterial Síntomas claudicación intermitente Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016
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Epidemiología Prevalencia mundial 3-12% Ateroesclerosis causa más frecuente 5% > 50 años 10% > 60 años Control agresivo de factores de riesgo cardiovascular Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016 FR para EAOP aterosclerótica FROR TBQ 2,72 HTA 1,55 DM 1,88 DLP ( col >200 )1,19 Edad > 50 años 1,44
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Anatomía Aorto- ilíaco Fémoro – poplíteo Infragenicular Distal (tobillo y metatarso) Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC
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Anatomía
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Fisiopatología Grado obstrucción Longitud estenosis Viscosidad sanguínea Grado reducción flujo sanguíneo Ateroesclerosis : localización preferente en bifurcaciones flujo turbulento daño endotelial formación de placa. Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC
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EjercicioAdenosina Disminuye resistencia vascular Aumento flujo sanguíneo Endotelio sano Oxido nítrico ↑↑ Vasodilatación Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC ↑ Isquemia
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EAOP Etiología Ateroesclerosis Enfermedad trombo-embolica Vasculitis Disección Factores de riesgo Tabaquismo Hipertensión arterial DM2 Dislipidemia (col total > 200) Obesidad (IMC > 30) Edad > 50 años Historia familiar de patología cardiovascular Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC
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Manifestaciones clínicas LocalizaciónExtensión Tiempo de evolución Grado de obstrucción Comorbilidades Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.
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Manifestaciones clínicas Claudicación intermitente 10-35% Sensación pesadez durante ejercicio Detención de la marcha Alivio al reposo Severos limitación en menor distancia. Dolor en reposo nocturno Sedentarios dolor en zonas de presión del pie en decúbito Sd. Leriche claudicación intermitente + impotencia funcional Asintomático 20-50% Dolor atípico 40-50% Isquemia crítica 1-2% Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.
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Examen físico Pérdida de masa muscular Pérdida de vello Cambios tróficos de la piel Frialdad distal Necrosis Ulceras isquémicas heridas traumáticas en zonas de presión, dolorosas. Punta de los dedos y maléolo lateral. Pulsos disminuidos o ausentes Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.
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Clasificación Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.
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Isquemia crítica Dolor en reposo o invalidante Úlcera isquémica Necrosis de ortejo o pie Índice tobillo brazo < 0,3 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.
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Estudio Evaluación funcional Índice tobillo- brazo (ITB) Doppler arterial PAS de las 4 extremidades. Razón entre la PA tobillo/ PA brazo Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.
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Registro del volumen de pulso (PVR) Manguitos neumáticos en diferentes niveles de la extremidad Mide PAS y registra la variación de volumen durante el ciclo cardíaco Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.
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Estudio anatómico Ecografía – Duplex: operador dependiente. Baja sensibilidad en el sector distal de la extremidad. Crovari, F. Mazor, M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Guindo, J., et al. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Rev Esp Cardiol Supl. 2009;9:11D-17D
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Tratamiento MédicoFarmacológico AAS 100mg/ día Clopidogrel 75mg/día Cilostazol 50-100mg c/8-12 hrs. Modificación factores de riesgo Suspensión del tabaquismo Colesterolemia total < 200 mg/dL HTA controlada (≤ 140/90 mmHg) DM controlada (glicemia < 140 mg/dL) 2/3 mejoran o detienen progresión Ejercicios y cuidados de los pies Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09
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Revascularización Indicaciones Claudicación incapacitante Rutherford 2-3 Primera línea isquemia severa con riesgo de perdida de extremidad Rutherford 4-6 Falla de tratamiento médico (persistencia o progresión) Alternativas Endovasculares Angioplastia percutánea transluminal e implante de stents Quirúrgicos Endarterectomía Angioplastía quirúrgica Bypass Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09
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Amputación Precedida de revascularización en caso de necrosis focal Indicaciones Extremidad sin territorio anatómico para revascularización Infecciones severas con osteomielitis Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09
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Oclusión arterial aguda
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Concepto Interrupción repentina de la perfusión de una extremidad. Isquemia progresiva de tejidos distales a la obstrucción, con amenaza potencial de viabilidad, independientemente de su estado previo. Anamnesis + examen físico metódico Agudo v/s isquemia crónica avanzada Neschis, D., Golden, M. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate, último acceso 20/08/2016
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Fisiopatología Daño por reperfusión Daño en microcirculación (aumento permeabilidad / edema) Destrucción celular M. aerobio anaerobio Hipoxemia Isquemia prolongada 6-8 hrs daño irreversible Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09
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Etiología Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC
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Manifestaciones clínicas Seis P: Pain Palidez Paresia o plejia Parestesia Pulso ausente Poiquilotermia Bifurcación femoral común Dolor en pie y pantorrilla Ausencia de pulsos poplíteos y distales Bifurcación aórtica Ausencia de pulsos femorales Isquemia bilateral Bifurcación aórtica Ausencia de pulsos femorales Isquemia bilateral Trifurcación poplítea Ausencia de pulso pedio y tibial posterior, pulso poplíteo presente 8 hrs Necrosis muscular, extensión dependiente de circulación colateral y manejo precoz Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82 - Vol. 60 Núm.09
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Clasificación de isquemia aguda (Sociedad de cirugía vascular/Sociedad internacional de cirugía cardiovascular) HallazgosDooplerTratamientoAngiografía I. ViableSin déficit sensorial ni motor Detectable (arterial y venoso) No urgenteElectiva IIA. Amenazada marginalmente Déficit sensorial leve, sin motor Arterial no detectable Venoso detectable Rápido (<6hrs) Fibrinólisis a bajas dosis En sala IIB. Amenazada inmediatament e Déficit sensorial extenso, motor leve o moderado Dolor en reposo Arterial no detectable Venoso detectable Inmediato Embolectomía, reconstrucción o fibrinólisis Intraoperatorio III. IrreversibleAnestesia, parálisis, rigidez No detectablesAmputación
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Estudio PVR-Doppler Altamente costo efectivo PA segmentaria + ITB + PVR Angiografía Imprescindible Detección de embolias no detectadas clínicamente, flujo de salida distal a la oclusión y evaluación EAOP Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC
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Tratamiento Anticoagulación Heparina 5.000 UI bolo IV TTPK en + 80 segundos Revascularización de urgencia categoría II Embolo Embolectomía Trombo Angiografía Bypass o trombolisis + stent Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, 2014. Ediciones UC
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Complicaciones Síndrome post reperfusión Daño por llegada masiva de oxigeno luego de isquemia prolongada Favorece el edema e hipertensión compartimental > isquemia Hiperkalemia aguda + mioglobinuria IRA Síndrome compartimental Reperfusión musculo dañado Edema, aumento de volumen y aumento de presión del compartimento envuelto por fascia no distensible. Monitorizar dolor (pasivo), aumento de volumen y perdida sensibilidad. Fasciotomía Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016
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Conclusión EAOP es una de las afecciones más prevalentes de la población Importancia coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones. Claudicación intermitente forma más característica de presentación clínica. Diagnostico precoz reduce el riesgo de eventos mayores El mejor test no invasivo en el índice tobillo-brazo. Valor pronóstico para la extremidad afectada y para el desarrollo de IAM durante el seguimiento. Isquemia aguda es una emergencia médica con amenaza de la viabilidad de la EE Manejo y diagnostico precoz mejor pronóstico.
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GRACIAS
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Enfermedad arterial oclusiva periférica INTERNA FRANCISCA LEIVA CORREA DOCENTE DR. MARCELO VILLARROEL INTERNADO CIRUGÍA HBL 2016
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